| Психопатологические типы эндогенных анестетических депрессий.
Тревожно - анестетические депрессии.
Для этого типа депрессий характерно отсутствие идеомоторного торможения.
У больных, напротив, имеются признаки ажитации, внешние проявления тревоги:
суетливость, многоречивость, громкий, интонационно насыщенный голос, живая,
адекватно отражающая содержание излагаемых жалоб, мимика. Имеют место разнообразные
идеаторные нарушения, интенсивность которых коррелирует с тревогой. Пациенты
отмечают, что мысли их путаются, обрываются, крутятся с огромной скоростью,
помимо воли возникают бессмысленные обрывки фраз и мелодий. Жалобы излагаются
кратко, «трафаретно», имеют неразвернутый характер. Наблюдается инвертированный
тип суточных колебаний аффекта. Соматические проявления не достигают значительной
степени и выражаются в затрудненном засыпании, реже- снижении аппетита.
В то же время упорной бессоницы, отказа от еды, похудания не отмечается.
Суицидальные мысли и намерения не характерны для этих больных, равно
как и идеи самообвинения. В то же время наблюдаются идеи собственной малоценности,
иногда доходящие до выраженных идей самоуничижения. Временами у больных
наблюдаются приступы паники (панические атаки) с полиморфной вегетативной
симптоматикой и фобиями ипохондрического содержания или состояниями острой
деперсонализации (страх сойти с ума, потерять свое «Я»). После подобных
приступов паники у некоторых больных к депрессивной симптоматике присоединяется
неврозоподобная (агорафобия, социофобия, клаустрофобия, кардиофобия, инсультофобия)
с соответствующими ограничениями передвижения и изменением образа жизни.
Характерными для тревожно-анестетических депрессий являются кратковременные
гипоманиакальные эпизоды (от нескольких часов до 1-2 дней) с полной редукцией
депрессивной симптоматики. Больные ощущают душевный подъем, возвращение
полноты чувств, особую яркость восприятия окружающего, переживают эти эпизоды
как «выздоровление».
Центральное место в картине тревожно- анестетических депрессий занимают
деперсонализационные расстройства и тесно связанные с ними явления психической
анестезии.
Анестетические расстройства у этих больных ограничиваются «чувством
бесчувствия», которое мало дифференцированно и описывается пациентами как
глобальная, полная внутренняя пустота. Чувство бесчувствия не воспринимается
больными как свидетельство их реальной эмоциональной измененности в межличностных
контактах и поведении. Пациенты никогда не подчеркивают конкретной направленности
анестетических переживаний и заявляют, что бесчувствие в большей степени
ощущается ими, нежели осмысливается. Анестетические феномены воспринимаются
больными как явления странные, пугающие и неприятные. Они обычно переживаются
пациентами как одно из проявлений тягостной в целом деперсонализации, не
ощущаясь как нечто наиболее мучительное в их состоянии. Выраженность психической
анестезии значительно увеличивается в периоды усиления тревоги и является
синхронной суточным колебаниям аффекта. Часто пациенты пытаются объяснить
психологически «чувство бесчувствия» влиянием тревоги, заявляя, что последняя
изгоняет из них эмоции, «заполняет душу целиком, не оставляя место волнениям
и душевному теплу».
Деперсонализационные расстройства представлены в тревожно-анестетических
депрессиях всеми своими вариантами: ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализацией.
Аутопсихические деперсонализационные расстройства тесно переплетаются с
анестетическими и выражаются в ощущении нереальности восприятия собственной
личности, отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов, а
также в общем малодифференцированном чувстве внутренней измененности. Действия
больных воспринимаются ими как бы автоматическими, совершаемыми без обдумывания,
лишенными прошлой произвольности и волевой насыщенности, неестественными
и наигранными. Кроме того, у больных исчезает «чувство мышления», появляется
ощущение блеклости, тусклости представлений и воспоминаний. Обращенные
к ним слова не вызывают, как прежде, ассоциаций и представлений и воспринимаются
как бессмысленные; беседа ведется как бы автоматически, без понимания того,
что говорит собеседник и что говорят они сами.
К аутопсихическим деперсонализационным расстройствам следует отнести
ощущение внутренней раздвоенности, сосуществования двух различных «Я»,
одно из которых беспристрастный наблюдатель действий другого. Для описания
больными своего состояния характерны выражения «как бы», «как будто», пациенты
подчеркивают, что многие их слова - лишь образные сравнения для более точной
характеристики своих ощущений.
Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) характерна для всех
больных с тревожно-анестетическими депрессиями и отличается разнообразием
и яркостью проявлений. Она носит «оптический» характер: окружающее ощущается
затемненным, как в сумерках, или обесцвеченным, контуры предметов - расплывчатыми,
утрачивается пространственная ориентировка, чувство перспективы, иногда
предметы кажутся удаленными на значительное расстояние. Больные нередко,
теряясь в догадках о происхождении данных феноменов, обращаются за помощью
к окулисту.
Соматопсихическая деперсонализация характерна для данной группы больных
и выражается в ощущении чуждости рук, ног, всего тела, а также в ощущении
легкости, воздушности частей тела или, наоборот, их тяжести, «деревянности».
Как правило, подобные феномены возникают во время описанных выше приступов
паники, реже бывают постоянными. Близкая к соматопсихической деперсонализации
«анестезия витальных чувств» наблюдается лишь у больных с постоянным характером
соматопсихических феноменов и выражается в отсутствии чувства сна, голода,
насыщения, жажды, а также потере чувства завершенности, физиологического
удовлетворения, эмоционального сопровождения физиологических актов. В то
же время у всех больных аппетит, сон, потенция, все физиологические акты
или не нарушены или их нарушение не соответствует по степени тяжести предъявляемым
жалобам.
Все описанные проявления деперсонализационных расстройств близки к так
называемой «невротической» или «истерической» форме деперсонализации.
При тревожно-анестетических депрессиях весь комплекс деперсонализационных
расстройств обнаруживает четкую корреляцию с аффектом тревоги. Это проявляется
в синхронных с аффектом колебаниях интенсивности деперсонализационных жалоб,
а также в усложнении структуры деперсонализации во время панических приступов,
описанных выше. В целом, в депрессиях этого типа усиление или возникновение
тревоги обычно предшествует возникновению или усилению деперсонализационных
расстройств.
У всех больных отмечаются сенестопатии алгического и термического характера,
локализуемые внутри головы, в конечностях, на лице, туловище. Особенно
характерны локализованные в голове ощущения типа «шлема» или «шапки». Появление
подобных сенестопатий обычно совпадает с наибольшей выраженностью анестетической
и деперсонализационной симптоматики, поэтому часто больные связывают эти
два вида расстройств.
У больных с высоким удельным весом в структуре депрессий соматопсихических
деперсонализационных расстройств возникают психопатологические феномены,
требующие особого описания. Соматопсихическая деперсонализация у этих пациентов
проявляется не только в нарушении восприятия собственного тела и его частей,
но и в исчезновении ощущений со стороны внутренних органов. Больные не
чувствуют работу сердца, кишечника, прохождение пищи в желудок, а воздуха
- в легкие, ощущают пустоту в полостях тела. Вышеописанные расстройства
обязательно сопровождаются появлением идей, близких по фабуле к ипохондрическому
нигилистическому бреду. Больные предполагают гниение и распад внутренних
органов, атрофию сосудов и нервов, пустоту в грудной и брюшной полости.
Фабула данных идей является нестойкой, высказывания пациентов имеют характер
предположений, они легко переубеждаются врачом, признают болезненный характер
своих высказываний. Однозначное отнесение данных расстройств к бредовым,
по-видимому, нельзя считать оправданным.
Тоскливо-анестетические депрессии.
Тоскливо - анестетические депрессии психопатологически наиболее близки
к классическим описаниям «анестетической меланхолии». Эти депрессии отличаются
наличием депрессивной триады, субъективным чувством тоски с загрудинной
локализацией, правильными суточными колебаниями, наличием идей самообвинения,
суицидальных мыслей и намерений. Отмечаются выраженные соматические эквиваленты
депрессии, имеют место адинамические расстройства в виде чувства физической
или «моральной» слабости. Идеаторное торможение выражается в жалобах на
трудность мышления, обдумывания вопросов, невозможность осмысления читаемого
текста и просматриваемой телепередачи. Идеаторная заторможенность, хотя
и имеет место в депрессиях этого типа, никогда не достигает большой интенсивности.
В связи с этим у больных всегда сохранятся способность к рефлексии, что
подтверждается точными, обдуманными, детальными описаниями пациентами своего
состояния. Моторная заторможенность проявляется в бедной мимике, малой
подвижности больных. Суточные колебания касаются как интенсивности аффекта,
так и других расстройств: чувства сниженного настроения, адинамических
нарушений, суицидальных мыслей и намерений, идей самообвинения. Чувство
тоски субъективно характеризуется больными как тяжесть, сдавление, жжение,
боль в прекордиальной области. Настроение характеризуется как безрадостное,
подавленное, мрачное, с чувством безысходности и отчаяния. Соматические
проявления депрессии характеризуются упорной бессонницей и отвращением
к пищи, вплоть до отказа от еды. У больных отмечается значительная потеря
веса, запоры, аменорея. Адинамические расстройства характеризуются чувством
физической слабости, ощущением «ватности», расслабленности мышц. У большинства
больных имеют место периодические кратковременные состояния дисфории, во
время которых они нередко совершают агрессивные действия по отношению к
близким. Суицидальные мысли отмечаются у всех больных и представлены конкретными
суицидальными намерениями, которые длительно обдумываются и часто реализуются
в виде суицидальных попыток (на высоте аффекта тоски или в раптоидных состояниях).
Таким образом, эта группа больных является крайне суицидально опасной.
Анестетические расстройства в тоскливо-анестетических депрессиях имеют
крайнюю степень актуальности и исчерпывают собой проявления аутопсихической
деперсонализации. Анестетические феномены подвергаются известной внутренней
переработке и осмыслению, больные не только чувствуют, но и в значительной
степени «осознают» свою эмоциональную измененность. Психическая анестезия
у этих пациентов отличается значительной дифференциацией как в количественном,
так и в качественном отношении. В отличие от однотипных и неразвернутых
жалоб на «внутреннюю пустоту» при тревожно-анестетических депрессиях, больные
с тоскливо-анестетическими депрессиями описывают анестетические расстройства
более разнообразно: «бесчувствие», «безразличие», «эмоциональный паралич»,
«душевная тупость». Больные жалуются, что у них «угасли все движения души»,
«чувства на запоре». При значительной интенсивности анестетических расстройств
это ощущение приобретает «витальный» характер, проецируясь больными в прекордиальную
область. В этих случаях больные говорят об ощущении «камня в груди», заявляют,
что «сердце заледенело». Подобное переплетение аффекта тоски и анестетических
жалоб, воспринимаемых больными как нечто единое дает возможность некоторым
исследователям относить психическую анестезию в подобных случаях к «витальным»
аффектам, и квалифицировать как «тимическую». Дифференцированность анестетических
феноменов в количественном отношении проявляется в их определенной градации
от легкого притупления эмоций до полной потери способности чувствовать.
Качественная дифференциация выражается в детальных описаниях воздействия
«бесчувствия» на различные стороны жизни больного. Отмечается утрата душевной
теплоты к близким, порой диссоциированная (например, к мужу чувства сохраняются,
а к ребенку и матери пропадают), неспособность «вчувствоваться в собеседника»,
утрата интереса и эмоционального отношения к прежде любимому виду деятельности,
утрата возможности ярко, эмоционально вспоминать, фантазировать, представлять
содержание читаемой книги, получать от произведений искусства прежнее эстетическое
наслаждение. Таким образом, всегда наблюдается реальная проекция анестетических
переживаний на жизнь больного.
Усложнение деперсонализационных расстройств происходит не по пути увеличения
удельного веса соматопсихической деперсонализации и «анестезии витальных
чувств» как это имеет место в тревожно-анестетических депрессиях, а по
пути количественного усиления анестетических расстройств и «захвата» анестезией
всех сторон жизни больного. Начинаясь обычно с тонкого изменения эмоциональной
жизни (например, утрата эстетического наслаждения от произведений искусства),
анестетические расстройства достигают максимальной выраженности в чувстве
утраты теплоты к близким людям. Следует отметить, что по мере нарастания
анестетической симптоматики субъективное восприятие чувства тоски видоизменяется
в сторону слияния с анестезией («лед в груди»), а при максимальной степени
выраженности анестетических расстройств ослабляется или даже утрачивается,
при этом пациенты отрицают наличие чувства тоски и какого бы то ни было
страдания. В то же время подобное состояние оценивается больными как субъективно
более тяжелое, чем «обычное», с чувством тоски. Нарастание выраженности
анестетической симптоматики сопровождается, как правило, некоторым усилением
моторного и идеаторного торможения. Однако, усиление психической анестезии
и заторможенности не является полностью синхронным, часто углубление торможения
«отстает», идет медленнее, что приводит к различной выраженности моторного
и идеаторного торможения у больных с одинаковой степенью выраженности анестетических
расстройств.
Психическая анестезия является наиболее мучительным для больных проявлением
депрессии и становится основной фабулой идей самообвинения. Больные заявляют,
что, будучи бесчувственными, они недостойны воспитывать детей, жить в семье,
настаивают, в ряде случаев, на расторжении брака, потому что не способны
ничего чувствовать в ответ на любовь супруга, считают, что из-за бесчувствия
они бесполезны семье и обществу, являются для них обузой. В отличие от
тревожно-анестетических депрессий у больных всегда существует система «доказательств»
своей бесчувственности. Многочисленные факты, которые они приводят, призваны
подтвердить, что пациенты не просто ощущают бесчувствие, но и осознают
его проявления в целом ряде своих поступков (не уделяют достаточного внимание
ребенку, не помогают престарелым родителям). Подобные доказательства тесно
переплетались с вышеописанными идеями самообвинения.
Психическая анестезия в тоскливо-анестетических депрессиях обычно «не
подчиняется» суточным колебаниям в отличие от аффекта тоски, чувства сниженного
настроения, идей самообвинения, суицидальных мыслей и намерений, оставаясь
неизменной в течение всего дня. В то же время, степень «болезненности»
анестетических расстройств имеет эти колебания. Жалобы больных в течение
дня являются однотипными (одинаково описывается объем и интенсивность анестетических
переживаний), но в утренние часы они более активно высказываются; бесчувствие
в это время доставляет больным больше страдания. В этом проявляется двойственность
психической анестезии в описываемых депрессиях: с одной стороны, она -
симптом депрессии, а с другой- относительно автономный депересонализационный
феномен.
Правомерен вопрос: насколько анестетические жалобы отражают реальную
эмоциональную измененность больных с тоскливо-анестетическими депрессиями?
Точный ответ дать, по-видимому, невозможно. Поведение больных на свидании,
по которому можно было бы об этом судить, неодинаково даже у одного и того
же больного в различные периоды депрессии: от явного безразличия и даже
нежелания свиданий до бурных объятий и поцелуев со слезами; при этом интенсивность
и актуальность анестетических переживаний могли быть выражены одинаково
как в первом, так и во втором случае. При наиболее слабой степени идеаторного
и моторного торможения, отсутствии бредовых идей самообвинения больные
на свиданиях проявляют теплоту к близким, но заявляют врачу, что «играют
эмоции», хотя в душе ничего не чувствуют. При более выраженном идеаторном
торможении, адинамических расстройствах, наличии бреда самообвинения, больные
внешне равнодушны к свиданиям или отказываются от них, объясняя, что у
них нет моральных и физических сил «изображать несуществующие чувства»
или, что они недостойны внимания близких и поэтому отказываются с ними
встречаться. Таким образом, поведение больных по отношению к близким вряд
ли можно считать критерием реальности эмоциональной измененности пациентов,
так как оно обусловлено достаточно сложным взаимодействием психопатологической
симптоматики при депрессии.
Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) при тоскливо-анестетических
депрессиях носит «неоптический характер». Не отмечается реальной измененности
зрительного восприятия, больные подчеркивают, что все видят обычно, но
изменена эмоциональная сторона восприятия. Пациенты чувствуют, что между
ними и внешним миром имеется невидимая стена, стекло, окружающее никак
не детерминирует их чувства, воспринимается как «безразличный фильм». Психопатологически
этот тип дереализации обнаруживает значительную приближенность к психической
анестезии, служит как бы проекцией анестетических расстройств на окружающий
мир, образуя с ними единый комплекс. Другой тип дереализации соответствует
классическим описаниям депрессивной дереализации и переплетается с другими
симптомами депрессии: чувством тоски и сниженным настроением. Восприятие
окружающего приобретает ocoбый, «окрашенный депрессией» характер: мир представляется
серым, мрачным, безрадостным, лишенным ярких красок. Обычно у больных обнаруживаются
оба типа дереализационных расстройств, но степень выраженности каждого
из них различна: если первый зависит от интенсивности психической анестезии
и возникает лишь, тогда, когда последняя приближается к максимуму, захватывая
все сферы эмоциональной жизни больного, то второй возникает и при малой
интенсивности анестетических расстройств и зависит больше от выраженности
тоски и чувства сниженного настроения. Дереализационные феномены, как и
анестетические, имеют в тоскливо-анестетических депрессиях двоякий характер:
больные не только «чувствуют» измененность своего восприятия, но и осознают,
что это нарушение является следствием утраты эмоций и связанной с ней измененностью
собственного "Я". Отсюда приближенность этих расстройств к аутопсихичесхой
деперсонализации, что отмечают многие исследователи.
Соматопсихическая деперсонализация и близкая к ней «анес-тезия витальных
чувств» отличаются малой ак-туальностью для больных (по сравнению с анестезией
высших эмоций) и изолированностью (затрагиваются, как правило, лишь одна
или две «витальные функции»). Чаще всего имеет место расстройство чувства
сна (имеются в виду только те случаи, когда жалобы больных на «полное отсутствие
сна» не соответствуют объективным данным); реже наблюдается притупление
чувства вкуса и обоняния и нарушение чувства «эмоциональности» полового
акта. Соматопсихическая депер-сонализация никогда не достигает такого разнообразия
проявлений и актуальности, как в тревожно-анестетических депрессиях. Она
возникает во время «пика» анестетической симптоматики, однако, спонтанные
жалобы больных, отражающие эти расст-ройства, как правило, отсутствуют,
и феномены соматопсихической деперсонализации выявляются лишь при подробном
расспросе.
У некоторых пациентов иногда в структуре тоскливо-анестетической депрессии
возникает бред громадности (Котара) в виде меланхолической парафрении.
Больные утверждают, что состояние бесчувствие останется у них навсегда,
что они вечно будут мучаться за свое невнимание к близким. Пациенты считают
себя виновными перед всем человечеством, недостойными есть, заявляют, что
они прекратили существова-ние, больше не являются живыми людьми, что бесчувствие
служит проявлением их духовной (реже - физической) смерти, что им в качестве
наказания предстоит вечное существование в виде «жи-вых мертвецов». Описывая
подобный вариант синдрома Котара, В.Н.Краснов (1978) выделяет особый, «бредоподобный»
вариант психической анестезии. Бредовые идеи самообвинения в таких состояниях
достигают максимальной степей выраженности: больные на-зывают себя «бесчувственными
чудовищами», приводят события всей прошлой жизни для доказательства своей
мнимой «черствости» к близким, утверждют, что у них не было чувств с рождения.
Как правило, возникновению меланхолической парафрении предшест-вует количественное
и качественное усиление психической ане-стезии, а также отрицание больными
субъективного чувства тоски, что описывалось выше. При возникновении (обычно
в рамках шизофрении) интерпретативного ипохондрического бреда, анестетические
расстройства тесно переплетаются с его фабулой: больные считают, что их
состояние, в том числе и отсутствие чувств, является следствием того или
иного заболевания. Ипохондрический бред обычно существует в структуре тоскливо-анестетической
депрессии на всем ее протяжении; с увели-чиваем интенсивности и объема
анестетических расстройств они занимают в тематике ипохондрического бреда
большее место, с уменьшением - исчезают из фабулы бредовых идей. Для данных
бредовых расстройств характерна невысокая степень систематизации с отсутствием
стройной концепции.
Тоскливо-анестетические депрессии составляют центральную, «ядерную»
группу анестетических депрессий по яркости и значительности выраженности
собственно анестетического компонента в комплексе деперсонализационно-дереализационных
нарушений. Для анестетических расстройств, которые исчерпывают аутопсихическую
деперсонализацию, как и для дереализационных, характерен двоякий чувственно-идеаторный
характер. Именно имея в виду подобные случаи, целый ряд исследователей
выделяет особый вид деперсонализации - «анестетическую».
Чисто-анестетические депрессии.
Речь идет о состояниях, в которых анестетические расстройства становятся
основным, а иногда единственным симптомом депрессии. У пациентов отсутствует
или крайне незначительно выражено идеомоторное торможение; не наблюдается
чувства сниженного настроения, суточных колебаний состояния, соматических
проявлений депрессии. Депрессия, таким образом, приобретает своеобразный,
«маскированный» анестетическими расстройствами характер.
Больным свойственна усиленная рефлексия и самонаблюдение, во время этих
депрессий они остаются работоспособными и либо госпитализируются по собственной
инициативе, так как желают избавиться от бесчувствия, либо наблюдаются
психиатром амбулаторно.
Анестетические расстройства в чисто-анестетических депрессиях имеют
некоторое сходство с аналогичными нарушениями в тоскливо-анестетических.
Это касается их значительной внутренней переработки и осмысления, дифференциации
в количественном и, особенно, в качественном отношении; т. е. анестетические
расстройства имеют градацию от неполноты чувств до ощущения выраженного
бесчувствия и проецируются больными на различные сферы эмоциональной жизни.
В то же время эти расстройства имеют целый ряд особенностей. Во-первых,
психическая анестезия носит преимущественно «идеаторный» характер, больные
больше осознают изменения в своей эмоциональной жизни, чем чувствуют их.
В отличие от тоскливо- анестетических депрессий, преимущественному анализу
подвергаются не поступки и поведение больного, а его внутренний мир, эмоциональные
реакции на то или иное событие, явление. Как уже отмечалось, это сопровождается
усиленным самонаблюдением и рефлексией. Самоотчет больных, описание ими
анестетических феноменов, приобретает в данных депрессиях особо тонкий
и образный, «рафинированный» характер. Преобладает словесное описание анестетических
феноменов как неполноты чувств, их неистинности, недостаточности, жалобы
на «полное бесчувствие» встречаются реже. В то же время эмоциональная ущербность
захватывает все стороны жизни больного: общение, отношение к близким людям,
способность сопереживать, сострадать, воспринимать красоту произведений
искусства, «эмоционально» вспоминать и представ-лять. Эта «палитра» анестетических
жалоб уже описывалась нами в разделе, посвященном тоскливо-анестетическим
депрессиям. В высказываниях больных с чисто-анестетическими депрессиями
очень часто имеет место акцент на невозможность получать любые удовольствия
(ангедония), что не характерно для предыдущих двух типов депрессий. Кроме
того, особым является отношение больных к анестети-ческим расстройствам.
Если в тревожно- и, особенно, в тоскливо-анестетических депрессиях бесчувствие
переживается как нечто болезненное и инородное личности больно-го, как
нечто сочетающееся с сохранным прежним «Я», которое активно борется против
наступившей «катастрофы», то в чисто-анестетических депрессиях «бесчувствие»
воспринимается как возникшая вследствие болезни черта характера больного,
которая заняла свое место в его личности и с которой он сосуществует. От-сюда
своеобразный двойственный характер болезненности психиче-ской анестезии:
с одной стороны, критическое отношение к «бес-чувствию», признание его
патологического характера, стремление избавиться от этого расстройства,
вернуться к прежнему «Я», с другой, - определенное примирение с анестетической
симптомати-кой и отсутствие страдания. Больные объясняют, что страдают
особенным образом: «умом, но не душой». Помимо определенного примирения
с анестетической симптоматикой у них формируется также своеобразное мировоззрение,
связанное с фабулой бесчувствия, происходит как бы сближение анестетических
расстройств с «Я» больного. Это проявляется в чтении пациентами психиатрической
литературы, особенно касающейся патологии эмоций, в появлении определенных,
подчас вычурных, способов «борьбы» с бесчувствием, в связи с чем
их жизнь обрастает традициями и привычками. Одни пациенты специально смот-рят
фильмы «особенного», драматического содержания, другие совершают регулярные
поездки в эмоционально значимые для них места, третьи специально гуляют
в людных местах, четвертые специально занимаются спортом, ведут общественную
ра-боту, пятые - вступают в частые половые связи и т.д. Все это де-лается
с целью искусственно вызвать, «раскачать» прежние эмоции, но, как правило,
не достигает поставленной цели и в дальнейшем становится привычкой. Для
анестетических расстройств у большинства больных характерно отсутствие
какой-либо динамики. Как правило, с самого начала и до конца депрессии
имеет место один и тот же объем и степень выраженности анестетических феноменов,
происходит как бы «застывание» психопатологической картины. Таким образом,
феномен психической анестезии в данных депрессиях носит «резонирующий »
характер.
Аутопсихические деперсонализационные расстройства при чисто-анестетической
депрессии не всегда ограничиваются психической анестезией. Некоторые пациенты
жалуются на полную потерю своего «Я», своей прежней индивидуальности, заявляют,
что не чувствуют «своей позиции» в разговоре и вообще в жизни и только
«подлаживаются под окружающих». В субъективном восприятии больных деперсонализационные
расстройства составляют с анестетическими единое целое.
Аллопсихической деперсонализации (дереализации) при чисто - анестетических
депрессиях не наблюдается. Измененность эмоционального восприятия внешнего
мира при этих депрессиях полностью теряет чувственный характер, проецируется
больными на свое «Я» и фактически смыкается с аутопсихической деперсонализацией.
Так, больные утверждают, что видят окружающее совершенно нормально, но
в душе не возникает соответствующих чувств, поэтому их восприятие окружающего
мира неполное, ненастоящее: «Я смотрю на природу, изобра-жение достигает
моих глаз, ложится на сетчатку, а дальше в ду-шу не проходит, я все вижу,
но ничего не чувствую. Гляжу на свою мать, а в душе нет того, что должно
быть, когда видишь родного человека».
Соматопсихическая деперсонализация при чисто-анестетических депрессиях
исчерпывается «ане-стезией витальных чувств». Эти расстройства всегда носят
характер ангедонии, то есть отсутствия каких-либо удовольствий, в данном
случае - в телесном, физиологическом плане. Больные не чувствуют приятной
ломоты в мышцах при физическом утомлении, не ощущают при-ятной сонливости
при засыпании, а «отключаются, как машина». Половой акт протекает у них
«механически», без эмоционального сопровождения и должной чувственной яркости
переживания оргазма. Акты дефекации и мочеиспускания кажутся совершенными
не до конца, лишенными чувства физиологического удовлетворения. Анестезия
витальных чувств, при ее наличии в структуре депрессии, приобретает более
актуальный для больных характер, чем анестезия «высших чувств». Поэтому
жалобы, отражающие эти расстройства, доминируют в состоянии и больные часто
становятся пациентами сексопатологов, невропатологов или других специалистов,
которые безрезультатно пытаются лечить их своими методами, хотя и не обнаруживают
соответствующей патологии. И только при обращении к психиатру удается выявить
анестетические расстройства в сфере высших эмоций.
Как уже упоминалось, больным чисто-анестетическими депрессиями свойственна
усиленная рефлексия и самонаблюдение, «самокопание», постоянная тщательная
регистрация своего состо-яния. Однако, эта рефлексия не достигает степени
утрированной или карикатурной и является в известной мере психологически
понятной для больных: они внутренне постоянно надеются, ждут момента возвращения
чувств и уделяют повышен-ное внимание своему внутреннему миру.
У части больных имеют место нерезко выраженные адинамические расстройства
по типу «моральной слабости». Пациенты утвер-ждают, что у них нет внутренних
сил, энергии ни для какого вида деятельности, что они «морально выжаты».
У этих больных обнаруживаются нерезко выраженные признаки идеомоторного
торможения в виде легкой гипомимии, некоторой безынциативности, рассе-янности,
отсутствия стремления к общению. В то же время при побуждении со стороны
медперсонала они легко вовлекаются в трудовые процессы, успешно справляются
с различными поручениями, при этом выглядят значительно более общительными
и оживленными, чем предоставленные самим себе.
У больных чисто-анестетическими депрессиями помимо особого мировоззрения,
связанного с анестетическими расстройствами, обнаруживается депрессивное
мировоззрение: они не верят в возможность лечения, убеждены, что «болезнь
характера» останется навсегда, часто заявляют, что логически понимают бессмысленность
своего существования, и лишь сознание своего долга перед семьей не дает
им права думать о самоубийстве.
У некоторых больных в структуре депрессии в рамках шизофрении возникает
интерпретативный бред ипохондрического содержания, который имеет высокую
степень систематизации и всегда включает в свою фабулу анестетические расстройства.
Анестетические феномены интерпретируются больными как следствие конкретной
соматической патологии, па-циенты излагают механизм заболевания, чертят
схемы, раскрыва-ющие его суть. У больных с интерпретативным бредом «борьба
о бесчувствием», описанная ранее, приобретает также и характер бредового
поведения (например, постоянное стремление пить горячую воду, чтобы усилить
приток крови к голове, так как бесчувствие расценивается как следствие
недостаточного кровоснабжения головного мозга).
Для чисто-анестетических депрессий характерно возник-новение кратковременных
гипоманиакальных состояний, сходных с наблюдавшимися при тревожно-анестетических
депрессиях, длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. В момент
развития этих состояний у больных обращают на себя внимание суетливость,
блеск глаз, ускоренный темп речи, субъективно наблюдается полная редукция
анестетических расстройств с ощущением «возвращения всех чувств». Однако,
часто эти состояния являются столь мимолетными, что регистрируются только
больными, которые называют их «просветами» или «окошками».
Анестетические (деперсонализационные) расстройства при чисто-анестетических
депрессиях близки к описанию так называемой «дефектной» деперсонализации,
которая обычно описывается в рамках вялотекущей шизофрении в качестве «резидуального»
состояния (Воробьев В.Ю., Смулевич А.Б., 1973).
Следует отметить, что если тревожно- и тоскливо- анестетические депрессии
описываются как при шизофрении, так и при благоприятно текущих аффективных
психозах (МДП, циклотимия), то чисто анестетические депрессии, по мнению
большинства отечественных исследователей, патогномоничны для шизофрении.
При этом анестетические (деперсонализационные) расстройства идеаторного
характера расцениваются не только как позитивная аффективная симптоматика,
но и как «осознание реально происшедших с личностью изменений», «реакция
самосознания на дефект или процесс ведущий к дефекту». Последнее утверждение
не представляется бесспорным, так как можно отметить близость картины анестетических
расстройств чисто анестетической депрессии к описаниям таковых в «хронической
депрессии» (Weitbrecht H.,1967) вне рамок шизофренического процесса. В
то же время несомненными являются склонность чисто анестетических депрессий
к затяжному течению и низкая курабельность, о чем будет сказано ниже.
Особенности терапии анестетических депрессий.
При тревожно- анестетических депрессиях применяются антидепрессанты
с седативным и анксиолитическим действием: трициклические (амитриптилин
150-250 мг/сут, кломипрамин (анафранил) 150-250 мг/сут, тримипрамин (герфонал)
100-150 мг/сут), серотонинергические (сертралин (золофт) 50-300 мг/сут
и флювоксамин (феварин) 100-300 мг/сут) и тетрациклические (мапротилин
(лудиомил) 250-300 мг/сут).
В качестве вспомогательных средств и с анксиолитической целью в рамках
комбинированной терапии назначаются транквилизаторы: феназепам 3-6 мг/сут,
диазепам (седуксен, реланиум) 10-30 мг/сут, лоразепам (мерлит) 2-6 мг/сут,
альпразолам (ксанакс, кассадан) 2-4 мг/сут и нейролептические средства:
алимемазин (терален) 30-45 мг/сут, тиоридазин (сонапакс) 30-40 мг/сут,
хлорпротиксен 100-150 мг/сут, клозапин (лепонекс, азалептин) 50-100 мг/сут.
При тоскливо- анестетических депрессиях применяются антидепрессанты
с мощным тимоаналептическим действием, а также препараты со «сбалансированным»
эффектом. Используются трициклические антидепрессанты: имипрамин (мелипрамин)
150-250 мг/сут, кломипрамин (анафранил) 150-250 мг/сут; серотонинергические
средства: флюоксетин (прозак, портал) 20-80 мг/сут и сертралин (золофт)
50-300 мг/сут, а также мапротилин (лудиомил) 250-300 мг/сут. Антидепрессанты
при необходимости комбинируются, при этом дозы трициклических средств при
комбинации с серотонинергическими снижаются в два раза по сравнению с вышеприведенными.
При неэффективности описанных средств у некоторых больных успешным является
применение обратимого ингибитора моноаминоксидазы - моклобемида (аурорикса)
в максимальной суточной дозе (600 мг/сут).
Обычно является необходимым присоединение нейролептиков со стимулирующим
действием: трифлуоперазина (стелазина, трифтазина) 5-10 мг/сут, сульпирида
(эглонила) 100-400 мг/сут, этаперазина 4-8 мг/сут.
Следует отметить, что тревожно- и тоскливо- анестетические депрессии
не проявляют в большинстве случаев выраженной резистентности к терапии.
Если же резистентность выявляется, то эффективным является внутривенное
капельное введение антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин,
мапротилин) с увеличением дозы до максимальной 125- 150 мг/сут в комбинации
с выше перечисленными транквилизаторами и нейролептиками. Обычно успех
приносит курс внутривенных капельных инфузий в течение 15-20 дней. При
отсутствии эффекта необходимо провести одномоментную отмену терапии по
предложенному Г.Я. Авруцким методу. У части больных эффект лечения может
быть неполным : депрессия из тоскливо- или тревожно -анестетической переходит
в чисто анестетическую, которая, однако, субъективно менее тяжела для больных
(о лечении чисто анестетической депрессии см. ниже). Пациенты при этом
становятся работоспособными и рассматривают переход к чисто анестетической
депрессии как «положительную» динамику их состояния.
Общая последовательность терапевтических мероприятий при тревожно- и
тоскливо- анестетических депрессиях такова: пероральная терапия одним антидепрессантом
в сочетании с транквилизатором и (или) нейролептиком (2-3 недели) ! комбинирование
двух антидепрессантов при пероральном приеме или назначение моклобемида
(2-3 недели) ! внутривенное капельное введение антидепрессанта (2-3 недели)
! одномоментная отмена терапии. Следует отметить, что у некоторой части
больных серотонинергические препараты и моклобемид оказываются эффективнее
мощных трициклических антидепрессантов.
На фоне лечения антидепрессантами и, особенно, после одномоментной отмены
терапии возможно возникновение инверсии аффекта с развитием мании (гипомании),
поэтому для предотвращения последней и повышения эффективности терапии
рекомендуется назначение нормотимических препаратов: солей лития и карбамазепина.
Чисто-анестетические депрессии, в отличие от тревожно-
и тоскливо- анестетических, в подавляющем большинстве случаев проявляют
выраженную резистентность к терапии, которая позволяет лишь несколько снизить
на фоне лечения интенсивность анестетических расстройств, но не купировать
симптоматику полностью. Данное состояние склонно к затяжному многолетнему
течению и часто развивается в рамках шизофренического процесса. При выявлении
чисто анестетической депрессии следует сразу назначать высокие дозы трициклических
антидепрессантов (имипрамин, кломипрамин 300-350 мг/сут) или немедленно
начать внутривенное капельное введение данных препаратов с достижением
максимальных дозировок (125-150 мг/сут). С.Н. Мосолов (1995) рекомендует
в подобных случаях тактику «быстрой тимоаналепсии»: анафранил вводят в/в
капельно, начиная с 25-50 мг/сут с ежедневным увеличением дозы на 25-50
мг (т.е. на 1-2 ампулы) с быстрым достижением максимального суточного уровня
в 150 мг. Для усиления эффекта в систему для вливания иногда добавляют
25-75 мг (1-3 ампулы) мапротилина (лудиомила). Через 15-20 дней при отсутствии
эффекта рекомендуется провести одномоментную отмену терапии, на фоне которой
у части больных удается достичь уменьшения выраженности анестетических
расстройств. Иногда необходимо возобновление терапии и еще 2-3 сеанса отмены.
У больных с чисто анестетическими депрессиями антидепрессанты обязательно
комбинируются с нейролептиками стимулирующего и антинегативного действия
(трифлуоперазин 5-10 мг/сут, этаперазин 4-8 мг/сут, сульпирид 100-400 мг/сут).
Опыт применения электросудорожной терапии при анестетических депрессиях
противоречив (описываются как эффективность, так и полная неэффективность
данного вида лечения и даже ухудшение состояния после него), поэтому однозначно
рекомендовать данную методику при резистентных анестетических депрессиях
не представляется возможным.
Следует добавить, что при возникновении анестетических депрессий на
фоне выраженной прогредиентности шизофренического процесса или при наличии
бредовых расстройств в структуре депрессии обязательным является назначение
мощных антипсихотических средств в средних дозах (трифлуоперазин 10-30
мг/сут, клозапин 100-150 мг/сут), независимо от психопатологического типа
депрессии.
ЛИТЕРАТУРА.
Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство
для врачей)- М.: Медицина, 1988.- 528 с.
Баранов П.А. Психопатология анестетических депрессий в клинике приступообразно-прогредиентной
шизофрении.: Автореф. дисс… канд. мед. наук.-М., 1989.-23 с.
Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л.: Медицина,
1982.-190 с.
Войцех В.Ф. Психопатологическая структура затяжных эндогенных депрессий
// Актуальные проблемы клиники, лечения и социальной реабилитации психически
больных (Тезисы конференции) / Под общей ред. М.И. Вольфа.- М.: Московский
НИИ психиатрии, 1982.- с.52-54.
Ильина С.Н. Деперсонализационные депрессии (психопатология, динамика,
терапия).- Автореф. дисс… канд. мед. наук.- М., 1999.-24 с.
Краснов В.Н. Болезненная психическая анестезия в структуре депрессий
// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1978.-т.78.-
в.12.-с.1836-1841.
Мосолов С.Н.. Клиническое применение антидепрессантов. - СПб., Медицинское
информационное агентство, 1995.- 565с.
Нефедова Г.С. Возрастные особенности болезненной психической анестезии
в клинической картине депрессий разной нозологической природы: Автореф.
дисс… канд. мед. наук.- М., 1987.-22 с.
Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация.- Л.: Медицина, 1981.-208с.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. - Берлин: Гос. Издание
РСФСР. 1923.-738 с.
Психические расстройства и расстройства поведения (F.00-F.99) (класс.V
МКБ-10, адаптированная для использования в РФ)-М., 1998.-358с.
Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Деперсонализация (клинико-психопатологические
аспекты) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1973.-т.73.-
в.8.-с.1242-1252.
Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий
(к построению типологической модели) // Депрессии и коморбидные расстройства
/ под ред. А.Б.Смулевича.-М., 1997.- с.28-54.
Тиганов А.С. Аффективные синдромы // Руководство по психиатрии / Под
ред. А.С. Тиганова.-М.: Медицина, 1999.-т.1.-с.40-46.
Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики
// Депрессии и коморбидные расстройства / под ред. А.Б.Смулевича.-М., 1997.-
с.12-28.
|
