Современные пролонгированные методы контрацепции в лечении миомы матки
30.01.2004
Одной из важнейших проблем современной медицины является регуляция рождаемости. К сожалению, частота искусственного прерывания беременности все еще высока не только в развивающихся, но и в развитых странах. Аборт приводит к тяжелым гинекологическим и эндокринным осложнениям в организме женщины. Клиницисты, которые осуществляют охрану здоровья матерей и планирование семьи, должны обследовать и оказывать помощь женщинам, перенесшим искусственный аборт или самопроизвольный выкидыш.
Осложнения могут возникнуть после любого способа прерывания беременности. При самопроизвольном аборте наиболее распространенными осложнениями являются инфекция, последствия от неудаления остатков части плодного яйца, кровотечение.
Такие же осложнения могут возникнуть и после искусственного или нелегального аборта. При этом также могут иметь место продолжение беременности (несмотря на аборт), повреждение матки и шейки, токсические реакции на химические вещества или лекарственные препараты, применяемые для индуцирования аборта. Симптомы осложнений самопроизвольного или искусственного аборта иногда сходны с признаками внематочной беременности. У пациенток с внематочной беременностью возможны боли в нижних отделах живота, кровотечения, болезненность молочных желез, задержка менструации.
При наличии инфекции после самопроизвольного или искусственного аборта больные жалуются:
- на боли в области живота или таза и в спине;
- лихорадку и озноб;
- зловонные влагалищные выделения;
- длительное кровотечение или кровянистые выделения;
- боли при тазовом обследовании матки или ее придатков либо при тракции шейки матки.
При тяжелом состоянии больной необходимы срочная госпитализация, парентеральная инфузионная антибактериальная терапия и немедленное удаление оставшихся тканей плодного яйца.
Если инфекция выражена незначительно, процесс охватывает только матку и нет признаков наличия остаточной плодной ткани в полости матки, госпитализация не является обязательной. Антибиотики назначаются перорально. Если спустя 2-3 дня состояние больной значительно улучшается (температура тела нормализуется, боли проходят), проведение кюретажа и вакуум-аспирации не требуется. При сохранении болей и повышенной температуры, ухудшении состояния или при увеличении либо болезненности матки необходимы кюретаж или вакуум-аспирация для того, чтобы исключить наличие остаточной плодной ткани.
Наибольшее значение имеют осложнения, развивающиеся в отдаленные сроки после аборта. К таковым относятся хронические воспалительные процессы органов малого таза, которые повышают риск развития внематочной беременности и бесплодия. По данным А. Г. Хомасуридзе (1991), после искусственного прерывания беременности у 60—68% пациенток развивается вторичное бесплодие и у 20—30% — другие репродуктивные нарушения.
В последние годы возрос интерес к пролонгированной контрацепции (R. A. Manusharova et al., 1998). С конца 80-х гг. прошлого века с контрацептивной и лечебной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) контрацептивы (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова, 2003). Левоноргестрелсодержащие (ЛНГ) системы имплантируются под кожу в область левого предплечья (норплант) или же вводятся в полость матки (мирена).
Инъецируемые контрацептивы, в состав которых входят прогестины пролонгированного действия, пользуются большой популярностью в ряде стран мира. К инъекционным контрацептивам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона-ацетат в виде депо-провера (Upjon, США) и норэтиндрон-энантат (Германия). Механизм контрацептивного действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных противозачаточных средств.
При изучении контрацептивной эффективности депо-провера у 120 женщин репродуктивного возраста (Н. Г. Марсагишвили, 1999) этот показатель составил 100%. Депо-провера представляет собой высокоэффективное контрацептивное средство длительного и непрерывного действия, вводимое внутримышечно с 3-месячным интервалом. Однако и после указанных сроков контрацептивный эффект сохраняется еще в течение нескольких недель.
Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения депо-провера, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Препарат уменьшает интенсивность менструального кровотечения, предменструальных и менструальных болей, используется с лечебной целью при обильных менструациях, которые сопровождаются анемией, дисменореей и эндометриозом. Кроме того, этот препарат применяется при лечении менопаузального синдрома с признаками остеопороза. Он не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань матки и молочных желез и в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (Р. А. Манушарова и соавт., 1998). По данным А. Г. Хомасуридзе и соавт. (1999) через 3—6 месяцев после начала приема депо-провера у 25% женщин повышается трудоспособность, уменьшаются проявления предменструального синдрома, альгоменореи, вплоть до их исчезновения. При приеме препарата наблюдаются межменструальные кровянистые выделения и аменорея (у 89,9% женщин).
Назначение монофазных оральных контрацептивов и гестагенов приводит к регрессии указанных симптомов. Другие побочные реакции — головная боль, снижение либидо, боли в поясничной области, прибавка в весе (на 2–4 кг в течение 1 года), метеоризм, колебания артериального давления (у 32,2%) — носят транзиторный характер и не требуют вмешательства. Только при прибавке в весе требуется назначение диетотерапии. Препарат депо-провера показан: женщинам в период лактации; пациенткам, не желающим иметь детей и при этом не имеющим возможности или желания прибегнуть к хирургической стерилизации; в позднем репродуктивном возрасте, при повышенном риске осложнений, связанных с приемом оральных контрацептивов; при желании использовать безопасный, эффективный и относительно кратковременный метод контрацепции до проведения хирургической стерилизации; для женщин, живущих в неблагоприятных жилищных условиях, когда трудно соблюдать соответствующую личную гигиену; для пациенток, которые отмечали в прошлом осложнения, связанные с эстрогенным компонентом оральных контрацептивов или при риске развития сердечно-сосудистых осложнений. К факторам, повышающим риск развития таких осложнений, относятся частые головные боли, боли в нижних конечностях, курение, возраст более 40 лет, гиперлипидемия.
К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый контрацептив норплант, который является наиболее эффективным контрацептивным средством продолжительного действия и обеспечивает непрерывное предохраняющее от беременности действие в течение 5 лет. В работах последних лет показано, что женщины, использующие гормональные пролонгированные контрацептивы, значительно реже болеют онкологическими заболеваниями, и менопаузальный период у них протекает без осложнений (А. Г. Хомасуридзе, 1994; Бурдина, 1999).
Р. А. Манушарова и соавт. (2001), проводившие комплексное исследование 104 женщин до и через 1,3–5 лет после подсадки норпланта, установили 100-процентную контрацептивную эффективность препарата. Подавляющее большинство женщин положительно характеризовали контрацептив, отмечали улучшение общего состояния за счет снижения страха забеременеть, а также повышение работоспособности.
Наиболее частым осложнением контрацепции норплантом являлось нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и аменореи. Нарушение менструального цикла было отмечено у 73% женщин, из них у 44% наблюдалась аменорея и у 27% — межменструальные кровянистые выделения. Обильные кровотечения имели место лишь у 2% пациенток.
Нарушение менструального цикла являлось одной из причин отказа от контрацепции. Поэтому мы применяли у этих женщин корригирующую терапию без удаления имплантата, который разработан нами (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, патент №2147882 от 27.04.2000, М.).
В случае межменструальных кровянистых выделений мы применяли гестагены, а при аменорее — монофазные комбинированные препараты в течение 1-2 циклов. После проведенной терапии менструальный цикл восстановился у 40,3 из 73% пациенток. У 32,7% женщин эти нарушения сохранялись, однако в процессе контрацепции они постепенно уменьшались и ко 2-3-му году контрацепции исчезали.
На пациенток с обильными менструациями, у которых имела место анемия, норплант оказывал положительное влияние. Обильные менструации стали умеренными, исчезли проявления альгоменореи и предменструального синдрома. Положительное влияние препарата отмечено и у женщин с воспалительными заболеваниями женских половых органов. Так, через полгода-год после начала контрацепции число случаев развития обострений хронических аднекситов, клинических проявлений эндоцервицитов, кольпитов и эрозий шейки матки существенно уменьшилось. Норплант сохранял лечебный эффект при гиперпластических процессах в матке и не оказывал отрицательного влияния на нормальную ткань матки.
На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией с момента выявления заболевания и до показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, состоящую в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов. В результате проведенных в последние годы исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам.
Данные литературы (Прилепская, 1998) свидетельствуют о снижении частоты доброкачественных заболеваний молочных желез при использовании гормональных пероральных контрацептивов вследствие ингибирующего влияния гестагенного компонента на клеточный митоз.
По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластические процессы в молочных железах (Сотникова, 1997), поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70% женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Нами было изучено (А. Л. Джинджихадзе и соавт., 2000) влияние норпланта на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии. Через 2-3 месяца после подсадки норпланта отмечалось уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним. Несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений.
Особо следует отметить влияние пролонгированной контрацепции на регресс миоматозного процесса. Миома матки — это одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы женщин репродуктивного возраста. Заболевание диагностируется у 20—30% женщин в возрасте 15—45 лет (Бурлев и соавт., 2003).
Рекомендуются различные варианты (консервативное и хирургическое) лечения миомы матки в зависимости от длительности заболевания, возраста, репродуктивной функции и т. д. Основу консервативной терапии миомы матки составляет гормональное лечение.
Целью консервативного лечения миомы является стабилизация или уменьшение размеров миоматозных узлов.
Применение оральных контрацептивов чаще приводит к стабилизации роста опухоли, реже — к незначительному уменьшению ее размеров, по-видимому, путем подавления гонадотропной функции гипофиза с последующим снижением продукции эстрогенов и прогестерона в яичниках. Более выраженным воздействием на миому обладают гестагены: норколут, дюфастон, утрожестан. Применение последних приводит к уменьшению размера опухоли и снижению объема менструальной кровопотери. Пролонгированные контрацептивы (депо-провера, норплант и мирена) при назначении их больным с миомой матки оказывают лечебный эффект. Так, при гинекологическом осмотре и УЗИ женщин с миомой матки уже через 6 месяцев — 1 год после начала применения пролонгированной контрацепции было отмечено прекращение роста миоматозных узлов с последующим их регрессом у подавляющего большинства больных. Через 2–5 лет роста миоматозных узлов мы не наблюдали ни у одной пациентки, в то же время отмечалось достоверное уменьшение размеров матки и миоматозных узлов. У женщин с нормальными размерами матки пролонгированные контрацептивы не оказывали отрицательного влияния на ткань матки.
В последние годы для лечения миомы матки используют аналоги гонадотропинрилизинг-гормона (а-ГнРГ). Применение а-ГнРГ приводит к уменьшению размеров матки, прекращению менометроррагий, наступлению беременности у каждой второй бесплодной пациентки после отмены препарата(A. Golan, 1997; R. Mabeux, 1997). Проведенные исследования показали, что а-ГнРГ обладают кратковременным эффектом — от 8 до 12 месяцев, что может быть использовано для подготовки к оперативному вмешательству или у больных, возраст которых близок к менопаузальному. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии для лечения больных с миомой матки в последние годы стали прибегать к одно- или двусторонней эмболизации маточных артерий, приводящей к уменьшению размеров опухоли и прекращению меноррагий (Е. М. Вихляева, 2001).
Несмотря на успехи консервативной терапии миомы матки, хирургический метод лечения для большинства больных остается ведущим. Показаниями к хирургическому лечению миомы являются: подслизистая миома матки, центрипетальный рост узла, кровотечение, анемия, большие размеры миомы, быстрый рост опухоли, рост узла несмотря на проводимое лечение.
При изучении структуры яичников с помощью УЗИ было отмечено отсутствие изменений коркового и мозгового слоев на фоне контрацепции норплантом. Доминантный фолликул не был обнаружен ни в одном наблюдении. Уровни гонадотропинов находились в пределах базальных показателей, что предотвращало развитие симптомов, характерных для менопаузы. Через 1 год после подсадки норпланта нами была выявлена тенденция к снижению уровня, а через 2—5 лет после начала исследования отмечено достоверное снижение уровня эстрадиола и прогестерона на 19–21-й день менструального цикла. Результаты этих исследований дают возможность сделать заключение о полном блокировании овуляции норплантом и о снижении секреции эстрогенов, как следствие снижения синтеза гонадотропинов. Снижение уровня эстрогенов и прогестерона, возможно, является одной из причин нарушения менструального цикла по типу межменструальных кровянистых выделений, и в дальнейшем в результате развития атрофических процессов в эндометрии наступает аменорея.
Изучение уровня глюкозы в динамике контрацепции показало отсутствие изменения ее концентрации как натощак, так и на фоне глюкозо-толерантного теста, что позволяет нам рекомендовать норплант в качестве контрацептивного средства больным с сахарным диабетом в стадии компенсации.
Поскольку норплант не подвергается эффекту первичного прохождения через печень, он не влияет на ее функции. Не установлено отклонения от нормы показателей системы гемостаза в процессе контрацепции. Уровни артериального давления незначительно повышались у 28% женщин (на 10—15 мм рт. ст.). Ввиду того, что исходные показатели АД у всех пациенток были в пределах нормы, это повышение не оказывало существенного влияния на самочувствие женщин.
Изменение массы тела в течение контрацепции не превышало 1,5—5 кг и наблюдалось у 18 пациенток. Во всех случаях соблюдение диеты привело к нормализации массы тела.
Отдаленные результаты были изучены у 50 пациенток через 6 месяцев — 2 года после удаления капсул норпланта. Восстановление овуляторного менструального цикла наблюдалось через 4–10 месяцев.
Таким образом, норплант обладает 100-процентной контрацептивной эффективностью. При его применении мы не наблюдали ни одного случая маточной или внематочной беременности. Норплант оказывает лечебный эффект при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии и миоме матки.
Целью настоящего исследования явилось изучение контрацептивной эффективности левоноргестрелсодержащей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС), а также ее влияния на миому матки. Внутриматочная система с левоноргестрелом — это новое поколение внутриматочных средств, сочетающих в себе положительные свойства оральной контрацепции (ОК) и ВМС. ЛНГ-ВМС представляет собой Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела. Последний высвобождается через мембрану в полость матки со скоростью 20 мкг в сутки.
Левоноргестрел является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, обладает наиболее выраженным сродством с рецепторами прогестерона, прочно связывается с ними и проявляет 100-процентную биологическую активность. ЛНГ уже более 20 лет применяется в составе оральных контрацептивов, метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное влияние на эндометрий. Основной эффект ЛНГ-ВМС обусловлен локальным влиянием ЛНГ на эндометрий, практически при отсутствии системного влияния на организм. Продолжительность контрацептивного эффекта ЛНГ-ВМС составляет 5 лет. По истечении срока действия ЛНГ-ВМС должна быть удалена и заменена новой.
Механизм контрацептивного действия ЛНГ-ВМС заключается в следующем: в ткани эндометрия уменьшается пролиферация клеток эндотелия и снижается активность фактора VIII, что является причиной нерегулярных кровянистых выделений. Аменорея, наступающая в результате использования ЛНГ-ВМС, обусловлена подавлением активности эндометрия и уменьшением числа сосудов. Кроме того, за счет гестагенного влияния ЛНГ-ВМС изменяются физико-химические свойства шеечной слизи, что мешает продвижению сперматозоидов. Некоторые авторы полагают, что ЛНГ оказывает прямое воздействие на сперматозоиды, изменяя их функциональную способность.
Противопоказанием к применению ЛНГ-ВМС являются:
- недиагностированные кровотечения из половых путей;
- беременность;
- острый тромбофлебит сосудов нижних конечностей;
- острые заболевания печени и желчного пузыря.
В нашем исследовании под наблюдением находились 25 женщин в возрасте от 27 до 48 лет с миомой матки (размерами от 5 до 7-8 недель беременности), у которых было выявлено от 1 до 3 узлов. Давность заболевания составила от 2 до 10 лет. Менструальный цикл был регулярным у 9 пациенток. У 10 женщин отмечались обильные менструации продолжительностью от 7 до 10 дней, а у остальных шести наблюдалась менометроррагия. Из последних 16 женщин — 12 находились в пременопаузальном периоде.
Помимо общеклинического исследования всем больным производили измерение артериального давления и массы тела, клинический анализ крови, гемостазиограмму, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ). Динамическое наблюдение за пациентами осуществляли 2 года после имплантации ЛНГ-ВМС через каждые 3, 6, 12 месяцев.
За период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая наступления беременности, т. е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. Через 3 месяца после подсадки ЛНГ-ВМС объем кровопотери значительно уменьшился у 10 женщин (с менометроррагией и ДМК), а к концу первого года использования ЛНГ-ВМС еще у 3 больных, т. е. у 13 из 16 больных отмечен выраженный положительный эффект. Кроме того, у 14 пациенток уменьшились проявления предменструального и пременопаузального синдромов, имевших место до применения препарата.
К концу первого года использования ЛНГ-ВМС у 5 женщин отмечались межменструальные кровянистые выделения, а у 8 — аменорея. У 5 пациенток в начале контрацепции отмечалось нагрубание молочных желез, тошнота, akne vulgaris, все побочные реакции проходили в течение 3-4 месяцев после имплантации ЛНГ-ВМС и не требовали лечебных мероприятии.
Аменорея при применении ЛНГ-ВМС обусловлена не торможением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а локальным влиянием ЛНГ на эндометрий. Межменструальные кровянистые выделения наблюдались у 5 пациенток и продолжались 4—6 месяцев, после чего прекратились самостоятельно.
Существенного изменения массы тела за время контрацепции (в течение 2 лет) мы не наблюдали (исходные параметры 67,5+3,1 и через 2 года — 68,5+2,9, р>0,05).
Исследование свертывающей системы крови показало отсутствие отрицательной динамики. В состоянии шейки матки при применении вышеуказанного метода контрацепции также не выявлено (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование материала) каких-либо патологических изменений. До начала лечения у 16 больных отмечались увеличение размеров матки, деформация ее контуров, появление в структуре миометрия гипоэхогенных очагов с признаками отека, выявлялись зоны как сниженной, так и умеренной перинодулярной васкуляризации. Данные УЗИ свидетельствовали о преобладании в структуре миоматозных узлов соединительно-тканного компонента. В период контрацепции (до 2 лет), по данным УЗИ, у 12 (50%) пациенток произошло уменьшение размеров матки (в основном длины, ширины и передне-заднего размеров на 1,2; 1,1 и 1,0 см соответственно; р<0,05). При динамическом наблюдении через 1-2 года от начала контрацепции у 9 женщин было выявлено уменьшение размеров миоматозных узлов примерно на 15—20% от первоначальных. Уменьшение размеров матки и миоматозных узлов при применении ЛНГ-ВМС, по-видимому, связано со снижением синтеза эстрогенов в яичниках, рецепторов эстрогенов, а также с ингибирующим влиянием гестагенов на клеточный митоз. Следовательно, при миоме матки ЛНГ-ВМС оказывает лечебный эффект.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что ЛНГ-ВМС является высокоэффективным контрацептивным средством, хорошо переносится женщинами как в репродуктивном возрасте, так и в пременопаузе, не оказывает существенного влияния на АД, массу тела, гемостаз. ЛНГ-ВМС отрицательно не влияет на эпителий шейки матки. Кроме того, ЛНГ-ВМС (мирена) оказывает лечебный эффект при миоме матки, приводит к уменьшению размеров миоматозных узлов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова
РМАПО, Клиника андрологии, Москва