Диагностика и лечение синдрома хронической тазовой боли у мужчин
22.11.2004
Одним из наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкивается уролог в своей практике, является хронический простатит (ХП). В общей популяции частота ХП составляет от 5 до 16% (J. C. Nickel, 1999; J. N. Krieger, 2002). Столь широкая распространенность ХП отчасти связана с тем, что этот диагноз является так называемой «корзиной для клинически неясных состояний» (Mc. Naughton Collins M., 2000). Подтверждением этому служит тот факт, что более 90% всех случаев ХП относятся к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ) или к категории III простатита, по классификации Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH).
Традиционная классификация простатита предложена G. Drach и соавт. (G. W. Drach, 1978). Согласно этой классификации, в зависимости от наличия лейкоцитов и/или бактерий в моче или секрете простаты простатит разделяли на четыре категории: острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический абактериальный и простатодинию.
В 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту NIH утвердила определение СХТБ, как патологического состояния, характеризующегося симптомами боли в сочетании с различными нарушениями мочеиспускания и сексуальными расстройствами. Впоследствии на основании этого определения, а также по данным анализа мочи и секрета простаты в виде воспалительных изменений или бактерий была принята современная классификация простатита (табл.) (J. N. Krieger, 1999).
Несмотря на то что простатит занимает третье место среди заболеваний простаты, до 1990 г. не было проведено ни одного систематического исследования распространенности или частоты встречаемости простатита. Согласно имеющимся в литературе данным, распространенность простатита колеблется от 4 до 14%, а общая частота возникновения составляет 3,1–3,8 на 1 тыс. человек в год (T. D. Moon, 1997; Mc. Naughton Collins M., 1998; R. O. Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; J. H. Ku, 2001; J. C. Nickel, 2001). Распространенность СХТБ не зависит от возраста и демографических особенностей. Это состояние встречается в 8 раз чаще, по сравнению с бактериальной формой заболевания, которая составляет около 10% от всех случаев ХП [180]. Заболевание значительно влияет на качество жизни больных, представляя собой важную проблему здоровья мужчин (K. Wenninger, 1996; Mc. Naughton Collins M., 2001; A. J. Schaeffer, 2002).
Вопрос этиологии СХТБ окончательно не решен. Предполагают, что одной из основных причин его возникновения является инфекция нижних мочевых путей. С другой стороны, в литературе появляется все больше доказательств в пользу аутоиммунной теории и химического воспаления простаты в результате интрапростатического рефлюкса мочи. Тем не менее ни одна из этих теорий не является бесспорной, поэтому на сегодняшний день СХТБ принято считать полиэтиологическим заболеванием.
Бактерии являются типичным возбудителем острого и хронического бактериального простатита (W. Weidner, 1991), однако их роль в возникновении СХТБ до сих пор окончательно не определена. Наиболее часто из простаты мужчин с СХТБ выделяются следующие микроорганизмы: грамотрицательные бактерии, такие, как кишечная палочка и энтерококки; также встречаются грамположительные стафилококки, реже — хламидии, микоплазмы и коринобактерии (G. J. Domingue, 1998).
Известно, что течение воспалительных реакций во многом зависит от иммунного статуса организма (J. E. Fowler, 1982; G. J. Domingue, 1998). Не случайно ряд авторов выявили у больных СХТБ повышенную активность Т-клеток на спермальную плазму, что может свидетельствовать об аутоиммунном механизме СХТБ (G. R. Batstone, 2002).
Важную роль в развитии воспалительных реакций у больных СХТБ могут играть цитокины, вырабатываемые в результате нарушенного иммунного ответа. У больных этой категории в спермальной плазме выявлены повышенные количества таких воспалительных цитокинов, как IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8 и TNF-a, что указывает на воспалительный процесс в простате и семенных протоках (R. B. Alexander, 1999; W. W. Hochreiter, 2000; I. Orhan, 2001; J. L. Miller, 2002).
В результате изучения экспериментальных моделей интрапростатического рефлюкса мочи у человека (R. S. Kirby, 1985; P. J. Turner, 1996; C. R. Chapple, 1990) и животных (J. C. Nickel, 1990) в настоящее время получено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что повышение внутриуретрального давления во время мочеиспускания и рефлюкс мочи в простатические протоки у ряда мужчин могут служить причиной появления простатитоподобных симптомов (G. A. Barbalias, 1983, 1990; W. J. G. Hellstrom, 1987; A. A. Ghobish, 2000).
Изучая химический состав секрета простаты и мочи, B. Persson и G. Ronquist пришли к заключению, что рефлюкс мочи в протоки предстательной железы вызывает химическое раздражение и воспаление последних (B. E. Persson, 1996). Хроническое воспаление сопровождается высвобождением различных воспалительных медиаторов, таких, как нервный фактор роста, что может обусловливать повышение числа чувствительных С-волокон. Стимуляция этих нервных окончаний приводит к тому, что пациент страдает от постоянных болей. Так, повышение плотности чувствительных окончаний было продемонстрировано на примере процессов, протекающих в мочевом пузыре больных с интерстициальным циститом (при данном состоянии проявления болевого синдрома похожи на боли при ХП) (M. A. Hofmeister, 1997).
Другие аналогичные исследования показали, что конкременты простаты частично состоят из компонентов мочи, попавшей в простатические протоки (C. T. Ramirez, 1980; R. Klimas, 1985). В случае обструкции конкрементом простатического протока повышенное давление внутри протока или непосредственно сам конкремент могут вызвать механическое раздражение и воспаление простатического эпителия.
У ряда больных симптомы СХТБ связывают с миалгией в результате патологического напряжения мышц тазового дна, которое может быть следствием их спастического состояния или поведенческих особенностей. У таких пациентов боль часто возникает в период физической активности или в положении сидя, что сопровождается спазмом мышц тазового дна. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа у этих пациентов чаще нормальная, при этом отмечают спастическое состояние наружного сфинктера ануса и болезненность в парапростатической области (J. W. Segura, 1979; D. A. Shoskes, 1999; D. H. Zermann, 2001).
Иногда причиной СХТБ могут быть ущемление пудендального нерва (V. S. Ricchiuti, 1999), повреждения межпозвоночных дисков в поясничном отделе, опухоли малого таза или спинного мозга и остеит лобковых костей (D. A. Shoskes, 1999).
В настоящее время среди врачей появляется все больше сторонников теории, утверждающей что СХТБ является одним из манифестирующих признаков заболевания, которое можно назвать функциональным соматическим синдромом (J. M. Potts, 2001). Этот синдром включает в себя синдром раздраженного кишечника, хроническую головную боль, фибромиалгию, а также неспецифические дерматологические и ревматологические симптомы.
Психологический стресс играет важную роль при любых хронических болевых синдромах, включая СХТБ (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993). Согласно данным A. Mehik и соавт., у мужчин с СХТБ значительно чаще выявляются признаки психологического стресса, чем в контрольной группе здоровых мужчин, сексуальные расстройства отмечают 43% из них и у 17% присутствует канцерофобия (A. Mehik, 2001). У больных с абактериальным простатитом отмечается значительно больше признаков ипохондрии, депрессии и истерии (J. P. Berghuis, 1996).
Клинические проявления и диагностика
Основным симптомом, характеризующим СХТБ, является боль или дискомфорт в области промежности, малого таза, иногда иррадиирующая в нижние отделы спины, живота и наружные половые органы. Одним из типичных признаков является боль во время эякуляции (R. B. Alexander, 1996; J. C. Nickel, 1996; D. A. Shoskes 2004). Симптомы нарушения мочеиспускания стоят на втором месте и встречаются приблизительно у половины больных СХТБ. Следующая группа симптомов — это сексуальные расстройства (A. Mehik, 2001). СХТБ в значительной мере обусловливает возникновение психологических расстройств, снижая тем самым качество жизни больных (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001). По своей значимости и влиянию на качество жизни СХТБ сравним с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона (K. Wenninger, 1996).
Для оценки симптомов хронического простатита в настоящее время используют шкалу NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) (M. S. Litwin, 1999; J. C. Nickel, 2001), включающую девять вопросов, касающихся всех аспектов СХТБ: боль, нарушение мочеиспускания и влияние на качество жизни. Высокая достоверность шкалы NIH-CPSI была подтверждена в практике первичной медицинской помощи (J. A. Turner, 2003) и в ходе эпидемиологических и клинических исследований (D. A. Shoskes, 1999; A. J. Schaeffer, 2002; P. Y. Cheah, 2003; J. C. Nickel 2003). Шкала NIH-CPSI переведена на ряд иностранных языков и успешно используется (Y. Kunishima, 2002; Mc. Naughton Collins M., 2001; H. Schneider, 2002).
Поскольку диагностировать СХТБ можно лишь методом исключения, целью клинического обследования является исключение каких-либо очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др., способных вызвать имеющуюся боль. Клиническое исследование включает стандартный сбор жалоб и уточнение анамнеза; при этом обращают внимание на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания, передающиеся половым путем, и т. д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующие заболевания, способные повлиять на возникновение СХТБ (сахарный диабет, нарушения иммунного статуса и т. д.) (R. B. Alexander, 1999).
Клиническое обследование должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование (R. B. Alexander, 1999). Для уточнения размеров и состояния простаты рекомендуют трансректальное ультразвуковое исследование. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых признаков СХТБ, у таких больных часто выявляют кальцинаты и конкременты простаты, а также усиление кровотока при допплеровском исследовании (N. F. Wasserman, 1999).
Уродинамическое исследование необязательно проводить всем больных СХТБ, однако при наличии симптомов нарушения мочеиспускания рекомендуются определение объема остаточной мочи и урофлоуметрия. В случае подозрения, возникшего на основании данных урофлоуметрии, на инфравезикальную обструкцию или дисфункциональное мочеиспускание больным показано проведение комплексной уродинамической диагностики, включающей исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и профиль внутриуретрального давления.
Анализ мочи является основополагающим тестом в диагностике СХТБ. Общий анализ мочи производят с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Также в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки, позволяющие заподозрить рак in situ (J. C. Nickel, 2002).
Золотым стандартом в диагностике СХТБ остается локализационный четырехстаканный тест, предложенный Е. Meares и Т. Stamey в 1968 г. (E. M. Meares, T. A. Stamey, 1968). В ходе теста исследуют четыре образца: первая порция мочи, средняя порция мочи, ВСП и постмассажная порция мочи. Тест позволяет дифференцировать любую категорию простатита по классификации NIH, а также уретрит. Несмотря на трудоемкость и отсутствие исследований достоверности, исследователи часто ссылаются на этот тест (Mc. Naughton Collins M., 2000).
Более простой тест с исследованием лишь до- и постмассажной порций мочи у лиц с отсутствием уретрита был предложен J. Nickel (J. C. Nickel, 1997). Значительная бактериурия в домассажной порции мочи может быть признаком инфекции мочевых путей или острого бактериального простатита, тогда как преобладание бактериурии в постмассажной порции свидетельствует о хроническом бактериальном простатите. При отсутствии бактерий лейкоцитоз (более 10 в поле зрения), определяемый при микроскопии центрифугированной мочи постмассажной порции, соответствует воспалительной категории СХТБ (IIIA), а отсутствие бактерий и лейкоцитов — невоспалительному СХТБ (IIIБ). Чувствительность и специфичность теста составляют 91%, поэтому он рекомендован в качестве теста первой линии для скрининга простатита.
Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) является одной из составляющих частей лабораторного диагностического комплекса у больных СХТБ. Как правило, у большинства больных этой категории показатель ПСА в норме, однако у ряда больных возможно повышение уровня ПСА, которое связывают с воспалительным процессом в простате (А. Б. Степенский, 2002; B. S. Carver, 2003). В случае сохранения повышенного уровня ПСА после курса антибактериальной терапии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита решают вопрос о биопсии предстательной железы (R. Campo, 1996; C. B. Bozeman 2002).
Методика ПЦР представляет собой современный метод обнаружения прокариотических бактериальных и вирусных нуклеиновых кислот, характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Методика позволяет выявить нуклеиновые кислоты в любом материале, взятом из организма, и не требует наличия жизнеспособного микроорганизма, т. е. дает возможность определять внутриклеточные останки погибших бактерий и вирусов. ПЦР можно применять вне зависимости от ранее проведенной антибактериальной терапии. Однако из-за высокой чувствительности и контаминации взятых образцов или реагентов при нарушении технологии возможно получение ложноположительных результатов (S. Keay, 1998; M. A. Tanner, 1998; M. Kawai, 2002).
Лечение СХТБ
При лечении больных СХТБ необходимо отметить значительную роль плацебо-эффекта, благодаря которому может достигаться 30-процентное облегчение симптоматики. Простое наблюдение за такими больными, иногда даже без назначения лечения, позволяет значительно улучшить их состояние (D. A. Shoskes, 1999; Mc Naughton Collins M., 2000; J. C. Nickel, 1996, 2003).
Эффективность антибактериальной терапии при бактериальном остром и хроническом простатитах можно считать общепризнанной. Препаратами первого выбора служат антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), преимуществом которых является широкий спектр действия и способность к высокой концентрации в ткани и секрете простаты (K. G. Naber, 1999). Более высокая эффективность фторхинолонов доказана в ряде сравнительных исследований (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000).
Целесообразность применения антибиотиков у больных СХТБ вызывает сомнение. По данным ряда авторов, положительный эффект от антибактериальной терапии наблюдают приблизительно у половины больных СХТБ (G. A. Barbalias, 1998; J. C. Nickel, 2001; D. A. Shoskes, 2003). С одной стороны, выявлена четкая корреляция между положительными данными исследования ПЦР выделенного секрета простаты и результатами лечения антибиотиками (A. R. Shahed, 2000; D. A. Snoskes, 2000), а с другой — до сих пор не ясно, существует ли взаимосвязь между данными бактериологического исследования, количеством лейкоцитов и наличием антител в секрете простаты, а также эффектом от антибактериального лечения (J. C. Nickel, 2001). Фторхинолоны оказывают определенное модулирующее воздействие на медиаторы воспаления (T. Yoshimura, 1996; H. F. Galley, 1997; W. W. Hochreiter, 2000; M.–T. Labro, 2000), а в экспериментах на крысах продемонстрированы обезболивающий и противовоспалительный эффекты антибиотиков (C. Suaudeau, 1993). С учетом отмеченных выше положительных эффектов антибиотиков больным с диагнозом СХТБ, установленным впервые в жизни, в качестве терапии первой линии рекомендуют 4–6-недельный курс антибактериальной терапии (T. Bjerklund-Johansen, 1998; J. C. Nickel, 2001; J. C. Nickel, 2003; D. A. Shoskes, 2003).
Наш опыт применения ципрофлоксацина в терапии 41 больного СХТБ в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед свидетельствовал о том, что антибактериальное лечение оказалось действенным у 17% пациентов. Однако продолжительный эффект терапии (более 17 мес) отмечен лишь у 5%, у остальных симптомы рецидивировали в среднем через 5 мес и повторное применение антибактериальных средств не принесло результата. Возможно, у этих больных положительная реакция на прием антибиотиков была связана с эффектом плацебо.
Применение αблокаторов у больных с СХТБ основано на теории дисфункционального мочеиспускания, приводящего к внутрипростатическому рефлюксу. Кроме того, существует еще один механизм действия αблокаторов, заключающийся в улучшении кровотока простаты вследствие снижения давления в ткани простаты за счет расслабления ее гладких миоцитов (A. Mehik, 2003).
Ряд авторов (R. B. Alexander, 1998), располагающих значительным опытом применения α1-адреноблокаторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) при ХП, подчеркивают, что назначение данной группы препаратов на срок менее 6 мес приводит к частому рецидивированию симптоматики. И напротив, более длительное (не менее 8 мес) непрерывное клиническое применение α1-адреноблокаторов приводит к изменению экспрессии α1А-адренорецепторов (уменьшение активности α1А-адренорецептора или увеличению активности конкурентного рецептора), поэтому даже после отмены препарата видоизмененный рецептор демонстрирует свойства α1-адренергической блокады. Неэффективным подобный терапевтический подход главным образом оказывается у больных пожилого возраста, которые чаще имеют ДГП, кроме того, для них характерна большая выраженность воспалительного процесса в предстательной железе. Согласно современным представлениям, назначение αблокаторов относят к эффективным методам лечения больных СХТБ.
По нашим данным, эффективность применения уроселективного αблокатора омника (тамсулозин) 0,4 мг/сут в среднем в течение
6 мес у больных СХТБ составляет 53%. Анализ эффективности в разных категориях СХТБ не выявил статистически значимых различий.
Эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обусловлен их ингибирующим действием на синтез простагландинов. Несмотря на широкое распространение НПВС для лечения больных СХТБ, достоверных исследований их эффективности очень мало. В целом вопрос о применении НПВС у больных СХТБ решается каждым врачом индивидуально (M. A. Pontari, 2002).
Использование ингибитора 5αредуктазы, финастерида (альфинал, проскар, финаст) в лечении больных СХТБ основано на его способности снижать инфравезикальную обструкцию и внутрипростатический рефлюкс за счет уменьшения размеров простаты. Кроме того, уменьшение количества железистого эпителия может приводить к снижению давления в ткани простаты и улучшению ее микроциркуляции. По данным мультицентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности финастерида, у больных СХТБ снижение выраженности симптоматики по шкале NIH-CPSI в группе финастерида составило 33%, а в группе плацебо — 16% (J. Downey, 2002).
В литературе также имеются данные, касающиеся использования других медикаментозных препаратов, назначающихся для лечения больных СХТБ. Речь идет о таких лекарственных средствах, как аллопуринол (B. E. Persson, 1996), биофлавоноиды (D. A. Shoskes, 1999), пентосан полисульфат (J. C. Nickel, 2000) и фитопрепараты (D. A. Shoskes, 2002). При использовании этих препаратов отмечен определенный положительный эффект, однако отсутствие контрольной группы не позволяет объективно оценивать полученные данные.
Кроме медикаментозной терапии, для лечения больных СХТБ используют различные методы физиотерапевтического воздействия. Одним из них является локальная гипертермия предстательной железы (В. В. Агаджанян, 1998; S. I. Zeitlin, 2002; А. В. Соколов, 2003). Благодаря минимальной инвазивности и простоте наибольшее распространение получили методики трансректальной (F. Montorsi, 1993; T. Shah, 1993) и трансуретральной микроволновой термотерапии (J. C. Nickel, 1996). По данным различных плацебо-контролируемых исследований, действенность трансректальной микроволновой гипертермии (с использованием аппаратов Primus, Prostatherm, Prostatron, Urawave, Hupertherm Et-100, Termex-2) составляет от 55 до 75%, при этом эффективность плацебо колеблется от 10 до 52% (T. Shah, 1993).
К другим более сложным и инвазивным методикам относят трансуретральную баллонную лазерную гипертермию (T. Suzuki, 1995) и трансуретральную игольчатую абляцию (P. H. Chiang, 1997). Механизм действия локальной гипертермии у больных СХТБ окончательно не ясен. В исследовании A. Zlotta и соавт. в результате проведения трансуретральной игловой абляции продемонстрирован эффект блокады αрецепторов и разрушение ноцицептивных С-волокон (A. Zlotta, 1997). Ближайшие результаты двух небольших неконтролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности трансуретральной игловой абляции у больных СХТБ (P. H. Chiang, 1997; K. C. Lee, 2002), однако результаты плацебо-контролируемого исследования свидетельствуют об отсутствии различий в улучшении симптомов в группе трансуретральной игловой абляции и плацебо (S. Aaltomaa, 2001). Помимо вышеназванных эффектов отмечают антиконгестивное, бактериостатическое действие, а также активацию клеточного звена иммунитета (A. Sahin, 1998; E. N. Liatsikos, 2000; С. Д. Дорофеев, 2003).
Исторически сложилось так, что основным методом физиотерапии больных простатитом, включая СХТБ, является массаж простаты. Однако до сих пор не существует объективных данных, доказывающих его эффективность. В открытом исследовании комбинации массажа простаты с антибактериальной терапией был отмечен определенный положительный результат, однако в этом исследовании 2/3 больных страдали хроническим бактериальным простатитом, и не были использованы достоверные методики оценки симптомов (J. C. Nickel, 1999). В связи с этим вопрос об эффективности массажа простаты у больных СХТБ остался без ответа. Тем не менее данные исследования, проведенного у 43 мужчин (I. Yavassaoglu, 1999), позволяют говорить о положительном влиянии дренирования простаты в виде регулярных эякуляций на выраженность симптомов СХТБ.
В ряде исследований продемонстрировано определенное улучшение симптомов на фоне биологической обратной связи и упражнений, направленных на расслабление мышц у больных с дисфункциональным мочеиспусканием (G. A. Barbalias, 1990; D. H. Zermann, 2001) и спастическим состоянием мышц тазового дна (S. A. Kaplan, 1997).
Многие исследователи указывают на положительный эффект сакральной нервной стимуляции (H. E. Dijkema, 1993; W. F. Thon, 1999; R. A. Schmidt, 2001) и тибиальной нейромодуляции (M. R. van Balken, 2003) при хронической боли в области таза. Эффективность этих методик колеблется от 21 до 75%. Однако еще не получено убедительных данных, позволяющих говорить о преимуществах этих методов лечения перед плацебо.
Мы применили тибиальную нейромодуляцию у 21 больного СХТБ, у которых отсутствовал эффект от различного вида медикаментозной терапии. Основной курс лечения включал 12 сеансов продолжительностью 30 мин 1 раз в неделю. Субъективный положительный эффект отметили 71% больных. Объективное подтверждение действенности этой методики в виде снижения суммарного балла по шкале NIH-CPSI в среднем с 25,2 до 11,8 получено у 57% пациентов. Также у этих больных было отмечено изменение уродинамических показателей в виде увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличения объема жидкости, вызвавшего первое ощущение наполнения мочевого пузыря и первого позыва на мочеиспускание, снижения максимального детрузорного давления, увеличения среднего показателя максимальной и средней скорости мочеиспускания. Трое больных избавились от симптомов обструктивного типа мочеиспускания, а пятеро пациентов — от ранее имевшихся признаков дисфункционального мочеиспускания. Мы не выявили принципиального различия в эффективности тибиальной нейромодуляции у больных разными видами СХТБ, что косвенно может служить подтверждением единой природы заболевания.
Хирургическое лечение СХТБ применяется крайне редко, однако в ряде случаев, при наличии инфравезикальной обструкции, возможны различные трансуретральные вмешательства. S. A. Kaplan и соавт. (S. A. Kaplan, 1994) представили ретроспективный анализ лечения 34 больных с клиническим диагнозом СХТБ, у которых терапия α1-адреноблокаторами оказалась безуспешной. При видеоуродинамическом исследовании выявлен обструктивный процесс с локализацией в области шейки мочевого пузыря у 31 из 34 больных. Этим пациентам была произведена ограниченная эндоскопическая трансуретральная инцизия предстательной железы на 5 часах, что привело к значительному уменьшению симптоматики в 30 случаях. При последующем наблюдении за данной группой больных в течение двух лет отмечено сохранение положительного клинического результата.
Таким образом, СХТБ в настоящее время остается распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Адекватное лечение возможно лишь в случае адекватной диагностики. Отсутствие четко определяемых этиологических факторов развития этого состояния и противоречивые данные в отношении диагностических критериев снижают возможность четкой постановки диагноза. Отсутствует единый подход к выбору оптимальных методов лечения. Оценка огромного числа методов лечения этого заболевания затруднена из-за отсутствия стандартизированной системы оценки результатов лечения. Эти обстоятельства, наряду с упорным течением заболевания, приводят к развитию неврозов. Таким образом, очевидно не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения СХТБ.
Е. Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Г. Г. Кривобородов, доктор медицинских наук
М. Е. Школьников, кандидат медицинских наук
М. А. Горчханов
РГМУ, Москва