Фиброзно-кистозная мастопатия: клиника, диагностика и лечение
16.12.2004
Одним из важнейших разделов программы охраны здоровья матери и ребенка является разработка принципов рациональной тактики диагностики и лечения заболеваний молочных желез. В ряде исследований показана тесная взаимосвязь изменений в половых и молочных железах.
Мастопатия представляет собой фиброзно-кистозное заболевание, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост этой патологии (А. Г. Егорова,1998; В. И. Кулаков и соавт., 2003). Мастопатия возникает у 30–70% женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях распространенность ее возрастает до 70–98% (А. В. Антонова и соавт., 1996). При этом наиболее высокую группу риска патологии молочных желез составляют женщины с гиперпластическими заболеваниями половых органов.
Риск возникновения патологии молочных желез возрастает под влиянием следующих факторов: отсутствие беременности и родов, поздняя первая беременность, искусственное прерывание беременности, отсутствие, кратковременный либо очень длительный период грудного вскармливания (более 1 года).
В настоящее время известно, что злокачественные заболевания молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных новообразований молочных желез и в 30% случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации (В. Ф. Семиглазов, 2001). Поэтому в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.
Различают непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4% (С. С. Чистяков и соавт., 2003).
Основную роль в возникновении фиброзно-кистозной мастопатии отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходят под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез. Этиология и патогенез фиброзно-кистозной мастопатии до сих пор окончательно не установлены, хотя со времени описания данного симптомокомплекса прошло более ста лет. Важная роль в патогенезе фиброзно-кистозной мастопатии отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижать экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшать локальный уровень активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.
Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.
Авторы большинства клинических и экспериментальных исследований указывают на роль относительной гиперэстрогении в этиологии мастопатии. При прогестерондефицитных состояниях избыток эстрогенов вызывает пролиферацию тканей молочной железы и нарушение рецепторного аппарата. Однако результаты исследований содержания гормонов в плазме крови не всегда служат подтверждением этого патогенетического механизма. Большинство авторов обнаружили при мастопатии недостаточность прогестерона, в ходе других исследований его уровень был в пределах нормы (Л. Н. Сидоренко, 1998; De Boever et al., 1988).
В развитии фиброзно-кистозной мастопатии немаловажную роль играет повышение уровня пролактина крови, сопровождающееся нагрубанием, болезненностью молочных желез, отеком, которые больше выражены во второй фазе менструального цикла.
Причины дисгормональных расстройств могут быть следующими: гинекологические заболевания, сексуальные расстройства, эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы), наследственная предрасположенность, патологические процессы в печени и желчных путях, беременность и роды, стрессовые ситуации. Часто фиброзно-кистозная мастопатия развивается в период менархе или менопаузы. В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы. В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше (А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2003).
Фиброзно-кистозная мастопатия отмечается и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом (Л. М. Бурдина, Н. Т. Наумкина, 2000). В методических рекомендациях Минздрава РСФСР (1985) приводится следующая классификация диффузной ФКМ: с преобладанием железистого компонента; с преобладанием фиброзного компонента; смешанная форма; узловая фиброзно-кистозная мастопатия.
Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.
Исследование молочных желез у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить в фазе I менструального цикла (2–3-й день после окончания менструации), т. к. в фазе II из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок (С. С. Чистяков и соавт., 2003).
При осмотре молочных желез оценивают их внешний вид, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяется при поднятых руках пациентки. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах производятся маммография и ультразвуковое исследование.
Ультразвуковое исследование молочных желез приобретает все большее распространение. Этот метод безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследования. Он более эффективен, чем маммография. Когда речь идет об исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также о выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), этот метод без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями УЗИ играет ведущую роль. В то же время при жировой инволюции тканей молочных желез УЗИ по информативности значительно уступает маммографии.
Маммография — рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод инструментального исследования молочных желез. Достоверность маммографии весьма велика. Так, при раке молочной железы она достигает 95%, причем позволяет диагностировать непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. Однако этот метод имеет существенные ограничения в применении. Так, маммография противопоказана женщинам до 35 лет, при беременности и лактации. Кроме того, ее информативность недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.
Несмотря на то что связь заболеваний молочных желез и гениталий всеми признана, в России не разработана концепция комплексного подхода к диагностике и лечению заболеваний молочных желез и органов репродуктивной системы. Сравнение изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий показало, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90%, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2003). На основании приведенных выше данных и того факта, что более половины женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, авторы относят пациенток с этими заболеваниями к группе высокого риска возникновения заболеваний молочной железы.
При воспалительных заболеваниях женских половых органов частота доброкачественных заболеваний молочных желез оказалась существенно ниже — только у каждой четвертой пациентки, узловые формы у них не были выявлены. Следовательно, воспалительные заболевания гениталий не являются причиной развития фиброзно-кистозной мастопатии, а могут влиять через возникающие, либо сопутствующие гормональные нарушения.
Маммологическое исследование женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями позволило выявить у каждой третьей больной диффузную форму мастопатии, каждая третья женщина имела смешанную форму фиброзно-кистозной мастопатии. Узловая форма мастопатии определялась у пациенток с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия.
Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез начинается с пункции с тонкоигольной аспирацией. При обнаружении клеток с дисплазией в узловом образовании или клеток рака во время цитологического исследования производится оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.
В зависимости от результатов обследования, осуществляется лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекция сопутствующих заболеваний.
В. И. Кулаков и соавторы (2003) при лечении больных с различными формами мастопатии, сопровождающимися мастальгией, применяли вобэнзим и фитотерапию. Эффективность лечения мастальгии через 3 мес составила 65%.
Вопросам, связанным с лечением этой патологии, посвящено множество исследований, но проблема остается актуальной и в настоящее время (Л. Н. Сидоренко, 1991; Т. Т. Тагиева, 2000).
Для лечения мастопатии, ассоциированной с мастальгией, применяются различные группы препаратов: анальгетики (АСК, ацетаминофен, ибупрофен), бромокриптин (абергин, бромкриптин рихтер, бромэргон), масло ночной примулы, гомеопатические препараты, витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, амоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения. Эффективность этих средств колеблется в широких пределах. Патогенетически наиболее обоснованным методом лечения является применение препаратов прогестерона.
С конца 80-х гг. прошлого века с лечебной и контрацептивной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) прогестагены (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова, 2000). К инъекционным препаратам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона ацетат в виде депо-провера и норэтиндрон энантат. Механизм действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных оральных противозачаточных средств. Депо-провера вводится внутримышечно с 3-месячным интервалом. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения препарата, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Данные наших исследований показали, что препарат не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань молочных желез и матки и в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (A. G. Khomasuridze, R. A. Manusharova, 1993). К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый препарат норплант, который обеспечивает контрацептивное и лечебное действие в течение 5 лет.
На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией с момента выявления заболевания и до возникновения показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, заключающуюся в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов. В последние годы в результате проведенных исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам. По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластические процессы в молочных железах, поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70% женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Изучение влияния норпланта (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998) на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии показало уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним: несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений. Наиболее частым побочным эффектом норпланта, как и депо-провера, является нарушение менструального цикла в виде аменореи и межменструальных кровянистых выделений. Применение пероральных гестагенов при межменструальных кровянистых выделениях и комбинированных контрацептивов при аменорее ( в течение 1–2 циклов) приводит к восстановлению менструального цикла у подавляющего большинства пациентов.
В настоящее время для лечения фиброзно-кистозной мастопатии используются и пероральные (таблетированные) гестагены. Среди этих препаратов наиболее широкое распространение получил утрожестан — натуральный микронизированный прогестерон для перорального и интравагинального применения. Он имеет целый ряд преимуществ перед синтетическими аналогами, заключающихся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному. Этим, в свою очередь, обусловлено практически полное отсутствие побочных воздействий. Утрожестан не только лишен андрогенных и анаболических эффектов, но и обладает важными регулирующими свойствами. Осуществляя контроль за физиологическим уровнем активных андрогенов, утрожестан обладает способностью регулировать метаболизм андрогенов. Очень важным свойством утрожестана является его регулирующее влияние на водно-электролитный обмен, который осуществляется благодаря конкурентному взаимодействию с рецепторами альдостерона, в результате чего и проявляется антиальдостероновое действие препарата. Эффект спиронолактона, присущий препарату, позволяет добиться мягкого мочегонного воздействия, при этом не происходит вымывания калия из организма. Препарат безопасен при длительном применении и обладает прогестагенным действием. Одним из положительных аспектов применения утрожестана является его способность оказывать эффект при интравагинальном применении, что дает возможность использовать препарат при заболеваниях печени.
Микронизированный утрожестан назначается по 100 мг 2–3 раза в сутки с 17-го дня менструального цикла в течение 10–14 дней, 3–6 циклов. Особенно показан препарат при сочетании фиброзно-кистозной мастопатии с гиперплазией эндометрия, аденомиозом и миомой матки.
Комбинированные оральные контрацептивы применяются с целью блокады овуляции и исключения циклических колебаний уровней половых гормонов.
Даназол назначается по 200 мг в течение 3 мес.
Агонисты ГнРГ — диферелин, золадекс, бусерелин — вызывают временную обратимую менопаузу. Лечение мастопатии агонистами ГнРГ практикуется с 1990 г.
Первый курс терапии обычно проводится в течение 3 мес. Лечение агонистами ГнРГ способствует торможению овуляции и функции яичников, развитию гипогонадотропной аменореи и обратному развитию симптомов мастопатии.
При циклической гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина (парлодел, достинекс). Эти препараты применяются во второй фазе цикла (с 14–16-го дня цикла) до начала менструации.
Широкое распространение в последние годы получили различные фитотерапевтические сборы, обладающие противовоспалительным, болеутоляющим и иммуномодулирующим эффектами. Сборы назначаются во вторую фазу менструального цикла и применяются длительно.
Под нашим наблюдением находились 49 женщин, которые жаловались на ноющие боли, ощущение распирания и тяжести в молочных железах, усиливающиеся в предменструальные дни, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Возраст пациенток колебался от 18 до 44 лет. В некоторых случаях больные отмечали отдельные болезненные участки или уплотнения в ткани молочных желез. 11 женщин субъективных жалоб не предъявляли, однако при пальпации у них были выявлены уплотнения в ткани молочной железы. Всем пациенткам проводили осмотр, пальпацию молочных желез, при этом обращали внимание на состояние кожи, соска, форму и размер молочных желез, наличие или отсутствие выделений из сосков. При наличии выделений из сосков проводилось цитологическое исследование отделяемого.
Всем женщинам проводилось УЗИ молочных желез, а при наличии узлов — УЗИ и безконтрастная маммография, по показаниям осуществлялась пункция образования с последующим цитологическим исследованием полученного материала. На основании данных УЗИ молочных желез диагноз диффузной формы фиброзно-кистозной мастопатии был подтвержден в 46 случаях. Из них у 16 пациенток выявлена смешанная форма мастопатии, при которой в равной степени были представлены гиперплазия кистозных элементов и фиброзная трансформация, у 19 обнаружили фиброзную форму, у 11 — кистозную форму. В трех наблюдениях была выявлена узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.
Менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи у 34 женщин, у 5 из наблюдавшихся пациенток отмечалась полименорея, а у 10 больных цикл внешне был сохранен, но по тестам функциональной диагностики была выявлена ановуляция.
У 12 больных мастопатия сочеталась с гиперпластическими процессами в матке (миома матки, гиперплазия эндометрия), у 10 — с аденомиозом, у 20 больных наряду с мастопатией имелись воспалительные заболевания гениталий, у 9 женщин была выявлена патология щитовидной железы. У обследованных часто наблюдалась экстрагенитальная патология, а 11 ближайших родственников имели доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий и молочных желез.
По результатам обследования проводили лечение гинекологической патологии, мастопатии и других сопутствующих заболеваний. Для лечения мастопатии применяли прожестожель гель (1%) — натуральный микронизированный растительного происхождения прогестерон местного действия. Назначался препарат в дозе 2,5 г геля на поверхность каждой молочной железы 1–2 раза в день, в том числе во время менструации. Препарат не влияет на уровень прогестерона в плазме крови и оказывает только местное действие. Прожестожель обладает выраженным противоотечным действием, что имеет очень большое значение при лечении фиброзно-кистозной мастопатии. Поэтому, как правило, достаточно быстро устраняются боль и чувство напряжения, которые характерны для фиброзно-кистозной мастопатии. Применение прожестожеля продолжали от 3 до 4 мес. При необходимости больным назначали курс поддерживающей терапии: витамины Е, В, С, А, РР. Витамин Е потенцирует действие прогестерона, витамин В6 снижает уровень пролактина, витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы, витамины Р и С улучшают микроциркуляцию, сокращают локальный отек молочной железы. Кроме того, пациенткам назначали седативные средства (настойку валерианы, мелиссу, пустырник) и адаптогены (элеутерококк, женьшень).
Оценку эффективности проведенного лечения осуществляли через 4–12 мес по следующим критериям: снижение болевого синдрома и отечности тканей, уменьшение нагрубания молочных желез; по данным осмотра и пальпации молочных желез — уменьшение тяжистости, дольчатости, очагов уплотнения, нагрубания молочных желез, отсутствие рецидивов узловых образований.
УЗИ проводили через 6–12 мес после начала лечения. Положительной динамикой считали уменьшение диаметра протоков, сокращение количества и диаметра кист, а также их исчезновение.
После проведенного лечения (в течение 4–6 мес) у всех 49 женщин уже через 1 мес отмечалась положительная динамика, что выражалось в уменьшении и/или исчезновении болевых ощущений, чувства напряжения в молочных железах.
При контрольном УЗИ через 6–12 мес после окончания лечения отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперплазированного процесса в молочных железах. У 11 женщин с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии и у 3 с фиброаденомой при объективном осмотре и УЗИ изменений в состоянии молочных желез не было выявлено, однако все пациентки отмечали улучшение состояния (исчезли болезненность, чувство напряжения и распирания в молочных железах). У 22 женщин наряду с фиброзно-кистозной мастопатией имелась миома матки, гиперплазия эндометрия и аденомиоз. Для лечения этих больных применяли утрожестан и прожестожель в течение 5–6 мес. Во всех случаях мы отметили положительную динамику, выражающуюся в уменьшении размеров миоматозных узлов в 1,4 раза, улучшении клинического течения аденомиоза и обратном развитии гиперплазии эндометрия. Побочные эффекты при применении прожестожеля не были отмечены ни в одном наблюдении.
При доброкачественных заболеваниях молочных желез, к сожалению, качество жизни пациенток существенно страдает, поскольку причина заболевания точно не установлена, не существует узконаправленных лекарственных средств, применяющихся для лечения мастопатии. Консервативная терапия, включающая диетотерапию, назначение витаминов, прожестожеля, показана всем пациенткам с диффузной формой мастопатии. Использование указанных препаратов патогенетически обосновано, их можно рекомендовать для лечения диффузной формы фиброзно-кистозной мастопатии. При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение. При сочетании диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с миомой матки, гиперплазией эндометрия, аденомиозом к проводимой терапии (прожестожель, диета, витамины) необходимо дополнительно назначать чистые гестагены (утрожестан).
Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Черкезова, кандидат медицинских наук
РМАПО, Клиника андрологии, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.