Системные факторы при хроническом запоре
28.02.2005
К критериям хронического запора относят: опорожнение кишечника два раза в неделю или реже; плотные, в виде комочков каловые массы; натуживание, длящееся более 25% времени дефекации; ощущение неполного опорожнения кишечника. Хронический запор определяют при наличии двух или более стандартных диагностических критериев, существующих в течение последних 3 мес. Большинство исследователей, допуская минимальные вариации, в целом придерживаются этих критериев. Так, D. A. Drossman считает, что запором страдает каждый больной, имеющий менее двух дефекаций в неделю, у которого натуживание при этом акте занимает 25% времени; по мнению H. S. Painter, хронический запор — это отсутствие мягкого стула 1 раз в день, без усилия. По данным А. В. Фролькиса (1991), хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч следует рассматривать как запор. В. Г. Румянцев (2002) определяет запор как стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с частотой стула менее 3 раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Подчеркивается, что для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул. Консистенция кала определяется процентным содержанием в нем воды. В норме вода составляет не более 70% массы кала, в твердом кале ее содержание снижается до 40%, а в жидком достигает 95%. Объективным критерием запора считается также масса стула менее 35 г/сут [5]. Основным признаком хронического запора считается урежение опорожнения кишечника. Обследование же практически здоровых лиц показало, что в Англии 1% женщин, а в США 5% всего населения имеют не более двух актов дефекации в неделю и не испытывают при этом никаких неприятных ощущений [8, 10, 11].
Запоры представляют заметную медико-социальную проблему во многих странах мира, особенно в экономически развитых государствах. В Европе и США запоры встречаются у 5–10% населения [8, 9, 10].
В России, если судить на основании показателей обращаемости населения к врачу, запор отмечается у 6,5 на 1 тыс. взрослых, но, по данным В. Г. Румянцева (2002), жалобы на запор предъявляют от 30 до 50% взрослого населения. Следует отметить, что лица, страдающие запорами, очень часто не обращаются к врачу, занимаясь самолечением.
В настоящее время не существует общепризнанной классификации запоров, полностью учитывающей этиологические факторы, топографические и патогенетические механизмы, а также клинические проявления. Наиболее интересна классификация J. E. Lannard-Jones (1998).
Автор выделяет следующие виды запоров.
- Связанные с образом жизни — запоры, которые возникают как следствие недостаточного количества как твердой пищи, так и жидкости в пищевом рационе, не включающем достаточного количества пищевых волокон, при слабости брюшного пресса, малой физической активности.
- Связанные с воздействием внешних факторов — запоры, возникающие при приеме в высоких дозах лекарственных средств, как побочное действие лекарств, подавляющих перистальтику (миотропные спазмолитики, М-холиноблокаторы, наркотические анальгетики, транквилизаторы), при приеме антацидов, содержащих алюминий, при пероральном приеме эстрогенов, пероральных контрацептивов, препаратов железа. В эту же группу входят токсические запоры, например при интоксикации свинцом или при никотинизации.
- Связанные с патологией желудочно-кишечного тракта — в эту группу входят запоры, возникшие по «механическим» причинам: нарушение адекватной кишечной проходимости при спаечной болезни, опухоли кишечника, болезни Гиршпрунга взрослых (неполном аганглиозе кишечника). Эту группу причин следует выделить, так как излечение достигается только устранением стриктуры или сдавления. В эту же группу включены долихосигма, долихоколон, мегаколон. Авторы отнесли к этой группе запоры, развивающиеся вследствие поражения гладкой мускулатуры кишечника и нейропатии, а также синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Синдром раздраженного кишечника относится к заболеваниям без сопутствующих психических расстройств, в то время как Римские критерии II (1999) указывают, что среди пусковых механизмов в развитии СРК обязательно присутствуют нейро-психические нарушения, вызванные социальной дезадаптацией и нарушением регуляторных механизмов.
СРК следует отнести к следующей группе запоров.
- Связанные с психогенными факторами — это запоры при депрессии, нейрогенной анорексии, стрессе.
- Связанные с эндокринной патологией и метаболическими расстройствами — это гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, порфиринопатии, амилоидоз.
- Связанные с неврологической патологией (паркинсонизм, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга).
- Связанные с патологией ано-ректальной зоны, тазового дна, органов малого таза.
В практической терапевтической деятельности удобно делить запоры на механические, алиментарные, неврогенные, психогенные, рефлекторные, токсические.
Первый этап диагностического поиска у больного с запором включает анализ жалоб, истории жизни и заболевания, многое дает в понимании болезни. Боли в области кишечника носят либо спастический, либо тупой распирающий характер, могут либо усиливаться при дефекации, либо ослабевать. Обычно они усиливаются в результате приема пищи, вызывающей метеоризм (молоко, квас, пиво, блины, яблоки, капуста). Однако спектр жалоб значительно шире и во многом обусловлен патологией желудка, желчного пузыря и психическими девиациями. Из факторов, напрямую влияющих на функцию кишечника, следует выделить прежде всего фактор питания. Больного целесообразно попросить составить «пищевой дневник», т. е. перечень продуктов, блюд, напитков, съеденных и выпитых за несколько дней. Чаще всего выявляется так называемый «бутербродный» вариант питания — высококалорийная, белковая и мучная пища, отсутствие или недостаточное количество клетчатки, растительных волокон, растительных жиров. Желательно получить информацию о «ритуале опорожнения кишечника», об образе жизни (физическая активность, характер работы и отдыха).
Пальпация живота позволяет оценить состояние передней брюшной стенки, тонус и болевую реакцию толстой кишки, размеры печени, селезенки, «болевые точки».
При планировании лабораторно-инструментального обследования (3-го этапа диагностического поиска) можно взять за основу «Стандарты диагностики...», рекомендованные для синдрома раздраженного кишечника с запором (шифр К 59.0).
Обязательные лабораторные исследования (однократно)
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Общий билирубин крови.
- АСТ, АЛТ.
- ЩФ, ГГТП.
- Копрограмма.
- Кал на дисбактериоз.
- Анализ кала на скрытую кровь.
Обязательные инструментальные исследования (однократно)
- Ректороманоскопия.
- Ирригоскопия.
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
- Электрокардиография.
- Эзофагогастродуоденоскопия.
- Колоноскопия с биопсией.
Обязательна консультация колопроктолога. Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.
В структуре жалоб, предъявляемых больными, можно четко выделить синдром кислой желудочной диспепсии, синдром правого подреберья и желчной диспепсии, синдром кишечной дискинезии и синдром девиации психологического облика.
Мы проанализировали клиническую картину хронического запора при СРК и функциональном запоре, т. е. при расстройстве моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки без структурных изменений органа в возрастном аспекте, при этом были проведены суточное мониторирование внутрипищеводного, внутрижелудочного и внутридуоденального рН, ультразвуковая холецистография после желчегонного завтрака, периферическая компьютерная электрогастроэнтерография, психологическое тестирование. Представлены результаты обследования 135 больных.
Анализ результатов исследования внутрипищеводного рН в течение 24 ч показал, что в группе больных в возрасте до 40 лет рН-метрические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отмечались в 10%, в возрастной группе 41–60 лет — в 19%, а в группе лиц старше 61 года — в 33% случаев.
С увеличением возраста развитию ГЭРБ способствовали нарастание избыточной массы тела, прием лекарственных препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), пассивный образ жизни (длительное нахождение в горизонтальном положении), нежелание отказаться от вредных привычек (курение, употребление кофе, шоколада, томатов).
Анализ базальной кислотности желудка в трех возрастных группах показал, что у пациентов с запорами достоверно чаще по сравнению с контрольной группой определяется гиперсекреция: в группе 20–40 лет в 75%, у лиц 41–60 лет в 76%, у пациентов старше 61 года в 66% случаев.
У 54% обследованных больных были диагностированы дуоденогастральные рефлюксы; в контрольной группе этот показатель составил 0%. Возрастных различий при этом не выявлялось.
У пациентов с запорами электрическая активность желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишки была достоверно выше, чем в контрольной группе. Электрическая же активность и коэффициент ритмичности толстой кишки при хроническом запоре значительно ниже нормы и достоверно ниже, чем в контрольной группе. Также у пациентов с запорами отмечена электрическая дискоординация на участке двенадцатиперстная/тощая кишка и подвздошная/толстая кишка. Снижение базальной электрической активности толстой кишки встречалось во всех возрастных группах и может быть использовано в качестве параметра хронического запора.
Компьютерная электрогастроэнтерография выявила также во всех возрастных группах неадекватный ответ на пищевую нагрузку всех исследуемых отделов желудочно-кишечного тракта.
Ультразвуковое исследование выявило у 71% обследованных измененную форму желчного пузыря, обычной формы, но удлиненный желчный пузырь был у 10% обследованных, дискразия желчи выявлена у 24%, холелитиаз диагностирован у 9%. Ультразвуковые признаки хронического бескаменного холецистита отмечались у 64% больных хроническим запором.
Таким образом, можно констатировать значительную распространенность холецистопатии. Возрастных особенностей, за исключением роста числа в старшей возрастной группе перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ и больных с дискразией желчи, не отмечено.
Ультразвуковая холецистография выявила в общей группе преобладание гиперкинетического типа моторики желчного пузыря (у 48% обследованных), гипо- и нормокинетические типы моторики распределились поровну. Можно отметить увеличение с возрастом количества пациентов с гиперкинетическим типом моторики: 30% — в 1-й группе, 40% — во 2-й группе и 75% — в 3-й группе. Возможно, это связано с более «жестким» соблюдением диеты, исключением потребления яиц и жиров в старших возрастных группах.
О частом сочетании дискинезии толстой кишки и дискинезии желчного пузыря — от 35 до 63% — сообщается в литературе [2, 7]. Следует подчеркнуть, что характер болей в правом подреберье (синдром правого подреберья) не коррелировал с типом моторики пузыря.
Еще В. П. Сербский в 1906 г. писал, что больные с пораженными органами пищеварения являются «пессимистами, постоянно чувствующими свое нездоровье и смотрящими самыми мрачными глазами на жизненный круговорот».
Психологическое тестирование и консультация специалиста по пограничным психическим расстройствам (психиатра) показали, что у пациентов с хроническим запором чаще выявляются аффективные расстройства, главным образом депрессия различной глубины и структуры. При аффективных расстройствах наблюдается игнорирование позывов к дефекации (при ощущении крайней усталости), их притупление (при захваченности пациента мыслями депрессивно-ипохондрического содержания). Имеются и элементы психогенной анорексии. Как известно, вид пищи или разговоры о еде и главное прием пищи стимулируют двигательную активность кишечника. Полное равнодушие, неприязнь или отвращение к еде значительно снижают возможность нормального перистальтического процесса. В генезе запоров имеет значение самоограничение в количестве выпиваемой жидкости, а также боязнь натуживания у больных кардиофобией; кроме того, следует учитывать фактор злоупотребления спазмолитиками, снотворными, транквилизаторами. Депрессия осложняет течение запора, ухудшает клиническую картину, ведет к увеличению числа обращений за медицинской помощью. Депрессивное расстройство может осложнить и замедлить процесс выздоровления.
Удалось также выяснить, что 25% больных ранее при лечении помимо соматической терапии применяли психотропные препараты: это были амитриптилин, реланиум, сонапакс, эглонил, золофт. Чаще — в 60% случаев — использовался только один психотропный препарат, реже — комбинация этих лекарств.
При сопоставлении выявленной патологии по возрастному критерию было выявлено, что в группе пациентов 20–40 лет чаще отмечались черты эмоциональной неустойчивости, невротические расстройства, аффективная патология и астенические состояния, в старших возрастных группах преобладали аффективная патология (депрессии, расстройство адаптации) и тревожные расстройства.
Особое место в развитии психических девиаций при запорах принадлежит так называемому дисбактериозу. Нами отмечено, что на течение хронического запора влияло не нарушение соотношения микрофлоры, так как дисбиоз был незначительным, а отношение больного к результату анализа кала на дисбактериоз. У пациентов складывалась собственная «внутренняя картина» заболевания, где ведущей причиной данного состояния было нарушение соотношения кишечной микрофлоры. Поэтому «синдром избыточного бактериального роста» может рассматриваться как пусковой механизм психопатологических расстройств у пациентов с конституциональной предрасположенностью к патологическому реагированию. Следует отметить, что ряд авторов, анализируя результаты применения препаратов, применяющихся для нормализации микрофлоры кишечника, приходят к выводу, что улучшение клинической картины (исчезновение симптоматики дисбактериоза) обусловлено самовнушением больного [2, 5].
В 1902 г. врач G. W. Jackson писал: «Стоит только почитать бесконечные рекламы слабительных или прикинуть, сколько таковых продается в любом аптекарском магазине, чтобы получить представление о том, как широко распространена беспомощность в борьбе с одним из страшнейших бичей современности — запором». Несмотря на то, что с тех пор прошло более 100 лет, сказанное в полной мере справедливо и сегодня.
Анализ жалоб и статуса больных хроническим запором позволяет сделать вывод, что в классическую схему немедикаментозной и лекарственной терапии целесообразно включить задачи, учитывающие состояние пищевода (ГЭРБ) и желудка (гиперацидитас), нарушение моторной функции желчного пузыря и психические девиации (депрессия, тревожно-ипохондрические расстройства, расстройства адаптации).
Важнейшим звеном немедикаментозной терапии запоров при СРК и функциональном запоре является диета с высоким содержанием пищевых волокон.
|
| Таблица. Классификация препаратов слабительного действия |
Естественным донатором растительных волокон являются овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола. При сочетании запоров и ГЭРБ нежелательно использовать продукты, стимулирующие кислотопродукцию — кислые фрукты, квашеную капусту, горькие овощи (редис, редька), пряности.
Непереваренные пищевые волокна задерживают воду в пищеварительном тракте, размягчают кал, усиливают пропульсивную перистальтику. Но большие объемы пищи, поступая в желудок, увеличивают количество и длительность пищеводно-желудочных рефлюксов, поэтому при ГЭРБ рекомендовано дробное питание.
Эффективным средством являются мелкие белые пшеничные отруби. Принимать их следует, постепенно наращивая объем до того, как будет установлена доза, вызывающая необходимый эффект. Начинать прием следует с чайной ложки сухих отрубей 2–3 раза в день за 20 мин до еды, обязательно запивая эту порцию 100 мл жидкости (воды). Отруби должны набухать, связываться с водой в желудочно-кишечном тракте, поэтому не следует их предварительно заливать, кипятить, добавлять в суп или кефир. Через 3–5 дней дозу отрубей и воды увеличивают в 2 раза и так далее, доводя до 1–2 столовых ложек. Длительность курса — 6–8 месяцев. При наличии ГЭРБ целесообразно значительно (на 1,5–2 ч) увеличивать интервал между приемом отрубей и приемом пищи.
В терапии запоров большое значение имеет завтрак. Желательно, чтобы утром срабатывали два рефлекса: гастроцекальный (наполнение желудка после ночного голодания) и ортостатический (быстрый переход из горизонтального положения в вертикальное), т. е. те факторы, которые стимулируют перистальтику кишечника.
При наличии дисформии желчного пузыря, застое желчи целесообразно за 15–20 мин до еды употреблять 1 столовую ложку растительного масла, так как прием масла оказывает выраженный желчегонный эффект и стимулирует перистальтику.
В диетические рекомендации следует внести коррективы. При ГЭРБ целесообразно принимать пищу дробно 4–5 раз в день, не переполняя желудок, следует избегать газированных напитков, не принимать горизонтальное положение после еды. Увеличение объема пищи не должно происходить за счет продуктов, стимулирующих кислотопродукцию желудка. Желательно употреблять нежную клетчатку (вареные морковь, тыкву, свеклу, кабачки, цветную капусту; чернослив и курагу). Творог, который может обладать закрепляющим эффектом, все же необходим, как донатор кальция, поэтому его следует употреблять с «наполнителями» в виде творожно-гречневой, творожно-морковной или творожно-яблочной запеканки.
И при запорах, и при ГЭРБ, и при дискинезии желчного пузыря противопоказаны кофе, чай (исключение составляет некрепкий чай с молоком), шоколад, сдоба. Не рекомендуется переполнять желудок, следовательно, достаточное количество жидкости лучше принимать с отрубями, отделяя от трапезы на 1,5–2 ч. В день пациент должен употреблять не менее 2–2,5 литров жидкости.
Физические упражнения, направленные на укрепление брюшного пресса, не должны повышать внутрибрюшного давления и способствовать рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Рекомендуется проводить самомассаж (по часовой стрелке) толстой кишки, массаж передней брюшной стенки. Следует скоррегировать образ жизни в сторону увеличения физической активности.
При сочетании ГЭРБ и запоров в комплекс терапии включают: омепразол (омез, ромесек, ультоп, гастрозол) 20 мг 1 раз в сутки на ночь, или рабепразол (париет) 20 мг на ночь, или эзомепразол (нексиум) 20 мг на ночь, или ранитидин 300 мг на ночь, или фамотидин 20 мг на ночь.
Прием этих препаратов, подавляющих кислотопродукцию, длительный (несколько месяцев), под контролем ЭГДС и рН-метрии.
В комплекс лечебных мер включают домперидон (мотилиум, мотилак) — средства, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и моторику ЖКТ. Домперидон принимают по 10 мг 3 раза в день курсами по 7–14 дней.
Из антацидов можно рекомендовать только магния карбонат, магния гидроксид, маалокс, через 30–40 мин после еды. Магния карбонад — невсасывающийся антацид — таблетки шипучие 625 мг. Магния гидроксид — антацидное и слабительное средство: таблетки 300 мг, суспензия — флакон 415 мл. Маалокс, гидроксид алюминия, гидроксид магния, не обладает закрепляющим эффектом.
Дисформия и дискинезия желчного пузыря требуют увеличения в диете растительных жиров и назначения желчегонных (холеретиков и холекинетиков) — аллохола, холензима, фламина, танацехола, хофитола.
При психических девиациях необходима консультация специалиста.
В компетенции терапевта назначение сульпирида (эглонила) по 50 мг утром и днем — препарата, позитивно влияющего на моторику ЖКТ и обладающего антидепрессивным действием.
Диетическое лечение хронического запора и применение отрубей играют большую роль в комплексной терапии. Если не удалось добиться нормализации стула, подключают слабительные препараты.
Целью фармакотерапии запора является нормализация консистенции стула, а не достижение ежедневных дефекаций. Слабительные препараты можно назначать и на первом этапе лечения запоров с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса.
Согласно классификации Д. Р. Лоуренса и П. П. Беннит, препараты слабительного действия можно разделить на несколько групп (табл.).
К первой группе относятся растительные волокна, метилцеллюлоза и гидрофильные коллоиды, осмотические слабительные, синтетические дисахариды. К растительным волокнам, в свою очередь, относятся отруби, морская капуста, льняное семя, семя подорожника, агар-агар, а также препараты метилцеллюлозы, мукофальк. Благодаря способности связывать воду, они увеличивают массу стула, размягчают консистенцию и ускоряют продвижение химуса по толстой кишке. Синтетический дисахарид — лактулоза (нормазе, дюфалак). Однако лактулоза индуцирует газообразование и вздутие кишечника. Более того, кишечная микрофлора адаптируется к ежедневному приему неадсорбируемых сахаров. Это обстоятельство снижает эффективность этих препаратов при длительном лечении и также вынуждает постоянно увеличивать их дозу для достижения эффекта.
Осмотические слабительные представлены плохо всасывающимися углеводами (сорбитол, ксилитол), солевыми слабительными (магния сульфат, натрия сульфат, карловарская соль) или высокомолекулярными полимерами, способными задерживать молекулы воды — макроголь (форлакс). Оставаясь в тонкой кишке, они повышают осмотическое давление химуса и способствуют секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. В отличие от большинства слабительных эти препараты не оказывают раздражающего действия на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания [5, 6].
Ко второй группе относят вазелиновое, миндальное, оливковое масла, норгалакс, энимакс. Минеральные масла целесообразно применять в случаях, когда нужно достичь быстрого эффекта, например у больных в послеоперационном периоде.
К третьей группе относят препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (препараты листьев сенны и сабура, корня ревеня, плодов жостера, коры крушины — экстракт крушины) и синтетические (бисакодил, дулколакс, гутталакс, лаксигал), касторовое масло.
К сожалению, из-за растительного происхождения многих слабительных этой группы, их нередко используют без консультации врача. Кроме того, они входят в состав многих слабительных чаев. Однако их применение оправдано, когда другие способы нормализации моторной функции кишечника полностью исчерпаны. Такое негативное отношение к этим препаратам сложилось у авторов на основании многолетних исследований.
Динамическое наблюдение показало, что через 5 лет приема реагируют на те же слабительные только 50% больных, а через 10 лет — только 11% [1, 5, 11].
Лечение запора представляет собой непростую задачу, которую усложняет привыкание пациентов к систематическому употреблению слабительных средств. Особенно часто их применяют пациенты пожилого возраста. Следует также отметить, что злоупотребление слабительными препаратами может нарушать всасывание других лекарственных средств за счет быстрого транзита и химического связывания, что особенно важно в терапии лиц пожилого возраста с сочетанной симптоматикой. Кроме того, слабительные препараты противопоказаны при воспалительных процессах в брюшной полости, лихорадочных состояниях, беременности. Бесконтрольный прием слабительных средств достаточно быстро приводит к снижению эффекта, это заставляет больных увеличивать дозу, доводя ее до сверхвысокой, что, в свою очередь, может вызвать тяжелые поражения печени и почек.
Противопоказаниями для всех слабительных служат кишечная непроходимость, токсическая дилатация толстой кишки, подозрение на аппендицит, «острый живот», кишечное кровотечение.
Основой лечения запора является устранение причины, вызывающей его, а применение слабительных средств должно носить вспомогательный характер. Назначение слабительных средств без установления причин запора недопустимо (О. Н. Минушкин, Г. А. Елизаветина, 1999; Г. А. Григорьева, 2003; В. Г. Румянцев, 2002).
В. М. Махов, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Береснева
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.