Особенности терапевтических подходов при сезонных аллергических заболеваниях
29.03.2005
Результаты изучения распространенности аллергических заболеваний показывают, что аллергией страдают 20–40% взрослого населения. Более того, за последние два десятилетия наблюдается существенный рост заболеваемости, особенно в развитых странах [1]. Таким образом, аллергические заболевания представляют собой важнейшую медико-социальную проблему современности, значение которой, безусловно, будет расти и в последующие годы.
В структуре аллергических состояний одно из ведущих мест занимает поллиноз. По результатам последних эпидемиологических исследований, поллинозом страдает примерно 10% детского и 20–30% взрослого населения Земли. Аллергический риноконъюнктивит чаще встречается в развитых странах, а в промышленных городах заболеваемость выше, чем в сельской местности. По результатам эпидемиологических исследований, среди больных, страдающих поллинозом, доля сельских жителей составляет всего лишь 25%, в то время как 75% пациентов проживают в городе.
Болезнь может развиться в любом возрасте, хотя преимущественно встречается у детей и подростков. Среди детей чаще болеют мальчики, у взрослых соотношение между женщинами и мужчинами выравнивается [2].
Поллиноз — аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой растений. Оно связано с развитием IgE-зависимой специфической реакции под воздействием пыльцевых аллергенов и характеризуется острыми воспалительными изменениями на уровне слизистых оболочек главным образом дыхательных путей и глаз.
При первом контакте с аллергеном происходит выработка специфических IgE-антител, которые связываются с рецепторами тучных клеток, в большом количестве содержащимися в подслизистом слое и слизистой оболочке воздухоносных путей. При повторном контакте с аллергеном происходит дегрануляция клеток мишеней и выброс большого количества высокоактивных веществ — гистамина, лейкотриенов, цитокинов, фактора активации тромбоцитов и др. В ответ на это расширяются сосуды слизистых оболочек, повышается проницаемость мембран, усиливается миграция клеток в очаг воспаления, возрастает секреция слизи бокаловидными клетками, что и становится причиной развития характерных симптомов аллергического ринита.
Поллиноз, как правило, не квалифицируется, как состояние, угрожающее жизни (за исключением тяжелых приступов бронхиальной астмы), однако он значительно ухудшает качество жизни больных. При выраженной обструкции носовых путей нарушается дренирование околоносовых пазух и евстахиевых труб, что, кроме обычных симптомов ринита, приводит к появлению головной боли, боли в ушах. Изменения бывают настолько выраженными, что у больных возможно снижение слуха, нарушение обоняния и вкуса. Раздражающее действие носового секрета вызывает непродуктивный кашель, чувство саднения в горле. Возможно также появление системных симптомов, таких как слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение аппетита и др. Продлевает и усугубляет симптоматику присоединение вторичной инфекции, а также воздействие неспецифических агентов: резкие запахи, табачный дым и др.
Аэроаллергены, являющиеся причиной данной аллергопатологии, делятся на 2 группы: пыльца растений и споры грибов. Для того чтобы вызвать сенсибилизацию, пыльца должна быть летучей, иметь диаметр зерен от 25 до 50 мкм, присутствовать в воздухе в больших концентрациях.
Для большинства растений каждой географической зоны характерны определенные периоды ежегодного цветения, поэтому отмечается склонность заболевания к персистированию (повторение симптомов в течение нескольких лет в одно и то же время). В соответствии с календарем цветения растений средней полосы России выделяют несколько периодов обострения заболевания: весенний (апрель–май) — связанный с пылением деревьев, летний (июнь июль) — злаковых трав и поздний летний период (август–сентябрь) — время цветения сложноцветных и маревых трав. Если аллергический риноконъюнктивит вызван аллергенами спор грибов, наиболее часто это Alternaria и Cladosporium, то симптомы могут появляться с ранней весны (особенно они выражены в теплые месяцы) и сохраняться до первых морозов. Симптомы болезни не постоянны и меняются в зависимости от погоды. На количество вырабатываемой пыльцы влияют преимущественно температура и влажность. Выраженность симптомов зависит от количества пыльцевых зерен в воздухе и продолжительности воздействия.
Как правило, диагностика аллергического сезонного риноконъюнктивита не представляет особенных трудностей. Однако часто больные обращаются к аллергологу спустя годы от начала заболевания, после длительного и безуспешного лечения по поводу хронического ринита.
При постановке диагноза наиболее важен правильный сбор анамнеза, причем особое внимание нужно обратить на следующие факторы:
- длительность сохранения симптомов, связь их возникновения с временем года, эффект от смены места жительства или смены климата в сезон клинических проявлений;
- наличие генетической предрасположенности (как правило, удается проследить наследственный характер заболевания).
Важным диагностическим критерием является также эффективность антигистаминной терапии (хотя не всегда отмечается полный клинический эффект от антигистаминных препаратов).
При обращении больного в период обострения данных осмотра и анамнеза может быть достаточно для постановки верного диагноза. В «холодный» период отмечается полное отсутствие клинических проявлений (при отсутствии сопутствующей бытовой сенсибилизации).
Золотым стандартом диагностики аллергических заболеваний являются кожные тесты (prick и скарификационные) с аллергенами. Они достоверны, безопасны, просты в использовании, обладают высокой воспроизводимостью. При получении положительных результатов кожного тестирования дальнейших диагностических манипуляций для постановки диагноза, как правило, не требуется. При невозможности постановки кожных тестов (распространенный дерматит, наличие обострения бронхиальной астмы, выраженный дермографизм), а также при сомнительных результатах тестирования приходится прибегать к дополнительным методам обследования. К методам специфической аллергодиагностики относят определение специфических антител и провокационные (назальные и конъюнктивальные) тесты.
У каждого из этих способов имеются свои недостатки. Определение специфических антител — дорогостоящий метод, который не каждый больной в настоящее время может себе позволить, кроме того, его результаты не всегда полностью адекватны. Провокационные назальные тесты не удается оценить при исходной неспецифической гиперреактивности слизистой носа, кроме того, применение этого метода сдерживается возможностью возникновения ряда побочных реакций.
К неспецифическим методам диагностики относят определение уровня общего IgE, эозинофилии периферической крови (повышение которых может быть обусловлено и рядом других причин, например наличием глистной инвазии), цитологическое исследование носового секрета (не показательно в период ремиссии). Таким образом, все вышеперечисленные методики являются дополнительными, и способны лишь подтвердить или опровергнуть подозрения врача при наличии несоответствия данных анамнеза и кожного тестирования.
Лечение проводится в трех основных направлениях. Первым и самым действенным способом избавления от симптомов болезни является прекращение контакта с аллергеном. Таким образом, больному показана смена климата в период цветения причинно значимых растений. К сожалению, в эру всеобщей занятости это не всегда представляется возможным; кроме того, это затруднительно при наличии аллергии сразу к нескольким видам пыльцевых аллергенов (и деревья, и злаки, и сложноцветные). Тем не менее доступные элиминационные мероприятия представляются уместными и актуальными. Следует планировать отдых таким образом, чтобы проводить сезон пыления в климатической зоне, где причинно значимые растения уже отцвели или период их цветения еще не начался. Если это не представляется возможным, следует свести к минимуму контакт с аллергеном другими доступными способами. Рекомендуется ограничить время пребывания вне помещений, особенно важно не выезжать на природу.
Общие рекомендации по уходу за жилыми помещениями:
- Для защиты от пыльцы не имеет смысла использовать смоченные водой марлевые занавески на окна, так как марля не может служить фильтром, обеспечивающим достаточную защиту от пыльцы. Возможна установка в кондиционеры специальных фильтров, способных задерживать частицы, соответствующие размеру пыльцевых зерен (подобные фильтры можно устанавливать и в кондиционеры автомобилей).
- Не следует часто проветривать комнаты и открывать окна машины, так как при этом увеличивается концентрация пыльцы в помещении.
- Важно ежедневно проводить влажную уборку в квартире.
Рекомендуется использование солнцезащитных очков для уменьшения вероятности попадания пыльцы на слизистую оболочку глаз. После возвращения с улицы необходимо умыться с целью механического удаления аллергена с поверхности кожи и слизистой глаз.
Важно помнить о том, что существует антигенная общность между пыльцой растений (его листьями, плодами, стеблями) и родственными растениями.
В связи с этим следует особенно внимательно относиться к рациону питания. Важнейшим методом уменьшения выраженности симптомов является элиминационная диета [3]. При сенсибилизации к пыльце деревьев возможно развитие перекрестной пищевой непереносимости к косточковым плодам (яблоки, груши, персики, абрикосы, слива, черешня и др.), орехов (фундук, грецкий орех), моркови, сельдерея, картофеля, помидоров, огурцов, лука, киви. При наличии сенсибилизации к пыльце злаковых трав иногда наблюдается непереносимость пищевых злаков (овес, пшеница, ячмень и др.) и щавеля, при аллергии к пыльце — сложноцветных: семян подсолнечника (подсолнечное масло, халва), меда, свеклы, шпината, дыни, бананов, цитрусовых. В случае сенсибилизации к грибковым аллергенам возможны перекрестные реакции при употреблении продуктов грибкового происхождения (кисломолочные продукты, квашеная капуста, соленые огурцы, сыры с плесенью и т. п.).
Особую актуальность в весенне-летний сезон приобретают напитки. Квасы, пиво, сухие вина могут вызывать перекрестную непереносимость при наличии грибковой сенсибилизации (сказанное выше не относится к бутылочным квасам). Вермуты, ароматизированные крепленые вина не следует употреблять при сенсибилизации к сложноцветным травам и полыни.
Таким образом, необходимо разрабатывать пищевой рацион с учетом возможной перекрестной реактивности, особенно в сезон обострения заболевания. Это касается не только пищевых продуктов и напитков. Не следует забывать и о необходимости осторожного применения фитопрепаратов и косметических средств на основе продуктов растительного происхождения, получивших в настоящее время широкое распространение. Больным с сенсибилизаций к пыльце деревьев не рекомендуется использовать препараты, в основу которых входят березовые почки, листья, ольховые шишки и т. п. Особенно широкое применение нашли травяные сборы, которые активно применяются в терапии урологических, кардиологических, нервных и других болезней. Лечение этими препаратами может быть небезопасным при наличии сенсибилизации к пыльце трав. Перед употреблением пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств, необходимо тщательно ознакомиться с аннотацией и составом продукта.
Второе, наиболее актуальное и прогрессивное направление в лечении поллиноза — специфическая иммунотерапия. Этот метод применяется аллергологами с 1911 г. На сегодняшний день он является наиболее научно оправданным и эффективным способом лечения заболевания. Иммунотерапия позволяет не только эффективно бороться с симптомами в сезон (эффективность 70–90%), что приводит к снижению потребности в лекарственных препаратах, но и приостановить прогрессирование процесса: присоединение сенсибилизации к другим аллергенам и трансформацию риноконъюнктивита в бронхиальную астму. Эти эффекты связаны с воздействием иммунотерапии на все звенья патогенеза заболевания [4]. Данный метод лечения показан только больным с доказанным IgE-опосредованным механизмом развития заболевания. Как и любой метод лечения, специфическая иммунотерапия имеет свои противопоказания: тяжелые иммунодефицитные состояния, онкологические заболевания, лечение β-блокаторами, серьезные сердечно-сосудистые заболевания, при которых введение адреналина может повести за собой тяжелые реакции, и др. Лечение проводится по принципу вакцинации. Наиболее активные из причинно значимых аллергенов разводят в миллион раз и вводят в возрастающей дозе подкожно. Клинически максимум лечебного действия, как правило, достигается после 3–5 курсов лечения, но может проявиться и после первого курса.
Третий путь — фармакотерапия. В первую очередь это терапия антигистаминными препаратами. Предпочтение при лечении поллиноза, безусловно, отдается Н1-блокаторам последнего поколения (телфаст, эриус), лишенным седативного эффекта, тахифилаксии и являющимся конечными метаболитами действующего вещества [4].
В лечении аллергического риноконъюнктивита нашли широкое применение топические препараты. Наиболее эффективными, бесспорно, являются топические стероиды (насобек, назонекс, фликсоназе, тафен назаль, бенарин), тормозящие как раннюю, так и позднюю фазу аллергического ответа, что приводит к регрессу всех симптомов аллергического воспаления [5]. При слабой выраженности процесса, а также в детском возрасте с целью уменьшения возможных побочных реакций, применяются производные кромогликата натрия (хай-кром, аломид, лекролин глазные капли и назальные спреи – кромогексал, кромоглин, кромосол), однако при неэффективности последних также используются топические стероиды.
Сосудосуживающие препараты используют для уменьшения заложенности носа и увеличения доступности лечебных средств. К ним относятся антагонисты a1-адренорецепторов, вызывающие уменьшение отека слизистой носа посредством сужения сосудов. Однако длительный прием деконгестантов приводит к тахифилаксии. Снижается эффективность препарата, что приводит к увеличению дозы сосудосуживающих капель, иногда бесконтрольному приему в течение длительного времени. Такое лечение приводит к развитию медикаментозно обусловленного ринита на фоне уже имеющегося аллергического.
Кроме лечебных мероприятий, следует обратить пристальное внимание на правильное ведение больных с поллинозом в период цветения причинно значимых растений.
Например, наличие аллергического заболевания вовсе не является (как считают многие врачи общей практики) противопоказанием к проведению профилактических прививок. Более того, больным, имеющим заболевания органов дыхания, надо рекомендовать профилактическую вакцинацию (например, против гриппа и др. вирусов, имеющих тропность к слизистой оболочке дыхательных путей). Однако вакцинацию не следует проводить в период цветения причинно значимых растений. Обострение болезни уже является стрессовой ситуацией для организма, и дополнительное вмешательство может иметь серьезные последствия в виде различного рода осложнений.
Такой подход применим и к проведению плановых оперативных вмешательств. Во избежание интра- и послеоперационных осложнений, плановые вмешательства не проводят в период цветения причинно значимых растений. В случае возникновения необходимости экстренного оперативного вмешательства или проведения инвазивных и рентгеноконтрастных (особенно йодсодержащих контрастов) методов обследования, перед процедурой проводится премедикация с включением антигистаминных препаратов (инъекционных форм) и системных глюкокортикостероидов (в дозе 30–60 мг в пересчете на преднизолон, вводимый парентерально). При наличии бронхиальной астмы в премедикацию включают также эуфиллин (2,4% 10,0 мл в/в капельно).
При лечении инфекционных заболеваний у больных с аллергией в лечебные схемы не рекомендуется включать антибиотики пенициллинового ряда. Это связано с тем, что препараты этого класса наиболее часто вызывают сенсибилизацию с возникновением аллергических реакций различной степени тяжести.
В условиях широкого выбора антибактериальных средств со схожей активностью в отношении различных групп микроорганизмов, назначение пенициллинов у данной категории больных теряет актуальность при оценке соотношения риск/польза. Тем не менее данная рекомендация условна: при невозможности подбора другой адекватной терапии назначение пенициллинов возможно, но под контролем врача, при этом не следует превышать среднюю терапевтическую дозу. Однако многократное назначение пенициллинов не оправдано, так как каждый последующий прием увеличивает риск развития аллергических реакций.
Таким образом, поллиноз характеризуется благоприятным в отношении течения заболевания прогнозом. Поллиноз хорошо контролируется при условии проведения адекватной медикаментозной терапии, соблюдения общих правил поведения в сезон поллинации причинно значимых растений. Для улучшения качества жизни больных врачам-аллергологам и врачам-терапевтам необходимо разрабатывать обучающие программы для больных, страдающих данной патологией.
Литература
- Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита// Российская ринология. – 1999.– № 1.– C. 23–25.
- Клиническая аллергология: Руководство для практикующих врачей/ Под ред. акад. РАМН, проф. Р. М. Хаитова.– М.: Медпресс-информ, 2002.– 623 с.
- Данилычева И. В. Некоторые аспекты образа жизни больных поллинозом// Consilium medicum.– 2003.– Т. 5.– № 4.– C.223–225.
- Гущин И. С. Антигистаминные препараты Пособие для врачей. — М., 2000.– 55 с.
- Гущин И. С., Курбачева О. М. Аллерген-специфическая иммунотерапия атопических заболеваний: Пособие для врачей.– М., 2002. – C.32.
- Ильина Н. И., Курбачева О. М. Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективност// Consilium Medicum.– 2003.–T. 5.– № 4. – C. 226–231.
Е. А. Латышева
О. М. Курбачева, кандидат медицинских наук
Институт иммунологии, Москва