Санаторно-курортное лечение бронхиальной астмы
29.03.2005
Санаторно-курортное лечение в России традиционно представляет собой составную часть государственной политики и важный раздел здравоохранения. По данным ГНИИ курортологии (г. Пятигорск), санаторно-курортное лечение позволяет существенно сократить трудовые и материальные потери: число больных, пользующихся освобождением от работы, — в 1,8–2,5 раза; количество дней временной нетрудоспособности — в 2,3–3,5 раза; потребность в госпитализации больных — в 2–4 раза, расходы на лечение больных в поликлиниках и стационарах — в 2,6–3,8 раза; выплаты пособий по больничным листам — в 1,8–2,5 раза; ущерб, наносимый производству в результате «недовыработки» продукции в связи с заболеваемостью, — в 2–3 раза.
Проблема реабилитации больных бронхиальной астмой (БА) остается одной из самых значимых в пульмонологии: от 4 до 10% населения Земли страдают этим заболеванием различной степени тяжести, среди детей этот показатель повышается до 10–15%. По социальной значимости БА выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания.
В соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению БА, разработанными Институтом усовершенствования клинических систем ICSI и Респираторным управляющим комитетом (дата выпуска — 1994 г., пересмотрено в 2001 г.), при БА следует проводить ступенчатое лечение, цель которого — сохранить контроль над астмой на фоне применения минимального количества лекарственных препаратов. Важное место в терапии БА занимает санаторно-курортное лечение (табл. 1). Оно является одним из самых дорогих и одновременно его можно признать одним из наиболее рентабельных, учитывая благоприятное послекурортное действие. По данным исследований, проведенных в детском санатории «Смена» (г. Кисловодск) совместно с Пятигорским НИИ курортологии, длительность ремиссии через год после курортного лечения в среднем достигает 9,7 мес.
О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение
В мировой практике накоплен значительный опыт успешного лечения бронхиальной астмы на климатических курортах. Климатические факторы оказывают мощное терапевтическое воздействие и должны быть признаны сильнодействующими. Любой переезд в зону с измененными климатическими условиями, даже благоприятными для здоровья, всегда сопровождается реакцией адаптации, или, иными словами, кратковременными приспособительными физиологическими сдвигами многих функциональных систем, цель которых — обеспечение необходимого уровня жизнедеятельности в новых условиях. Длительность периода адаптации (акклиматизации) на курорте определяется индивидуально, в зависимости от особенностей болезни и контрастности смены климатических районов, а также от условий внешней среды. Важность этого вопроса подчеркивается в Приказе № 256 МЗСР РФ от 22 ноября 2004 г. «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение». При заполнении справки для получения путевки на санаторно-курортное необходимо указывать климатическую зону и климатические факторы в месте проживания.
Особенно ответственно следует подходить к выбору климата курорта для метеочувствительных людей. Установлено, что при сдвиге часового пояса на 3 ч и более в организме могут развиваться болезненные расстройства, комплекс которых получил название десинхроноза, проявляющиеся чаще всего расстройством сна, снижением работоспособности, ухудшением течения основного заболевания. Наиболее выраженные изменения возникают при перемещении с запада на восток, когда происходит инверсия привычного хода суточного времени. При переездах в непривычные климатические условия может нарушаться и структура сезонного ритма погодных условий. Неблагоприятное действие на организм человека оказывает (при переезде весной из средней полосы в условия лета южных курортов), а его инверсия, что обычно наблюдается при поездке осенью в южные страны, где еще сохраняется летняя погода. Таким пациентам следует рекомендовать не перелеты, при которых смена климатических условий происходит в течение нескольких часов, а поездки на поезде.
На курорте больным в период адаптации (акклиматизации) не назначают сильнодействующие климатические процедуры, рекомендуют соблюдать режим, который уменьшил бы интенсивность раздражителей, вызванных сменой климатических районов, а также способствовал правильной тренировке приспособительных механизмов.
Нецелесообразно направление больных БА, проживающих в резкоконтинентальных зонах, на южные курорты осенью, поскольку их возвращение к месту постоянного проживания чревато обострением вследствие контрастных климатических условий и сниженной способности к реадаптации. Также нецелесообразны короткие курсы санаторно-курортного лечения, столь популярные сегодня. Больным БА следует ограничивать инсоляцию из-за активного влияния УФ на иммунную систему, возможности развития солнечных ожогов и, как следствие, дополнительной сенсибилизации.
При выборе курорта для больных бронхиальной астмой необходимо принимать во внимание не только климатическую зону, в которой расположен курорт, но и сезон, учитывая контрастность метеоусловий и пору цветения.
По заключению врачей болгарского курорта Сандански, на эффективность лечения влияют сезон, а также форма бронхиальной астмы. Наибольший эффект дает курортное лечение атопической формы осенью — 96,7%, а наименьший летом — 86,8%, при инфекцинно-аллергической форме наиболее результативным лечение оказывается летом — 88,3%, а наименее эффективным весной — 79,1%. При смешаной форме наибольший эффект приходится на осень — 92,6%, а наименьший на весну — 76%.
Эффективность санаторно-курортного лечения БА зависит от правильного выбора курорта. В отечественной курортологической литературе имеются лишь отрывочные данные о зарубежных курортах и нет достоверных сведений о современных возможностях лечения на российских курортах. Россия обладает разнообразными курортными ресурсами, многие из которых уникальны. В настоящей публикации мы приводим перечень курортов с указанием основных природных факторов. В таблице 2 отражены климатические особенности курортов, наличие спелеоклиматических и галокамер, ингаляториев, градирен. Указаны также основные типы минеральных вод питьевого и бальнеотерапевтического назначения, лечебных грязей, что позволит врачу подобрать курорт с возможностью лечения основного (БА) и сопутствующих (или конкурирующих) заболеваний.
Климатические зоны, показанные для больных БА
Континентальный климат равнин лесной и лесостепной зоны с коротким летом характерен для обширной полосы умеренных широт Северного полушария. Характеризуется преобладанием в летние месяцы теплой температуры, умеренной влажностью и достаточной солнечной радиацией. Климат лесной и лесостепной зоны Европейской части России создает щадящие условия для больных. Для пациентов с заболеваниями органов дыхания особенно показан таежный климат (зоны хвойных лесов), воздух которых насыщен фитонцидами.
На многих немецких и австрийских бальнеоклиматических курортах с хлоридными натриевыми водами устроены градирни (от нем. gradieren — сгущать соляной раствор; первоначально градирни служили для добычи соли выпариванием), представляющие собой устройства для охлаждения воды атмосферным воздухом. На курортах градирни выполняют роль бальнеотехнических сооружений. Они представляют собой деревянный каркас, длиной до нескольких сотен метров, заполненный хворостом. Хлоридная натриевая (соленая) вода поступает в верхнюю часть устройства (в высоту градирни достигают 15 м) откуда падает, разбиваясь о хворост, и разлетается мельчайшими брызгами. Мельчайшие частицы воды распыляются на расстояние до 500 м, образуя аэрозоль и создавая микроклимат, близкий к условиям морских побережий: увлажненный, ионизированный воздух, насыщенный солями и аэроионами. Пребывание близ градирни, вокруг которой образуется естественный ингаляторий, чрезвычайно эффективно при лечении неспецифических заболеваний органов дыхания, в том числе и БА.
Климат полупустынь и пустынь (аридный климат умеренных широт) способствует более легкой регуляции теплообмена между кожей и легкими, обильному потоотделению, облегчает работу почек, при этом повышаются содержание гемоглобина и количество эритроцитов в крови.
Степной климат (семиаридный климат умеренных широт) отличается от климата пустынь (аридного климата) более резкими перепадами между дневной и ночной температурой. На степных курортах европейской части России дополнительно используют лечение кумысом. Первый кумысолечебный санаторий близ Самары был организован в 1858 г. доктором Н. В. Постниковым. В трех словах ему удалось выразить сущность действия кумыса на организм человека: «nutrit, roborat, etalterat» — «питает, укрепляет, обновляет».
Характерными особенностями горного климата являются пониженное парциальное давление кислорода в воздухе, повышенная солнечная радиация и ионизация воздуха, значительные колебания суточной температуры. Акклиматизация к горному климату связана с внешней гипоксией, суточными колебаниями температуры, повышенной солнечной радиацией.
Уже более 100 лет низкогорный курорт Кисловодск считается одним из лучших для лечения больных БА. В 1873 г. профессор Зарубин в сборнике материалов, посвященных изучению Кавминвод, опубликовал статью «О Кисловодске как о лечебном приюте для страдающих грудными болезнями». Климат сибирского курорта «Белокуриха» отличается постоянным атмосферным давлением, большим количеством ясных и солнечных дней в году, умеренной влажностью, наличием теплых фенов в зимнее время года; кроме того, количество аэроионов здесь в два раза выше, чем в швейцарском Давосе.
Приморский климат (морских побережий) характеризуется относительно высоким атмосферным давлением, отсутствием резких перепадов температуры, чистотой и свежестью воздуха при высоком содержании в нем озона и морских солей, интенсивным солнечным излучением. Пребывание возле моря способствует повышению обмена веществ и усилению секреции эпителия бронхиального дерева, оказывает тонизирующее, общеукрепляющее и закаливающее действие.
Согласно традиционной точке зрения, для больных БА противопоказан климат влажных субтропиков, в частности курортов сочинской группы. Однако эта гипотеза до сих пор не получила научных обоснований. Наоборот, умеренная влажность, характерная для упомянутого региона, этим больным просто необходима, как и рациональная гидратация. Дегидратация же способствует формированию густой слизи в просвете бронхов, что нарушает их проходимость. Лечение больных с умеренными проявлениями бронхиальной обструкции оказывается вполне эффективным в условиях умеренно влажного климата, как в районе Сочи (санаторий «Чемитоквадже»), так и в Прибалтике (г. Светлогорск). Противопоказаны эти климатические условия только больным декомпенсированной формой БА (Л. М. Клячкин, А. М. Щегольков, 2000).
Спелеотерапия, лечебные штольни
Особое место в лечении в курортном лечении БА занимает спелеотерапия (греч. speleon — пещера) — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников. История спелеотерапии насчитывает около 2500 лет. Лечение под контролем врачей впервые начали применять в XIX в. в штольнях серебряных рудников близ австрийского города Oberzeiring. В 1959 г. в старой проходке карстовой шахты около городка Велички, возле Кракова, на глубине 200 м был организован санаторий на 70 мест, а год спустя подземная лечебница открылась в соляных копях Прайда (Румыния). С 1977 г. действует первая в России и в мире сильвинитовая спелеолечебница в калийном руднике на Верхнекамском месторождении калийных солей (г. Березники Пермской области). Спелеотерапия практикуется в самом большом в Европе подземном отделении Украинской аллергологической больницы, открытой в 1979 г. в пос. Солотвино Закарпатской области. Больные здесь лечатся на «двух койках»: одна в стационаре на 260 мест, а вторая — в подземной лечебнице, где они проводят 7–12 ч в сут, чередуя дневные процедуры и ночной сон. В Германии создан Немецкий союз спелеотерапии, объединяющий 12 курортов; метод получил название Hohlentherapie (пещерное лечение) или Heilstollentherapie (лечебные штольни). Врачи союза рекомендуют ежедневные процедуры по 2 ч, продолжительность курса должна составлять не менее
3-х нед. В Венгрии спелеотерапия признана официально. В настоящее время спелеотерапевтические лечебницы функционируют в Армении, Болгарии, Венгрии, Грузии, Киргизии, Польше, Румынии, Словакии, США (штат Монтана), Украине, Чехии. Длительность лечебных сеансов пещерного лечения составляет от 2 до 12 ч в сут, в продолжение которых пациенты читают, спят, занимаются дыхательной гимнастикой и даже играют в волейбол.
Клиническая эффективность подземной спелеотерапии в спелеолечебнице
г. Березники (15 лет наблюдений) составила 85,2% (у больных с тяжелой БА — 42,8%). При этом положительный эффект спелеотерапии у больных БА сохранялся в течение 1–3 лет в 93% случаев. По данным специализированного Спа-центра, расположенного на австрийском курорте Оберцайринг (Spa Center for Pulmonary Diseases Oberzeiring), эффективность лечения у пациентов с заболеваниями органов дыхания составила 72%.
Микроклимат подземных палат отличает факт стабильности: полное отсутствие пыльцевых аллергенов, практически стерильный воздух (3–5 микробов на 1 куб. м). Температура воздуха круглый год составляет 8–10 градусов выше нуля по Цельсию. В лечебных палатах отмечается высокий уровень ионизации воздуха (до 4000–5000 легких отрицательных ионов и 2200–3000 положительных аэроионов). Гамма-фон не превышает уровня, регистрирующегося на поверхности земли. Эффективность лечения атопических форм БА достигает 92%, а при инфекционно-зависимой форме — 67–78% (санаторий «Чон-Туз», Кочкарка, Киргизия).
Климатические камеры
Галотерапия (греч. hals — соль) — метод лечения с пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер. Основным действующим фактором в этом случае является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль). Основную массу частиц аэродисперсной среды (более 97%) составляет респирабельная фракция (1–5 мкм), благодаря чему осуществляется эффективное воздействие аэрозоля во всех, в том числе самых глубоких отделах дыхательных путей. Физико-химические свойства аэрозоля определяют специфику методики галотерапии (ГТ), одной из особенностей которой является доставка в дыхательные пути чрезвычайно малых доз вещества. У пациентов с бронхиальной астмой ГТ способствует удлинению периода ремиссии и облегчению течения заболевания, в связи с чем становится возможен переход к меньшим дозам и более щадящим средствам базисной медикаментозной терапии БА. ГТ может применяться и у больных старших возрастных групп с хроническими обструктивными заболеваниями, имеющих, как правило, сопутствующую патологию, ограничивающую медикаментозную терапию.
Галокамеры — приоритетные разработки русской физиотерапевтической школы. Ими оснащены многие санатории, городские медицинские центры, в настоящее время они широко импортируются за рубеж. Некоторые разработчики продолжают пользоваться термином «спелеотерапия» (греч. speleon — пещера), хотя это не корректно, так как подземные условия как таковые не воспроизводятся при моделировании микроклимата. В настоящее время помещения, в которых создается микроклимат соляных пещер, называют по-разному: галокамера, спелеокамера, спелеоклиматическая камера, климатическая камера, соляная пещера, «живой воздух».
Спелеокамеры — это климатические камеры, облицованные сильвинитовыми блоками из Верхнекамских калийных рудников. Спелеокамеры позволяют производить высокоэффективное лечение особых категорий больных, которым противопоказано пребывание в подземных условиях (детей, стариков, инвалидов и т. п.). В отличие от галокамер, распылитель в спелеокамерах принципиально не используется. Клиническая эффективность сильвинитовой спелеоклиматотерапии БА у детей составляет 71%, при астме легкой степени — до 84 %.
Н. В. Маньшина
Медицинский центр «Медси», Москва