Место препаратов Cu-Zn в наружной терапии атопических поражений кожи
29.03.2005
Дерматологам-клиницистам хорошо известно, что при целом ряде дерматозов полиморфность клинических проявлений требует комплексного терапевтического подхода к ним, и не только с точки зрения сочетания системной терапии с наружным воздействием. Следует также учитывать необходимость одновременного или последовательного применения различных наружных средств по причине разнообразности морфологических проявлений дерматоза на коже. Ярким примером может служить атопический дерматит (АД), характеризующийся выраженной гетерогенностью как патогенеза, так и клинической картины.
Вообще атопический дерматит, называемый еще в недавнем прошлом диффузным нейродермитом, конституциональной экземой и пр., сегодня классифицируется большинством дерматологов как хроническое, иммунозависимое, генное заболевание кожи, проявляющееся преимущественно зудящими эритематозно-лихеноидными высыпаниями. АД входит в группу самых распространенных кожных заболеваний. Встречается АД, как известно, в разных возрастных группах — от нескольких месяцев жизни до 40 лет и реже старше. Так как АД обусловлен генетической предрасположенностью к аллергическим реакциям вообще, он дебютирует, как правило, в первые годы жизни больного. С эпидемиологической точки зрения с комплексом проблем, связанных с атопическим дерматитом, сталкиваются 3–5% населения земного шара. Что касается детской дерматологической практики, то, по нашим данным, до 90% пациентов, обращающихся к врачу, страдают теми или иными проявлениями, характерными для ранних фаз заболевания. Все это превращает АД в одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем [1].
Клинические проявления АД варьируют в самом широком диапазоне: экссудативные, эритематозные, лихеноидные, пруригинозные — с точки зрения морфологических признаков, а также от ограниченных и малосимптомных до весьма распространенных и эритродермических — с точки зрения локализации. Среди всего этого разнообразия отдельный интерес представляют ограниченные варианты АД в виде атопической экземы кистей (АЭК) и атопического хейлита (АХ). Именно такие виды локализации, равно как и распространенные поражения при хроническом рецидивирующем зудящем кожном воспалительном процессе, создают для больного особые проблемы, связанные со снижением качества жизни. Согласно результатам психологических тестирований, у таких больных преобладают признаки депрессивного, тревожно-депрессивного и неврастенического синдромов [3]. В клинической картине этой группы больных превалируют подострое и хронически-рецидивирующее воспаление эпидермиса и дермы и сильный зуд.
Как известно, особую проблему, как при классическом АД, так и при его ограниченных вариантах, создает возможность присоединения в качестве осложнения вторичной инфекции, развивающейся на фоне повышенной сухости кожных покровов, особенно в очагах поражения. Происходит это как за счет большого количества микротравм, имеющихся на воспаленной атопичной коже, так и по причине сниженной противомикробной иммунной защиты атопиков вообще и повышенной авидности атопичной кожи к стафилококкам в частности. Вообще кожная флора при АД играет как минимум двойную роль: с одной стороны, присутствие кокков обусловливает высокий риск развития вторичных пиодермий, с другой — сами кокки, представляющие собой суперантигены, активно участвуют в патогенезе АД как иммунозависимого заболевания.
В силу сложности патогенеза и гетерогенности клинических проявлений АД лечение этого заболевания обычно оказывается многокомпонентным и подчас длительным. Ведущим его компонентом в большинстве случаев является системная терапия — антигистаминные и седативные препараты, а в тяжелых случаях — системные кортикостероиды и избирательные иммуносупрессоры. Основными наружными средствами, использующимися для лечения обострений АД, его ограниченных форм типа АЭК и АХ, давно признаны хорошо зарекомендовавшие себя кортикостероиды и современные иммуносупрессивные мази и кремы, при необходимости применяющиеся в сочетании с противомикробными компонентами [2, 4, 5]. Кроме того, едва ли не первостепенное значение имеет правильное отношение пациентов к необходимости ежедневного ухода за cухой атопичной кожей как во время обострения, так и в период ремиссий. Уход осуществляется с использованием смягчающих, увлажняющих и антисептических препаратов, что особо актуально для такой уязвимой с точки зрения подверженности раздражениям локализации, как кожа кистей, лица и губ.
В целях смягчения и увлажнения кожи атопиков дерматологи давно используют самые разнообразные кремы и мази, начиная c самых простых, таких как детский крем или крем после бритья с витамином F, и до специально разработанных лекарственных и косметических препаратов. Среди появившихся недавно смягчающих и антисептических средств повышенный интерес вызывают крем и гель Cu-Zn, которые, как показывает практика, весьма эффективны с точки зрения комплексного подхода к лечению и уходу за кожей больных с различными вариантами АД.
Гамма препаратов для дерматологического ухода Cu-Zn разработана в лабораториях Биорга-Урьяж (Франция) и предназначена для гигиенического и асептического ухода за атопичной кожей. В состав серии входят очищающий жидкий гель Cu-Zn (не содержащий мыла и ароматизаторов) и крем Cu-Zn. Оба эти средства, применяемые одновременно или последовательно, оказывают активное антисептическое действие, ограничивая размножение бактериальной микрофлоры, поддерживая солевой и кислотно-щелочной баланс на поверхности кожи и одновременно активно смягчая и увлажняя ее.
В состав геля Cu-Zn входят пирролидон карбоксилат меди (0,5%) и цинка (0,25%), благодаря которым достигается асептический эффект средства. Увлажняющие и релипидирующие агенты в составе мягкой моющей основы, не содержащей мыла, смягчают и успокаивают раздраженную кожу. Тридцать процентов геля составляет термальная вода Урьяж, также обладающая смягчающими свойствами. Специальные исследования показали, что гель не разрушает гидролипидную пленку на поверхности кожи и оказывает антисептическое воздействие на St. aureus и Malassezia furfur. Это позволяет использовать гель Cu-Zn так же часто, как обычные средства гигиены, и контролировать микрофлору кожной поверхности, что особенно важно для раздраженной кожи.
Наряду с основными действующими компонентами, содержащимися в обоих средствах гаммы Cu-Zn, крем Cu-Zn на 1,5% обогащен оксидом цинка, что усиливает его антисептические качества. Крем, воздействующий на кожу более длительное время, чем гель, эффективно снижает сцепление золотистого стафилококка с корнеоцитами, препятствуя развитию вторичной инфекции.
Показаниями для применения геля и крема Cu-Zn служат атопический дерматит (АД), контактные дерматиты с риском вторичного инфицирования, хейлиты, ягодичная эритема. При АД применение препаратов Cu-Zn показано как в период ремиссии, так и во время умеренного обострения в качестве сопровождения наружной кортикостероидной терапии.
В нашей клинике накоплен большой опыт использования препаратов Cu-Zn в составе комплексной терапии при самых различных поражениях кожи, начиная от повышенной ее сухости в виде ксеродермы или как осложнения от ретиноидной терапии и до таких «больших» дерматозов, как псориаз или атопический дерматит.
В подавляющем большинстве случаев эффективность крема и геля Cu-Zn подтверждается.
В качестве примера приводим результаты клинического изучения эффективности, переносимости и комплаентности крема и геля Cu-Zn при АД различных клинических вариантов.
Под нашим наблюдением находились 55 пациентов в возрасте от 18 до 32 лет с различной выраженностью и распространенностью проявлений АД: распространенная форма — 31 больной, атопическая экзема кистей — 13 и атопический хейлит — 11 чел. Большинство пациентов составляли женщины — 37 чел.
Выбор таких ограниченных форм АД, как АЭК и АХ, представлялся нам важным критерием включения в группу исследования в первую очередь с целью унификации оценки комбинированного применения на одних и тех же участках кожного покрова двух форм препарата: крема и геля. К тому же именно кожа кистей, лица и губ, как известно, в большей степени подвержена воздействию различных внешних раздражителей, включая климатические факторы, моющие средства и косметику, что требует особого лечебно-профилактического подхода. Кроме того, именно в области губ и периоральных участков при АД довольно часто возникают вторичные пиодермии в виде стрептококковых ангулитов. Наконец, как уже упоминалось, именно эти ограниченные локализации особенно чувствительны с психосоматической точки зрения, что сказывается на качестве жизни пациента с АД.
Оценку исходной тяжести кожного процесса и его динамики в процессе лечения производили с применением Дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС) и Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). ДИШС был разработан на кафедре кожных и венерических болезней ММА им И. М. Сеченова еще в начале 80-х гг. прошлого столетия и по аналогии cо SCORAD применяется для оценки тяжести симптомов АД и других экзематозных процессов, но без учета площади поражения. ДИКЖ представляет собой русифицированный вариант индекса Finlay (DLQI) и предназначен для оценки степени негативного влияния симптомов кожного заболевания на качество жизни больного.
Перед началом терапии средний групповой показатель ДИШС регистрировался на уровне 19,4 ± 4,5 ЕД, а ДИКЖ — 17,5 ± 3,1, что при совместном анализе составляет не более 60% от максимально возможной оценки тяжести состояния. С общеклинической точки зрения такой показатель эквивалентен средней и легкой степени тяжести АД.
Основное лечение у наблюдаемых больных начинали с применения антигистаминных средств, седативных и антибиотических препаратов по индивидуальным показаниям. В качестве наружной терапии назначали нестероидные и стероидные противовоспалительные формулы (дерматоловый, висмутовый кремы, элоком, элидел и др.). Спустя в среднем 2 нед от начала лечения и после купирования основных островоспалительных явлений ДИШС снизился до среднегруппового уровня в 8,3 ± 2,1 ЕД, а в клинической картине доминирующими симптомами оставались сухость, умеренная лихенификация, слабовыраженная эритема, незначительные экскориации, трещины и небольшой зуд. Именно на этом этапе к проводимой терапии в качестве дополнительного комплексного компонента подключали гель и крем Cu-Zn, которые продолжали применять и в межрецидивный период.
Гель использовали как моющее и очищающее средство при необходимости несколько раз в день, чаще на лице вокруг губ; крем для смягчения кожи рук — дважды в день, чередуя с основными противовоспалительными наружными средствами, назначаемыми по показаниям, включая и стероидные. Уже спустя несколько дней после начала применения препаратов Cu-Zn большинство больных стали отмечать значительный смягчающий эффект, быстрое заживление экскориаций и трещин, дальнейшее ослабление зуда.
Спустя 3–4 нед от начала терапии, когда у большинства больных, согласно общепринятой оценке, наступили значительное улучшение и клиническая ремиссия, среднегрупповой показатель ДИШС снизился до 2,1 ± 0,8, что составляет его редукцию за 2 нед применения препаратов Cu-Zn более чем на 75%. Средний показатель ДИКЖ редуцировал к этому моменту до 2,8 ± 0,5, что свидетельствует об улучшении качества жизни на 84% от исходного. Таким образом, при определении среднего значения этих показателей общая эффективность комплексной терапии АД с применением геля и крема Cu-Zn составила не менее 80%.
По мнению большинства больных, гель Cu-Zn обладает более высокой эффективностью по сравнению с обычными моющими средствами для рук и лица, особенно в период реконвалесценции, когда кожа в основных очагах еще оставалась сухой и чувствительной к раздражению. Каких-либо нежелательных, побочных эффектов или случаев плохой переносимости препаратов Cu-Zn зарегистрировано не было. Подавляющее большинство пациентов отмечали удобство применения этих средств и продолжали ими пользоваться в межрецидивный период, что свидетельствует в пользу высокой комплаентности изучаемых препаратов. Лишь 5 больных не применяли в дальнейшем крем Cu-Zn, так как, по их мнению, в этом не было необходимости.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие заключения.
- Гель и крем Cu-Zn, применяемые в комплексной терапии больных АД средней тяжести, повышают эффективность стандартной терапии этого заболевания и обеспечивают выраженную редукцию ДИШС, соответствующую клинической ремиссии и значительному улучшению в 75% случаев.
- Комбинированная терапия атопического дерматита с использованием геля и крема Cu-Zn улучшает качество жизни пациентов, согласно показателю ДИКЖ, более чем на 80%.
- Препараты Cu-Zn обладают хорошей и очень хорошей переносимостью и весьма высокой комплаентностью.
- Гель и крем Cu-Zn обеспечивают надежный антисептический, увлажняющий и профилактический уход за кожей в межрецидивный период и могут быть рекомендованы к широкому применению в лечебной и профилактической дерматологической практике при различных формах атопического дерматита.
Н. Г. Кочергин, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.