Лечение патологического климактерия у женщин

Е. В. Доскина

27.05.2005

В последние годы продолжительность жизни женщин стремительно увеличивается. В настоящее время средний возраст наступления менопаузы — 49± 0,5 лет, следовательно, примерно 1/3 своей жизни каждая женщина проводит в состоянии гипоэстрогении. В ряде случаев климактерий приобретает черты и признаки патологического процесса. Женщины, страдающие от патологических проявлений климактерия, обращаются за помощью к различным специалистам — невропатологу, кардиологу, эндокринологу, психиатру и др. В России только 1–2% женщин получают современную терапию. По статистическим данным, препараты из группы заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяют лишь 20 млн из 470 млн.

Таблица 1.
Применение ЗГТ для лечения или профилактики основных патологических проявлений климактерия у женщин

Как следует из таблицы 1, менее половины женщин в различных странах мира получают адекватную терапию. Крайне редко пациенткам с патологическим климактерием назначают индивидуальное комплексное лечение. Более 80% практикующих врачей плохо ориентируются в вопросах лечения патологического климактерия. В настоящее время в распоряжении врачей есть большой арсенал средств, позволяющих корригировать осложнения гипоэстрогенного состояния. Однако от правильного выбора тактики, времени начала, длительности терапии и ряда других факторов зависит состояние здоровья женщин. Учитывая все вышеизложенное, мы решили проанализировать показания и противопоказания к проведению патогенетической терапии препаратами группы ЗГТ и изложить принципы лечения патологических проявлений климактерия у женщин.

Проявления патологического климактерия у женщин, развивающиеся на фоне изменений гормонального статуса, носят полиморфный характер и относятся к различным областям практической медицины — терапии, кардиологии, урологии, неврологии, травматологии и др.

Гормональными маркерами, или критериями, климактерия являются:

  • снижение уровня эстрадиола;
  • высокий уровень ФСГ;
  • индекс ЛГ/ФСГ < 1;
  • индекс эстрадиол/эстрон < 1;
  • относительная гиперандрогения;
  • увеличение уровня ЛГ;
  • увеличение соотношения андроген/эстроген ≤ 1;
  • снижение уровня ингибина.

В течение длительного времени было принято считать, что основными органами-мишенями для половых гормонов являются матка и молочные железы, т. е. так называемые репродуктивные мишени. Однако благодаря успехам фундаментальной науки были выявлены новые типы рецепторов. Так, помимо репродуктивных органов-мишеней у человека имеются и нерепродуктивные.

Органы-мишени и локализация рецепторов к половым гормонам

Репродуктивные органы:

  • половые органы;
  • гипоталамус;
  • гипофиз;
  • молочные железы.

Нерепродуктивные органы:

  • мозг;
  • сердечно-сосудистая система;
  • костно-мышечная система;
  • уретра и мочевой пузырь;
  • кожа и волосы;
  • толстый кишечник;
  • печень и др.

К числу наиболее значимых и оказывающих влияние на качество жизни женщины осложнений и проявлений гипоэстрогенного состояния относятся: климактерический синдром, урогенитальные изменения, дистрофические процессы в коже и ее придатках, атеросклероз и его осложнения, обменно-метаболические нарушения, остеопороз, болезнь Альцгеймера и др.

Время манифестации и степень выраженности основных симптомов и патологических состояний подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако, несмотря на это, в последовательности их проявлений просматриваются определенные закономерности, представленные в таблице 2.

В настоящее время наиболее эффективным методом терапии климактерических расстройств является ЗГТ эстрогенсодержащими препаратами. Весь спектр лечебно-профилактических мероприятий можно разделить на два типа:

  • немедикаментозное воздействие — диетотерапия, ЛФК, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия, аутотренинг и фитотерапия;
  • медикаментозная терапия — патогенетическая и симптоматическая.

Немедикаментозная профилактика и коррекция осложнений патологического климактерия у женщин

В профилактике и лечении осложнений климактерия важную роль играют правильное питание и изменение образа жизни:

  • ночной сон не менее 8 ч;
  • прогулки на свежем воздухе не менее 1–1,5 ч;
  • комплекс общеукрепляющих упражнений и закаливание;
  • отказ от вредных привычек — курения и употребления алкоголя.

Диетотерапия

Комплекс диетологических рекомендаций направлен на профилактику поздних обменно-метаболических нарушений, к которым относятся атеросклероз и его осложнения, остеопороз и ожирение. Диетологические рекомендации включают:

  • соблюдение режима питания, дробное 5–6-разовое питание;
  • последний прием пищи не позже 18 ч;
  • дневной каллораж принимаемой пищи не > 2000–2200 ккал (однако при изменении уровня и интенсивности физической нагрузки данный показатель необходимо корректировать); ограничение потребления или полный отказ от легкоусвояемых углеводов;
  • диета с низким содержанием жиров животного происхождения;
  • употребление в пищу продуктов с высоким содержанием кальция (для женщин до 50 лет — 1000 мг/сут; для женщин в периоде постменопаузы — 1500 мг/сут; для женщин постменопаузального возраста, получающих ЗГТ эстрогенами, — 1000 мг/сут);
  • ежедневный прием «естественных витаминов» и продуктов, богатых клетчаткой.

Психотерапия

С целью профилактики осложнений и лечения климактерия у женщин применяют психотерапию и обучение пациенток основам аутотренинга. Данные мероприятия помогают сформировать у женщин оптимистическое отношение к переходному периоду — климактерию и осознать обратимый характер большинства наблюдающихся у них явлений.

Физиотерапия

Помимо вышеперечисленного, следует отметить позитивные возможности физиотерапевтической коррекции многих осложнений климактерия у женщин. Арсенал современных физиотерапевтических средств достаточно широк. Наиболее часто применяемые физиотерапевтические средства, относящиеся к группе «естественных», можно разделить на следующие категории:

  • климатотерапия — оптимальным является пребывание женщины в «своем» климатическом поясе;
  • аэротерапия — лечение воздухом, наиболее доступна ходьба на свежем воздухе, при отсутствии противопоказаний возможно увеличение интенсивности нагрузки до бега. Также возможно проведение свето-воздушных ванн (оптимальная температура воздуха — не ниже 18°С и скорость ветра — не более 5 м/с);
  • гелиотерапия, или инсоляция, — перед назначением данного вида терапии необходимо исключить следующие патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоз, объемные новообразования и др. Целесообразно начинать с пребывания на солнце в течение 5–7 мин и доводить продолжительность процедур до 45 мин — в утреннее время, до 10 или после 17 ч.

Ко второй группе физиотерапевтических мероприятий относятся физические и химические воздействия. Более подробно хотелось бы остановиться лишь на некоторых из них.

  1. При преобладании вегетативной симптоматики при патологическом развитии климактерия у женщин рекомендуется:
    • ручной массаж;
    • электрофорез эуфиллина на область «воротника»;
    • гальванизация шейно-лицевой зоны и др.
  2. При преобладании жалоб психоэмоционального характера целесообразны следующие мероприятия:
    • эндоназальная гальванизация;
    • циркулярный душ;
    • электросон и др.
  3. При склонности к артериальной гипертензии показаны следующие процедуры:
    • электросон;
    • гальванизация или электрофорез брома;
    • гальванический анодный воротник или электрофорез магния;
    • электрофорез с β-адреноблокирующими препаратами и др.

Лечебная физкультура

Немаловажную роль играет применение комплексов или отдельных упражнений, которые можно использовать во все периоды климактерия и сениума:

  • ходьба, особенно в сочетании с аэротерапией;
  • бег (при отсутствии противопоказаний);
  • комплекс дыхательных упражнений;
  • упражнения, направленные на расслабление, как общее, так и отдельных мышц;
  • комплекс тренировки мышц малого таза и детрузора;
  • упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета и профилактику остеопороза и др.

Медикаментозная коррекция и профилактика патологических проявлений патологического климактерия у женщин

Принимая во внимание патогенетические особенности и механизмы развития основных осложнений климактерия, т. е. гипоэстрогении, у женщин медикаментозную терапию можно разделить на патогенетическую и симптоматическую. К первой категории относится заместительная гормональная терапия. В настоящее время на Российском рынке имеется обширный набор препаратов данной группы, различающихся по способу введения, основному действующему веществу, дозировке, химической структуре и другим параметрам.

Для ЗГТ используют различные препараты эстрогенов, в состав которых входят натуральные или синтетические эстрогены. Для терапии проявлений климактерия, как правило, применяются натуральные эстрогены и их агонисты. В таблице 3 представлены некоторые типы эстрогенов, применяемых для ЗГТ.

Основной целью применения ЗГТ является замена при помощи фармакологических средств гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких уровней гормонов в крови, при которых обеспечивались бы улучшение настоящего состояния, профилактика поздних обменно-метаболических нарушений, и при этом отрицательное воздействие на органы-мишени — эндометрий и молочные железы — было бы наименьшим.

Показаниями для начала проведения ЗГТ у женщин являются ранняя манифестация менопаузы (до 40 лет), отягощенный анамнез (особенно по сердечно-сосудистым патологиям, остеопорозу, болезни Альцгеймера), первичный или вторичный гипогонадизм у женщин, состояние после овариоэктомии, урогенитальные расстройства, ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома, мигрень, ожирение и др.

Абсолютные и относительные противопоказания для назначения препаратов ЗГТ

Абсолютные противопоказания для ЗГТ: беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острые тромбоэмболические заболевания, некоторые опухоли половых органов и молочных желез, менингиома.

Относительные противопоказания к ЗГТ: миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз или эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез, рак яичников.

Противопоказания для использования эстрогенов: рак молочной железы в анамнезе, рак эндометрия, патологии, сопровождающиеся дисфункцией печени, порфирия, эстрогензависимые опухоли, декомпенсация сахарного диабета.

Перед назначением препаратов ЗГТ пациентке должен быть проведен тщательный мониторинг состояния. К обязательным обследованиям относятся:

  • контроль уровня АД;
  • определение уровней — гликемии, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3 и Т4, показателей свертывающей системы крови;
  • гинекологический осмотр;
  • УЗИ репродуктивных органов малого таза с определением толщины эндометрия;
  • пальпация молочных желез и мамографическое исследование.

В ряде случае также необходимо провести:

  • ЭКГ-исследование;
  • консультацию эндокринолога, невропатолога, кардиолога, флеболога и др.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлены различные по составу, пути введения и дозе действующего вещества препараты, применяемые для ЗГТ. На рисунке представлены основные пути введения препаратов, используемых для ЗГТ.

Принимая во внимание физиологические особенности женского организма, применять препараты группы ЗГТ в различные периоды климактерия следует по-разному; так, при решении вопроса о выборе типа препарата и режима терапии необходимо определить состояние матки (при ее отсутствии важно выяснить причины проведения гистерэктомии) и фазу климактерия. В периоды пре- и ранней менопаузы препараты данной группы восстанавливают менструальный цикл, что помимо всего прочего благоприятно влияет на состояние женщины; наиболее физиологичным считается использование трехфазных препаратов. В периоды «позднего климактерия», в отличие от пременопаузы, когда оправдана стимуляция секреторной гормональной функции яичников, основополагающим должно быть условие сохранение возрастного гомеостаза.

Следует также определить доминирующие проявления патологического климактерия — вегетативные, кардиальные, урогенитальные или др.

В настоящее время существуют следующие основные режимы применения ЗГТ:

  • монотерапия эстрогенами (прогинова, дивигель, овестин, эстрофем, премарин, климара и др.) или прогестагенами (дюфастон, МПА и др.);
  • комбинированная терапия (эстрогены и прогестогены) в циклическом режиме (дивина, климен, климонорм, трисеквенс, климодиен и др.);
  • монофазная комбинированная терапия (эстрогены и прогестогены) в непрерывном режиме (клиогест и др.);
  • применение других препаратов (ливиал, гинодиан-депо и др.).

В настоящее время в нашей стране все более активно используются препараты для трансдермального введения активного вещества, ЗГТ. В практике существуют два способа парентерального применения эстрогенсодержащих препаратов через неповрежденную кожу: нанесение гипоалкогольного геля либо использование трансдермального пластыря или наклейки с контролируемым высвобождением эстрадиола. Однако трансдермальные формы — это монокомпонентные лекарственные препараты. При применении данных препаратов у женщин с интактной маткой необходимо применение прогестогенов. В настоящее время и ученые, и клиницисты пришли к выводу, что продолжительность применения ЗГТ должна составлять в среднем 5–7 лет, так как это оптимальный срок не только и не столько для достижения положительного результата (купирования уже имеющих место патологических проявлений климактерия) терапии, но и для профилактики более серьезных осложнений патологического климактерия.

При использовании препаратов ЗГТ необходимо обязательно контролировать уровни эстрадиола и ФСГ через 3 мес, а в дальнейшем — каждые 6 мес; УЗИ органов малого таза и мамографическое исследование следует проводить ежегодно; анализ показателей свертывающей системы производится каждые 6 мес и др.

Суммарный положительный эффект от применения ЗГТ: уменьшение вегетативно-эмоциональных проявлений климактерия (отмечается у 90–95% пациенток), снижение патологических урогенитальных проявлений (у 85% женщин), снижение риска переломов шейки бедра на 50% и позвонков на 60–70%, снижение частоты инфаркта миокарда (у 35–50% пациенток), снижение частоты случаев болезни Альцгеймера на 30–60%.

Учитывая несомненные достоинства терапии ЗГТ, необходимо также иметь в виду ее отрицательные стороны. К достоинствам ЗГТ относятся: патогенетически обусловленное воздействие, быстрый регресс симптоматики, удобство в использовании, лечебное и профилактическое действие, комплексное межсистемное воздействие. Среди недостатков ЗГТ: большой список противопоказаний, комплексное межсистемное воздействие, необходимость постепенного снижения дозы эстрогенного компонента препарата при отмене приема, высокая цена, негативный настрой к применению ЗГТ у врачей и пациенток.

В связи с этим закономерно встает вопрос о необходимости применения альтернативных методов коррекции осложнений патологического климактерия.

Препараты для симптоматической терапии можно рассматривать как средства альтернативной терапии патологических проявлений климактерия. В первую очередь к ним следует отнести фитоэстрогены. Это природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным или антиэстрогенным действием. В настоящее время выделяют три основных класса фитоэстрогенов:

  • изофлавины (генистеин, дайдзеин);
  • лигнаны (энтеролактон, энтеродиол);
  • куместаны (куместралы).

Данные вещества входят в состав ряда фармакологических препаратов, в том числе гомеопатических.

Учитывая основную симптоматику, по направленности воздействия препараты можно разделить на следующие группы:

  • препараты для коррекции основных проявлений климактерического синдрома — гомеопатические препараты климакт-хель, климактоплан, ременс и др.;
  • седативные препараты — ново-пассит, белласпон, грандоксин и др.;
  • гипотензивные средства — конкор, небилет, моэксиприл и др.;
  • гиполипидемические препараты — зокор и др.;
  • препараты урологической направленности действия — дриптан и др.;
  • лекарственные средства для коррекции костно-метаболических нарушений — миакальцик, фосомакс, альфа Д3-Тева;
  • общеукрепляющие средства и препараты для проведения витаминотерапии и др.

Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, что больные с патологическими проявлениями климактерия могут обращаться с жалобами к самым различным специалистам — кардиологу, невропатологу, эндокринологу и др. Поэтому врачи всех специальностей должны хорошо знать клинику и современные методы коррекции проявлений патологического климактерия у женщин. Это, несомненно, будет способствовать повышению качества жизни женщины, а также снизит частоту заболеваемости и смертности от таких социально-значимых патологий, как инфаркт миокарда, болезнь Альцгеймера, остеопороз и др.

Е. В. Доскина, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва