Современный взгляд на синдром Шегрена у детей
26.08.2005
Синдром Шегрена является редким заболеванием в детском возрасте. Сведения о его распространенности у детей фактически отсутствуют. В Японии, согласно данным S. Fujikawa et al. (1997), заболеваемость синдромом Шегрена составляет 0,04 на 100 тыс. детского населения.
Описанные в литературе начиная с 50-х гг. ХХ в. наблюдения охватывают лишь несколько десятков человек, в основном взрослых. В одном из наиболее крупных исследований A. A. Drosos и соавторов (1997) описано течение синдрома Шегрена у 16 детей.
Этиология заболевания неизвестна, но особое значение придают ретровирусам. Предполагается генетическая детерминированность патологического процесса. Основой механизмов развития болезни считаются аутоиммунные нарушения.
Согласно современным воззрениям болезнь Шегрена, или первичный синдром Шегрена, является системным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез. Выделяют первичный и вторичный синдром Шегрена. Первичный синдром Шегрена — это самостоятельная нозологическая единица, которая в используемой классификации ревматических болезней (1988) включена в группу диффузных болезней соединительной ткани. Вторичный синдром Шегрена сопутствует другим аутоиммунным заболеваниям, прежде всего ревматическим.
Заболевание верифицируется в соответствии с принятыми критериями: сухой кератоконъюнктивит (снижение лакримации после стимуляции — тест Ширмера, 10 мм/мин; окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым или флюоресцином с последующей биомикроскопией), паренхиматозный паротит хронический (полости >1 мм при сиалографии; снижение саливации после стимуляции аскорбиновой кислотой < 2,5 мл/5 мин; очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез нижней губы), лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, Ro-/La-антитела).
Болезнь Шегрена классифицируют, определяя особенности течения (подострое и хроническое), стадию развития (начальная, выраженная и поздняя), степень активности (минимальная, умеренная и высокая) и характер клинико-морфологических изменений.
Основу настоящего исследования составили наблюдения за 17 детьми в возрасте от 7 до 16 лет, находившимися на стационарном лечении в клинике на протяжении последних 15 лет.
Как показали наши данные, большинство пациентов — девочки (≈80%). Первые признаки заболевания, как правило, возникают в дошкольном или младшем школьном возрасте. Дебют синдрома Шегрена относительно стереотипен, у отдельных детей малозаметен, связан с симптомами рецидивирующего паротита. Вторичный синдром Шегрена в детском возрасте наиболее часто формируется при наличии системной красной волчанки или ювенильного ревматоидного артрита.
Характер клинических проявлений у ребенка, даже при достаточно выраженном поражении слюнных и слезных желез, различен как по спектру признаков, так и по их выраженности. Дети нечасто предъявляют жалобы на ощущение сухости в полости рта, в том числе при наличии выраженных сиалографических и гистологических (исследование биоптата малых слюнных желез) данных, у некоторых отмечаются непостоянные и незначительные ощущения «песка в глазах».
Наблюдающийся у взрослых так называемый облик «хомячка» для детей не характерен. В ряде случаев обращает на себя внимание довольно выраженная сухость кожи рук и ног. Явных изменений при осмотре слизистой полости рта обычно не выявляется, однако может иметь место довольно выраженный кариес зубов.
Одним из ярких компонентов клинической картины болезни, хотя и неспецифическим, является поражение опорно-двигательного аппарата в виде артрита, а также миалгий и артралгий. Артрит может иметь как стойкий, с достаточно выраженными экссудативными проявлениями и формированием контрактур, так и непостоянный характер. При этом объяснением стойкого, нередко генерализованного поражения суставов с формированием контрактур служит наличие у ребенка ювенильного ревматоидного артрита, который сочетается с синдромом Шегрена (вторичный синдром Шегрена). Между тем нестойкий артрит может относиться к проявлениям болезни Шегрена или системной красной волчанки с синдромом Шегрена.
У детей с наличием болезни Шегрена отчетливых признаков поражения внутренних органов не выявляется. Вместе с тем при наличии синдрома Шегрена на фоне системной красной волчанки могут отмечаться такие проявления, как нефрит, плеврит, перикардит.
Особую настороженность следует проявлять в отношении возможности развития лимфопролиферативного процесса, что нередко имеет место у взрослых. В детском возрасте подобные ситуации не известны, однако при малейшем подозрении необходимо проведение дополнительных исследований и обсуждение ситуации с онкологом.
При адекватном комплексном стоматологическом обследовании, которое обязательно включает сиалографию околоушных желез и биопсию малых слюнных желез, выявляются довольно специфические изменения, которые, равно как и офтальмологические признаки, имеют диагностическое значение. У детей нарушения могут определяться на любой стадии — от начальной до поздней — в зависимости от степени поражения слюнных желез. Фактически у всех пациентов обнаруживаются офтальмологические изменения в виде субъективных расстройств (ощущение «песка в глазах», чувство утомляемости), объективных признаков сухого кератоконъюнктивита различной степени выраженности.
Наиболее значимыми лабораторными показателями болезни являются высокие и стойко повышенные значения ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, скорости оседания эритроцитов, γ-глобулинов.
У исследователей, занимающихся изучением синдрома Шегрена у детей, отсутствует единый подход к лечению этого состояния. В нашей практике мы используем модифицированную применительно к детям методику лечения взрослых больных. Основу терапии составляют глюкокортикоиды (обычно в начальной дозе не выше 0,3 мг/кг/сут) в сочетании с хлорамбуцилом (в дозе 0,5–1,0 мг/сут). Этот комплекс используется длительно, на протяжении нескольких лет. В дополнение к этому применяются локальная офтальмологическая («искусственная слеза») и стоматологическая терапия (гигиена полости рта, лечение кариеса).
С целью формирования более наглядного представления о синдроме Шегрена, развивающемся в детском возрасте, вышеизложенные сведения мы дополняем выписками из историй болезни пациентов.
Пример 1. Девочка в возрасте 8 лет с диагнозом «ювенильный ревматоидный артрит» поступила в нашу клинику с целью коррекции проводимой терапии.
Первые признаки ювенильного ревматоидного артрита выявлены в возрасте 5 лет (генерализованное поражение с вовлечением шейного отдела позвоночника) с нередкими рецидивами. При дополнительном расспросе выяснилось, что у ребенка с 3-летнего возраста 1–3 раза в год возникают эпизоды припухания в околоушных областях, расцениваемые врачами как рецидивирующий паротит.
При физикальном обследовании отмечались симметричные изменения крупных и мелких суставов конечностей, ограничение функции шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстных суставов; также обращала на себя внимание довольно выраженная сухость кожи. В периферической крови: СОЭ–30 мм/ч, g-глобулины — 44%, ревматоидный фактор — 1/1280, антинуклеарные антитела — 1/80 (крапчатое свечение). Учитывая анамнестические сведения о рецидивирующем припухании в околоушных областях и высокое значение ревматоидного фактора, ребенок был направлен на консультацию к стоматологу и офтальмологу.
В результате всех проведенных исследований было установлено, что девочка страдает ювенильным ревматоидным артритом (суставная форма, полиартикулярный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность I–II) с синдромом Шегрена (хронический паренхиматозный паротит, выраженная стадия, ксеростомия 1-й степени; сухой хронический кератоконъюнктивит, гиполакримия 1-й степени).
Назначена терапия: преднизолон (2,5 мг/сут), хлорбутин (0,5 мг/сут), лакрисин («искусственная слеза»).
В результате последующего наблюдения, проводившегося в течение 4 лет, отмечено постепенное уменьшение проявлений заболевания: артрологических (уменьшение частоты и выраженности рецидивов полиартрита, улучшение функции), стоматологических (отсутствие припухания околоушных слюнных желез, увеличение саливации, сокращение изменений на сиалограммах околоушных слюнных желез и в биоптатах малых слюнных желез), офтальмологических (уменьшение проявлений сухого кератоконъюнктивита, увеличение лакримации), аутоиммунных показателей (нормализация величин ревматоидного фактора и антинуклеарных антител).
Пример 2. Девочка 14,5 лет, диагноз — болезнь Шегрена, подострое течение, поздняя стадия, активность 2-й степени, с поражением слюнных желез (хронический паренхиматозный паротит, поздняя стадия; гипофункция слюнных желез 3-й степени), носоглотки (субатрофический ринофарингит), глаз (2-я степень сухого кератоконъюнктивита, гипофункция слезных желез 2-й степени), суставов (артралгии), желудочно-кишечного тракта (гастрит с секреторной недостаточностью).
Беременность у матери ребенка протекала без осложнений. Девочка росла и развивалась нормально. В семейном анамнезе отсутствовали значимые сведения.
До 7-летнего возраста отмечались частые конъюнктивиты, припухание околоушных желез. С 10 лет появились жалобы на постоянную сухость во рту, потребность запивать сухую пищу. В школьном возрасте обострения паротита имели место 4–5 раз в год.
При обследовании в детском отделении Института ревматологии РАМН больная предъявляла жалобы на сухость во рту, в горле и носу, отсутствие слез, при этом нарушения общего состояния не отмечались. Кожный покров — в норме. ЭГДС — распространенный гастрит, нормхлоргидрия. Осмотр ЛОР-врача: хронический субатрофический ринофарингит. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: небольшое усиление легочного рисунка в прикорневом отделе; в остальном внутренние органы без патологических отклонений. Лейкоциты — 4,2 х х109 , СОЭ — 20 мм/ч; ревматоидный фактор — 1/160, АНФ — 1 /32 (sp), умеренное увеличение g-глобулинов, антитела к Ro, La, РНП — отрицательны. Осмотр окулиста: сухой кератоконъюнктивит (эпителиальная дистрофия роговицы 2-й степени), гиполакримия 2-й степени. Осмотр стоматолога: правая околоушная железа незначительно увеличена; из протоков левой околоушной и подчелюстных желез слюна не выделяется; слизистая оболочка полости рта гиперемирована; количество свободной слюны в полости рта уменьшено; число малых слюнных желез — 11; имеются кариозные зубы, в том числе с пришеечной локализацией, эмаль зубов тусклая; на сиалограмме имеются изменения, характерные для паренхиматозного паротита. На фоне терапии преднизолоном, хлорбутином, симптоматическими средствами отмечена положительная динамика, выражающаяся в уменьшении и исчезновении обострений паротита, нормализации самочувствия, нивелировании жалоб на сухость во рту, улучшении зрения.
Как видно из приведенных историй болезни, основными признаками, позволяющими выделять пациентов, страдающих синдромом Шегрена, можно считать рецидивирующее припухание околоушных слюнных желез, повышенные значения СОЭ, γ-глобулинов, ревматоидного фактора. Все это является основанием для проведения углубленного обследования, включая стоматологическое и офтальмологическое.
Полученные нами и другими исследователями данные позволяют сделать вывод, что проблема синдрома Шегрена применительно к детскому контингенту больных является более актуальной, нежели принято считать в настоящее время. Трудности в распознавании синдрома Шегрена у детей могут быть связаны как с особенностями клиники болезни в детском возрасте, большими компенсаторными резервами ребенка, так и с недостаточной информированностью врачей относительно этого заболевания.
Последующие наблюдения обеспечат возможность полнее описать клиническую картину синдрома Шегрена у детей, внести необходимые коррективы в существующие диагностические критерии (адаптировав их применительно к детскому возрасту), уточнить тактику ведения заболевания и, наконец, установить значимость синдрома Шегрена, развивающегося в детском возрасте.
Н. Н. Кузьмина, доктор медицинских наук, профессор
Д. Л. Алексеев, кандидат медицинских наук
В. И. Васильев, кандидат медицинских наук
М. В. Симонова, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сафонова
Институт ревматологии, Москва