Скорая медицинская помощь в ведении пациентов с внебольничной пневмонией
27.10.2005
В современной литературе широко обсуждаются различные международные и отечественные рекомендации по диагностике и лечению больных с острыми заболеваниями внутренних органов или синдромами, требующими неотложной помощи. Помимо этого, профессиональную деятельность всех звеньев здравоохранения, по крайней мере в Москве, регламентируют медико-экономические стандарты (МЭС). Во всех указанных рекомендациях и стандартах отсутствует разделение догоспитального и стационарного этапов в ведении больных. При этом российская специфика требует создания алгоритмов диагностики и лечения этих состояний отдельно на этапе скорой медицинской помощи (СМП), так как именно в эту инстанцию за неотложной помощью в подавляющем большинстве случаев обращаются пациенты с первыми симптомами заболевания. Поэтому в 2001 г. Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи (ННПОСМП) были разработаны и адаптированы к возможностям догоспитального этапа клинические рекомендации по основным неотложным состояниям. Эти рекомендации и были использованы для анализа качества оказания экстренной медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП).
Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3–15 человек на 1000 населения. Согласно определению пневмония представляет собой инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.
Международный консенсус в уже имеющуюся классификацию пневмонии — по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т. д.), локализации (доля, сегмент), осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.) — ввел дополнительные характеристики: внебольничные пневмонии (первичные), нозокомиальные (госпитальные), аспирационные и пневмонии у больных с иммунодефицитами.
Несмотря на то, что известны диагностические приемы, а также жалобы, характерные для данного заболевания: боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и сопровождающиеся кашлем, одышка и лихорадка, — ошибки в диагностике пневмоний, особенно на догоспитальном этапе, достигают 20%. Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, у 30–40% заболевших диагноз ставится лишь в конце первой недели болезни. При этом правильный диагноз при пневмонии в первые 3 дня болезни ставится только в 35% случаев.
Одной из первых медицинских инстанций, куда обращаются больные с ВП, является СМП.
В связи с этим от врача СМП требуется более качественное обследование пациента. Такая необходимость объясняется также тем, что ВП, по данным ВОЗ, занимает 4-е место в структуре причин смертности, летальность составляет 5%, а среди лиц пожилого возраста — 30%. Кроме того, за последние 3 года не отмечается тенденции к снижению частоты вызовов СМП в связи с пневмонией. Например, в Южно-Сахалинске в 1999 г. число таких вызовов составило 258 случаев, в 2000 г. — 354, а в 2001 г. — 432; в Благовещенске соответственно 892, 1689 и 1073; в Усть-Илимске — 118, 284 и 312; в Твери — 1958, 1564 и 1589; в Нальчике — 1013, 1217 и 1411; в Москве — 31 432, 32 824 и 30 765. И наконец, адекватная и, что немаловажно, своевременно начатая антибактериальная терапия пневмонии является решающим моментом, определяющим прогноз заболевания.
В ходе исследования T. P. Meehan, M. J. Fine, H. M. Krumholz и др. (1997) было проанализировано 14 069 случаев ВП у пациентов в возрасте старше 65 лет. Исследование показало, что начало антибиотикотерапии в пределах 8 ч после госпитализации снижало уровень 30-дневной смертности на 15%. Работа R. N. McGarvey, J. J. Harpes (1997) показала, что введение антибиотика в течение 4 ч позволило снизить смертность с 10,2 до 6,8%. В ходе другого ретроспективного исследования (39 больных с серологически подтвержденным легионеллезом) изучалась зависимость клинического исхода от сроков начала лечения. У 10 умерших больных медиана временного интервала между постановкой диагноза и назначением эритромицина составила 5 сут (от 1 до 10 сут), а у выживших больных — всего 1 сут (от 1 до 5 сут, р < 0,001). В ежегодном справочнике «Доказательная медицина» (2002 г., 1-й выпуск), который является переводом Clinical Evidence — издания, выпускающегося в Британии, отражены следующие позиции: раннее применение антибиотиков (по сравнению с отсроченным) повышает выживаемость; кроме того, после установления диагноза пневмонии лечение необходимо начинать без промедления, абсолютно неприемлем отказ от срочного назначения антибиотиков в ожидании результатов бактериоскопии и посева мокроты. Эксперты Американского торакального общества одним из основных принципов выбора эмпирической антибактериальной терапии считают раннее начало антибиотикотерапии. Более того, первая доза антибиотика должна быть введена как можно раньше — не позже 8 ч с момента предположения диагноза ВП. При задержке начала антибиотикотерапии повышается летальность больных.
Итак, на каком же основании врач СМП может заподозрить наличие у пациента пневмонии?
В соответствии с современными рекомендациями, пневмония диагностируется при наличии температуры более 38°С, продуктивного кашля, боли в груди, одышки и выслушивания влажных хрипов или крепитации [6]. Но, как уже говорилось выше, рекомендации для этапа СМП отсутствуют, и многие диагностические алгоритмы включают обязательное рентгенологическое исследование. Однако эксперты Британского торакального общества с высокой степенью вероятности допускают диагностику пневмонии при наличии трех или более из нижеперечисленных симптомов: вновь появившийся или усилившийся кашель, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, наличие мокроты (слизисто-гнойной или гнойной) и лихорадки (более 38°С). Обязательно также наличие одного из следующих признаков: влажные хрипы при аускультации легких, признаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание; укорочение перкуторного звука при перкуссии; ослабление дыхания на ограниченном участке). Данный алгоритм действий врача полностью согласуется с отечественным подходом к диагностике, предполагающим сбор жалоб и анамнеза с последующей оценкой физикальных данных (см. рис. 1, в рубрике «Под стекло»).
Нами были проанализированы три категории историй болезни пациентов, поступивших в многопрофильный стационар.
I категория. 280 историй болезни пациентов с направительным диагнозом СМП «пневмония». Анализ показал, что в 156 (55,8%) случаях в стационаре диагноз не подтвердился. Из них у 81 (51,9%) пациента были диагностированы хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), у 23 (14,7%) — ишемическая болезнь сердца (ИБС) (постинфарктный кардиосклероз, застойная сердечная недостаточность — ЗСН), у 14 (8,9%) — центральный рак легкого или метастатический плеврит, 9 (5,8%) — мерцательная аритмия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, у 9 (5,8%) — сочетание ИБС (постинфарктный кардиосклероз, ЗСН) и ХОБЛ, у 7 (4,5%) — инфильтративный туберкулез легких, у 4 (2,6%) — сочетание центрального рака легкого и ХОБЛ, у 5 (3,2%) — гипертонический криз, у 2 (1,3%) был выявлен атеросклеротический стеноз устья аорты и у 2 (1,3%) — ОРВИ.
В ходе наших наблюдений частота встречаемости симптомов пневмонии у пациентов с подтвержденным диагнозом пневмонии была следующей: одышка — в 5,6% случаев, лихорадка — у 54,7 % пациентов, кашель — в 15,1% случаев, сочетание одышки и кашля — у 3,8% больных, кашля и лихорадки — в 3,8% случаев, боль в грудной клетке — у 26,4 % пациентов, головная боль и слабость — у 1,9%, сочетание одышки и лихорадки — в 7, 5% случаев, боль в грудной клетке и лихорадка — у 7,5% больных. При этом у пациентов, диагноз которых не подтвердился в стационаре, частота встречаемости таких симптомов, как лихорадка и боль в грудной клетке, оказалась в несколько раз ниже, чем у пациентов с подтвержденным диагнозом: 20,8% и 54,7%; 5,9% и 26,4% соответственно.
В этой группе пациентов (по сравнению с группой больных, диагноз которых подтвердился в стационаре) кровохарканье встречалось в 4,5% случаев. С одинаковой частотой отмечался такой симптом, как кашель, в то время как сочетание лихорадки и боли в грудной клетке, а также одышки и лихорадки заметно чаще выявлялось в группе пациентов с подтвержденным диагнозом пневмонии. Таким образом, только сочетание определенных симптомов может с высокой долей вероятности свидетельствовать о наличии пневмонии.
Во II и III категории вошли пациенты с летальным исходом заболевания.
II категория. 233 протокола аутопсии пациентов, где направительным диагнозом СМП также являлась пневмония. Результаты патологоанатомического вскрытия в 55,4% не выявили данных, свидетельствующих о наличии пневмонии. Среди причин смерти констатированы ХОБЛ, ЗСН, туберкулез легких, рак легких, сепсис.
III категория. 17 историй болезни пациентов с ВП, завершившейся летальным исходом в первые 24 ч пребывания пациента в стационаре. Особенно важным представляется анализ досуточной летальности (ДЛ) как критерия эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
При этом тактика оказания экстренной помощи больным с ВП сравнивалась с рекомендациями Американского торакального общества (2000), Британского торакального общества (2001), Европейского респираторного общества (2000), Всероссийского научного общества пульмонологов и ННПОСМП (2001).
У всех больных с ДЛ при ВП в документах СМП отсутствовала информация о симптомах пневмонии, инструментальном и лабораторном подтверждении диагноза в амбулаторных учреждениях.
В сопроводительных документах СМП в 4 случаях была отмечена фебрильная лихорадка и в 3 — гипотония. В приемном и лечебном отделениях стационара у 8 больных был диагностирован кашель с отделением мокроты в 4 случаях, у 15 — аускультативные признаки пневмонии и у 14 — одышка. В указанных отделениях стационара лихорадка была соответственно у 9 и 14. В стационаре специфичные для ВП клинические симптомы были отмечены во всех случаях. В документации СМП практически не были представлены данные о внелегочных симптомах ВП, что не позволило определить тяжесть течения заболевания. В то же время во всех случаях больные были госпитализированы СМП, что достаточно убедительно свидетельствует о тяжести их состояния. Так, гипотония была диагностирована на этапе СМП только в 3 случаях, тогда как в стационаре — у 10 пациентов.
Международным стандартом стратификации пациентов с ВП является шкала Fine. Согласно этой шкале, наиболее важными факторами, определяющими тяжесть течения и прогноз ВП, являются:
- возраст старше 65 лет;
- наличие сопутствующих заболеваний - ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, ЗСН, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии;
- госпитализация в течение последнего года;
- физикальное обследование: частота дыхания ≥ 30/мин, диастолическое артериальное давление (ДАД) ≤ 60 мм рт. ст. или систолическое артериальное давление (САД) ≤ 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений ≥ 125/мин, температура тела ≤ 35 или ≥ 40°С, нарушения сознания, внелегочные очаги инфекции.
Экспертами Британского торакального общества ранее разработаны более лаконичные критерии, позволяющие без дополнительного инструментально-лабораторного обследования определить тяжесть пневмонии (см. рис. 2 в рубрике «Под стекло»; табл. 1).
Учитывая современные рекомендации, без стратификации риска невозможно разработать тактику лечения и выбрать место лечения пациентов с ВП.
В проведенном нами анализе у пациентов I категории, диагноз которых был подтвержден в стационаре, степень тяжести на этапе СМП не оценивалась. Врачом стационара у 58,1% пациентов группы установлена нетяжелая степень ВП, у 41,9% — тяжелая.
Сопутствующая патология на догоспитальном этапе была диагностирована только у 10 пациентов, тогда как в стационаре она наблюдалась у 81 (65,4%) пациента.
Согласно данным, полученным на основании историй болезни, на момент госпитализации тяжелое течение ВП наблюдалось только у 10 из 17 впоследствии умерших больных. Однако в истории болезни не был обозначен ведущий клинический синдром, обусловивший тяжесть состояния больного. Рентгенологическое исследование проводилось у 13 из 17 больных. При этом левосторонняя нижнедолевая пневмония была диагностирована у 5 больных, двусторонняя полисегментарная инфильтрация — у 6, билобарная пневмония — у 3. Бактериоскопия мокроты не проводилась. В изучаемой выборке общий анализ крови был выполнен у 16 больных, в том числе лейкоцитарная формула — только у 4, содержание глюкозы в крови определялось у 4 человек, электролиты — у 10, креатинин — у 6, печеночные тесты — у 2 пациентов.
Таким образом, разный объем дополнительного обследования свидетельствует о несоблюдении алгоритма диагностики пневмонии.
Одним из наиболее значимых факторов риска неблагоприятного исхода ВП является декомпенсация сопутствующей патологии. В группе умерших больных с ВП данные о сопутствующих заболеваниях на догоспитальном этапе были указаны только в 3 случаях (сердечная недостаточность — у 2 пациентов, декомпенсация сахарного диабета — у 1). В приемном и лечебных отделениях стационара сопутствующая патология была выявлена у 9 больных: в 6 случаях — токсическая поливисцеропатия, в 3 — ХОБЛ, в 2 — ЗСН, в 1 — сахарный диабет. По результатам аутопсии сопутствующая патология была выявлена у 14 умерших, в том числе маркеры алкоголизма (гепатит, жировой гепатоз) определялись у 10 пациентов; в 3 случаях имелись признаки перенесенного инфаркта миокарда. Выявление пациентов с осложненной или прогностически неблагоприятной ВП существенно влияет на тактику лечения.
По данным многочисленных эпидемиологических исследований, наиболее распространенным (30–60% случаев) возбудителем внебольничной пневмонии является S. pneumoniae [H. Holberg, 1997]. Согласно информации некоторых авторов, одна из ведущих ролей в возникновении пневмонии отводится гемофильной палочке — 6–15%. В последние 10–15 лет отмечается повышение роли грамотрицательных палочек в этиологии пневмоний. В 2–17,1% случаев из мокроты больных воспалением легких выделяются кишечные палочки, в 1–12,3% — клебсиеллы и протей. Удельный вес стафилококков среди других возбудителей пневмонии невелик и составляет 0,4–5%. У больных молодого и среднего возраста значительный удельный вес в этиологической структуре пневмоний наряду с S. pneumoniae имеют М. pneumoniae (29,3%), Chlamydiae (11,0%), Legionellae (3,7%) (Ю. Б. Белоусов, 1996; А. Alvarez, Е. Lema, 1997; J. Borman, А. Allard, 1997). У пожилых больных существенную роль играют стафилококки и грамотрицательные энтеробактерии, такие как кишечная палочка, протеи, клебсиеллы (T. T. Yoshikawa, D. C. Norman, 1993). Этиологический вклад микоплазмы в старших возрастных группах выглядит более скромным (1–9%).
Таким образом, несмотря на объективно существующие различия в этиологической структуре ВП и распространенность устойчивых или чувствительных респираторных микроорганизмов, представляется возможным выработать общие рекомендации по рациональной антибиотикотерапии (табл. 2). В большинстве случаев ВП перечень потенциальных возбудителей и уровень их антибиотикочувствительности вполне предсказуемы. Выбор антибактериального препарата должен базироваться на трех основных источниках информации: эпидемиологических данных о предполагаемом возбудителе; представлениях о его естественной и приобретенной устойчивости к антибиотикам; фармакологических свойствах; индивидуальной переносимости препарата.
Мы проанализировали истории болезни пациентов, вошедших в I категорию, диагноз которых подтвердился в стационаре, и установили, что лечение на догоспитальном этапе получили только 12 человек. Больным были назначены следующие препараты: анальгин — в 7 случаях, антигистаминные препараты — в 5, эуфиллин — в 3, но-шпа — в 1, парацета-мол — в 2 случаях.
Что же касается III категории пациентов, то на догоспитальном этапе терапия назначалась больным с тяжелой ВП: преднизолон (4), полиглюкин (2), гемодез (1), кордиамин (1), сульфокамфокаин (1), омнопон (1), димедрол (1), магния сульфат (1), фуросемид (1), ацесоль — солевой раствор для инъекций (1), анальгин (1).
Итак, при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии, в том числе и на догоспитальном этапе, необходимо учитывать следующие критерии: активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей ВП (S. pneumoniae, M. рneumoniae, H. influenzae); способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания; небольшое число противопоказаний; малая токсичность; формы для парентерального и перорального применения; удобство дозирования и хранения; минимальная индукция резистентности; возможность использования у детей и взрослых. Этим критериям соответствуют такие препараты, как макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения и респираторные фторхинолоны, которые включены во все современные рекомендации по лечению ВП.
Обобщив имеющиеся международные рекомендации, ННПОСМП разработало следующую тактику лечения ВП на этапе СМП.
При нетяжелом течении пневмонии лечение следует начинать с назначения амоксицилина (флемоксина солютаба) 500 мг 3 раза в день перорально или (в случае непереносимости пенициллинов) кларитромицина 500 мг. Необходимо дать пациенту рекомендации по приему препарата и передать сведения о больном в поликлинику по месту жительства.
При тяжелом течении пневмонии назначаются цефтриаксон в дозе 1,0 внутривенно 1 раз в сутки или левофлоксацин в дозе 0,5–1,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки; необходима госпитализация больного в стационар.
При решении вопроса госпитализации условно выделяют три варианта:
- пневмонии, не требующие госпитализации;
- пневмонии, требующие госпитализации в общетерапевтические отделения;
- пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии [16].
Пациентам с нетяжелым течением пневмонии показано амбулаторное лечение. Дети с неудовлетворительными условиями проживания вне зависимости от тяжести пневмонии должны быть госпитализированы. Госпитализация показана пациентам с тяжелым течением пневмонии. При наличии следующих симптомов: ЧДД > 30/мин, АД < 90/60 мм рт. ст., t > 39°C, спутанность или снижение сознания и подозрение на аспирацию — госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.
Литература
- Синопальников А. И., Сидоренко С. В. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии//Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 5. С. 22-28.
- Mandel L. A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest. 1995; 110: 357.
- Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tractinfections. Eur Respir L, 2000; 11: 986-991.
- British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax, 2001; 56: 4.
- Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M., Hanusa B. H., Weissfeld L. A., Singer D. E. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997; 336: 243-250.
- GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 2001.
- Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.
- Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-метод. пособие для врачей. М.: РМЖ - Вести, 1998. С. 28.
- Белоусов Ю. Б., Комарова В. П., Ефременкова О. В. Выбор антибактериальной терапии при лечении инфекций у лиц пожилого возраста//Антибиотики и химиотерапия. № 10. Т. 43. 1998. С. 19-23.
- Чучалин А. Г. Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей//Пульмонология. М., 1999. № 2. С. 6-9.
- Чучалин А. Г. Болезни органов дыхания//Медицинская газета, 2000. № 43.
- Яковлев С. В. Антибактериальная терапия пневмонии// Пульмонология. Приложение. М., 1997. С. 49-57.
- Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии//РМЖ. Т. 7. № 16. С. 763-768.
- Синопальников А. И., Страчунский Л. С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией//Клин. Микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. № 3. С. 54-68.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Наумов, кандидат медицинских наук
ННПОСМП, Москва
Врезки: