Воспалительные заболевания в детской андрологической практике
20.12.2005
«...В андрологии встречаются такие ненормальные явления, которые, будучи часто признаваемы за маловажные страдания, влекут за собой тяжелые, а иногда и гибельные последствия. Эти маловажные по внешности и многозначащие по существу страдания найдут себе должную оценку только в андрологии, с объяснением их значения местного и общего на весь организм» — так определил роль андрологии Федор Иванович Синицын (1835–1907), основоположник урологии и андрологии в России.
В настоящее время оказание специализированной помощи детям мужского пола, а также кардинальное изменение подхода к профилактике репродуктивной недостаточности представляют собой едва ли не самые актуальные проблемы в практике педиатрической медицинской науки.
Многие нарушения репродуктивной функции корнями уходят в детство, что и послужило одним из главных аргументов в пользу выделения детских разделов науки о поле — детской гинекологии и детской урологии-андрологии.
Детская и подростковая андрология — отрасль медицины, рассматривающая вопросы эмбриогенеза, клинической анатомии, морфологии, физиологии и патологии репродуктивной системы, половых органов и функционально связанных с ней органов и систем в процессе их онтогенетического развития с момента формирования зиготы и до наступления репродуктивного периода онтогенеза, а также способы и методы профилактики, диагностики и лечения анатомических и функциональных расстройств, включая социальную и репродуктивную реабилитацию.
Так как детская и подростковая андрология формируется на стыке различных дисциплин, она имеет свой набор составляющих элементов, подчиненных единым целям и задачам. Формирование междисциплинарного подхода к диагностике и лечению заболеваний органов репродуктивной системы (ОРС) у детей является сегодня одной из актуальнейших задач. Конечной целью работы детского и подросткового андролога является обеспечение нормального полового развития юноши, вступающего в репродуктивный период жизни. Суть его полового благополучия составляет «репродуктивное здоровье», т. е. по определению, данному ВОЗ, «состояние полного физического, психического и социального благополучия, обеспечивающее возможность вести безопасную и эффективную половую жизнь в сочетании со способностью воспроизводить здоровое потомство в количестве и сроки, определенные самим индивидуумом».
Один из парадоксов детства заключается в следующем: несмотря на то, что репродукция как биологическое свойство индивидуума является принадлежностью «взрослой жизни», возможность ее адекватной реализации во многом формируется в детском и подростковом возрасте. По данным литературы, примерно 60% патологических состояний, определяющих копулятивную (импотенция) и репродуктивную (бесплодие) несостоятельность мужчины, имеют «точку старта» в различных периодах детства, отрочества, юности. А врачи общей практики, урологи, сексологи и гинекологи констатируют в независимых научных школах, что число заболеваний, прямо или косвенно влияющих на мужскую репродуктивную систему, неуклонно возрастает. Исследования последнего десятилетия наглядно демонстрируют существенное увеличение числа врожденных аномалий развития половой системы у мальчиков. Выделение большого количества этиологических факторов мужского бесплодия может рассматриваться как свидетельство разнообразия патологических состояний мужской репродуктивной системы.
Наиболее распространенные причины мужского бесплодия: крипторхизм, варикоцеле, эпидидимит (Б. Джарбусынов, 1991; 1992) — устранимы. Лишь некоторые секреторные (орхит) и экскреторные (аплазия яичек или семявыносящих путей) нарушения неизлечимы или прогноз их лечения крайне сомнителен, но они составляют абсолютное меньшинство среди причин бесплодия. Вместе с тем наш опыт показывает, что при качественном, своевременном и полном устранении факторов патогенеза, в частности при орхите, удается в значительной мере восстановить репродуктивную функцию.
В связи с этим особенно важное значение в решении проблемы мужского бесплодия приобретает разработка способов ранней диагностики и профилактики этих нарушений.
В России сложился стереотип, согласно которому заболевания ОРС считаются хирургической патологией, а это, в свою очередь, привело к тому, что огромное число больных, не имеющих по тем или иным причинам показаний к оперативному вмешательству, не получают сегодня адекватной врачебной помощи.
«Репродуктологическая настороженность» (D. Neil, 2003) как среди педиатров первичного профилактического здравоохранения, так и среди специалистов других направлений (детских хирургов, урологов, эндокринологов и др.) на сегодняшний день все еще находится на низком уровне. В данной статье мы рассмотрим наиболее значимые в педиатрической практике состояния.
До выделения детской урологии-андрологии в самостоятельную область знания носители заболеваний, представляющих собой факторы риска репродуктивных расстройств, находились в точке пересечения профессиональных интересов детских хирургов, урологов, эндокринологов, сексологов, психологов, психиатров, дерматовенерологов и ряда других смежных специалистов. Тактика лечения таких заболеваний, как крипторхизм, левостороннее варикоцеле, кисты придатков яичек, воспалительные заболевания яичек и/или придатков яичек, заболевания крайней плоти, задержка полового развития, у врачей-специалистов часто диаметрально противоположна. Разнообразие клинических форм иногда не укладывается в принятые классификации, что затрудняет подчас определение способа лечения.
На сегодняшний день существуют диаметрально противоположные подходы к лечению воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков. До настоящего времени в детской хирургической практике принята агрессивная тактика по отношению к синдрому «отечной и гиперемированной мошонки», который принято обозначать неоднозначным термином «острая мошонка». Вместе с тем авторы значительного числа работ (Д. И. Тарусин, В. А. Быковский, А. П. Ерохин) доказывают, что хирургическая агрессия в условиях допплерографически доказанного воспалительного морфодинамического стереотипа только ухудшает прогноз в отношении яичка на стороне поражения. Для детей младшей возрастной группы (до 9 лет) это несколько менее актуально, так как у них еще не сформирован гематотестикулярный барьер.
В то же время аналогичная «эксплоративная» скрототомия у подростка оказывает негативный эффект на течение репаративных процессов в тестикуло-эпидидимальном анатомо-функциональном комплексе, внедрение в который происходит в период активной воспалительной реакции.
В отношении синдрома отечной и гиперемированной мошонки педиатры, напротив, занимают выжидательную позицию, избирая симптоматическую, стратегически не выверенную терапию. Чаще всего врачи, назначающие препараты в разных сочетаниях, не учитывают всех факторов патогенеза и морфогенеза воспаления — в этом случае терапия оказывается не направлена на ликвидацию отдаленных последствий воспалительной реакции.
В отношении воспалительных заболеваний крайней плоти и головки полового члена, представляющих собой статистически достаточно значимую группу (от 17 до 22%), также не разработано единого стратегического подхода к лечению. Способы купирования воспаления варьируют довольно широко — от парентерального применения антибиотиков до изматывающих пациента и приводящих к формированию в отдаленном периоде рубцовых осложнений ванночек с КМnO4.
Это объясняется отсутствием единой классификации заболеваний воспалительного генеза. Именно появление новой отрасли медицинского знания позволяет объединить и структурировать опыт поколений врачей различных клинических школ и специальностей, а значит, и добиться оптимизации конечного результата лечения.
Как мы уже ранее отмечали, заболевания крайней плоти представляют собой одну из наиболее статистически значимых нозологических групп. Так, у детей до 7 лет совокупная частота поражений препуция и головки полового члена составляет 39,9%, а у детей старше 7 лет — 34,2%. Традиционное представление о том, что у детей заболевания крайней плоти ограничиваются синехиями и фимозом, было опровергнуто в 2004 г. (С. С. Садчиков). Так, при исследовании группы школьников (около 12 000) было установлено, что воспалительные заболевания крайней плоти у детей (помимо редко встречающихся специфических поражений — баланит Зуна, склерозирующий атрофический лихен, ксеротический облитерирующий баланит и др.) чаще развиваются по дегенеративному либо воспалительному пути. Несмотря на то что конечным критерием «здоровья» крайней плоти является свободное и безболезненное обнажение головки полового члена при отсутствии воспалительных проявлений, патоморфоз в каждом конкретном случае протекает по-разному и требует различных терапевтических подходов. Отметим, что применение дифференцированной тактики лечения этих заболеваний позволило не только сократить до минимума показания к проведению операции обрезания крайней плоти, но и практически свело на нет случаи терапевтического лечения с неудовлетворительным результатом.
Чаще всего у детей регистрируются проявления синехий крайней плоти. Распространенное мнение о том, что это состояние должно устраняться до года, в раннем детском возрасте, или — другая крайность — не требует лечения вовсе, в 2004 г. также были опровергнуты (С. С. Садчиков, Д. И. Тарусин). Было показано, что после 6 лет сохранение синехиальных спаек неизбежно ведет к хроническому воспалению препуция и формированию рубцовых изменений в нем. Не останавливаясь на специфических профилактических мероприятиях, коснемся лишь проявлений активной воспалительной альтерации в области препуциального мешка и головки полового члена.
Баланит может вызываться разнообразной микробной флорой; у детей — чаще стафилококками, стрептококками, значительно реже гонококками, различного вида спирохетами, фузиформными бактериями, трихомонадами, дрожжеподобными грибами, дифтероидными палочками, протеем, кишечной палочкой, вирусами и др., а также химическими и механическими факторами. Клиническая картина баланита различается в зависимости от степени воспалительной реакции. При простом баланите в области головки полового члена отмечаются краснота, отечность, поверхностная отслойка эпидермиса, субъективно — зуд, жжение; при эрозивно-цирцинарном баланопостите — полициклические эрозии, склонные к периферическому росту и образованию обширных очагов поражения; при язвенном баланите — резко болезненные язвы с обильным кровянисто-гнойным отделяемым. Особыми формами у детей являются диссанационный и кандидозный баланит. В первом случае воспаление обусловливается «банальной», практически сапрофитной микрофлорой и возникает вследствие неадекватной и недостаточной санации полости препуция. Этиология второй формы диаметрально противоположна: родители, стремясь предотвратить воспаление, прибегают к избыточному использованию моющих и дезинфицирующих средств. Как в первом, так и во втором случаях собственной местной иммунной реакции после нивелирования этиологического фактора бывает достаточно для спонтанного саногенеза заболевания. В резистентных случаях можно рекомендовать: при диссанационном баланите — курс местных аппликаций мазей, содержащих антибактерильно активный агент на водорастворимой основе, при кандидозном баланите достаточно 1–2-кратной аппликации фунгицидного препарата. Грубые дегенеративные изменения в виде формирующегося или сформированного рубца могут быть подвергнуты терапии коллализином или иными деструкторами коллагена с хорошим и стойким эффектом.
Из воспалительных заболеваний ОРС вторым по распространенности является воспаление яичка и его придатка. Орхиты, наблюдаемые у детей и подростков, бывают острыми и хроническими. Механизм инфицирования при острых орхитах, как правило, гематогенный или каналикулярный. Гематогенный путь инфицирования может развиться при любом очаге местной инфекции, септикопиемии либо как осложнение инфекционных заболеваний, в частности бруцеллеза, эпидемического паротита и др. Изредка встречаются идиопатические орхиты, когда возбудитель или причина возникновения воспаления не может быть установлена современными средствами диагностики. У детей следует также иметь в виду вероятность возникновения травматического орхита. При каналикулярном распространении инфекция проникает в различные участки мочеотводящей и семявыносящей системы, как правило, путем ретроградного заброса инфицированной мочи в устья семявыбрасывающих протоков при недостаточности их клапанного аппарата и эктопии устьев.
Острые орхиты могут возникать при нарушениях кровообращения в яичке и травмах. На раннем этапе травматические и конгестивные орхиты являются асептическими, но в дальнейшем создаются условия для присоединения вторичной инфекции. Опасность присоединения инфекции и соответственно риск развития трансформации асептического орхита в септическое поражение паренхимы яичка возникают у подростков — носителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или с хроническим воспалением мочевой системы в виде инфекции нижних мочевыводящих путей.
Яичко при остром орхите обычно увеличивается, не утрачивая обычной формы, и становиться болезненным. Это общий признак для орхитов любой этиологии.
Хронические орхиты могут быть первичными и вторичными. Вторичный орхит является непосредственным продолжением острого неспецифического и характеризуется в основном прогрессирующим фиброзом. Если поражено одно яичко, то в совокупности ни сперматогенез, ни гормоногенез значительно не страдают. Двустороннее поражение у детей влечет за собой расстройство как генеративной, так и эндокринной функций.
Первичные хронические орхиты у детей не наблюдаются.
Нужно подчеркнуть, что нозологическая принадлежность орхита не всегда обусловливает один и тот же характер воспалительных изменений. Острые орхиты, как правило, проходят бесследно, но возможны и такие исходы, как нагноение (крайне редко) и фиброз. Не исключено распространение инфекционного процесса по ходу семенного канатика с поражением клетчатки таза (пельвита), фуникулита, вагинита, перитонита и др. К осложнениям этого заболевания относятся и орхоэпидидимиты, возникающие в результате каналикулярного распространения инфекционного агента в паренхиму придатка яичка.
Основными заболеваниями придатка яичка как у детей и подростков, так и у взрослых считаются воспалительные процессы — эпидидимиты и эпидидимоорхиты. В последние годы с повсеместным внедрением ультразвукового исследования на аппаратах высокого разрешения стали чаще появляться упоминания о кистах придатка яичка (истинные кисты, сперматоцеле). Однако помимо острых заболеваний и кистозных образований, существуют еще и пороки развития органа, аномалии расположения, фиксации, кровоснабжения и т. д. Наши исследования органов мошонки у более чем 3000 детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет показывают, что на самом деле доля патологии придатка яичка значительно выше, чем принято считать на основании официально приводимых данных.
Острый эпидидимит — клинический синдром, включающий боль, отек, гиперемию области соответствующей половины мошонки вследствие воспаления придатка яичка. Его следует дифференцировать с хроническим эпидидимитом, при котором боль в придатке и в самом яичке сохраняется долго, но отек обычно не развивается.
До недавнего времени считалось, что большинство случаев заболевания у молодых пациентов носят абактериальный характер и возникают в результате рефлюкса стерильной мочи в семявыносящий проток во время форсированного выдавливания мочи через закрытый наружный сфинктер уретры. Graves и Engel (1950) даже смоделировали данное состояние на собаках, подтвердив эту теорию. Однако впоследствии многократно было продемонстрировано, что при рефлюксе стерильной мочи ни пиурия, ни уретрит развиваться не могут, вместе с тем данные симптомы присутствуют у большинства молодых пациентов с эпидидимитом.
В литературе нам не удалось найти однозначный ответ на вопрос о том, у какой части детей и подростков при воспалении придатка яичка имеют место проявления сочетанного воспаления собственно мочевых путей.
Причинными агентами развития эпидидимита у детей (как правило, при наличии обструкции мочевых путей) являются общие мочевые патогены, среди которых доминируют энтеробактерии. У подростков старше 15 лет эпидидимит может быть связан с ИППП (чаще Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae), вызывающими развитие уретритов.
Описаны случаи развития истинного неинфекционного эпидидимита при лечении аритмии амиодароном. Причем часть наблюдений относится к подросткам старшего возраста, получающим длительную антиаритмическую терапию. Заболевание связано с селективным накоплением препарата в придатке яичка. В настоящее время нельзя говорить о том, что антиаритмики являются единственными фармакологическими агентами, раздражающими придаток яичка. Это заболевание не поддается лечению антибиотиками, не связано с воспалением уретры или мочевого пузыря, в него вовлекается только головка придатка яичка; заболевание регрессирует с уменьшением дозы амиодарона.
Классификация хронического эпидидимита (J. Nickel, 2002) выделяет три формы заболевания: воспалительный, обструктивный, болевой (эпидидимоалгия). Все три вида эпидидимита могут иметь место у детей и подростков. Так, альтеративный генез заболевания является наиболее распространенным у детей и юношей. Обструкция часто возникает при выполнении операций Бергманна и Винкельманна, в результате чего формируется клиническая картина хронического обструктивного эпидидимита. Суть патоморфоза заключается в формировании кистозных трансформаций в теле придатка яичка. Идиопатическая эпидидимоалгия, как правило, оказывается связана с кистозными трансформациями привесков придатка яичка.
Лечение острого эпидидимита включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия до получения результатов культурального исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, после чего лечение может быть скорректировано.
У детей, как правило, оказывается достаточно 7–10-дневного курса, но у подростков, компрометированных по ИППП, при присоединении дополнительной кокковой или палочковой флоры, эпидидимиты оказываются резистентными к краткосрочной монотерапии антибиотиками. Лечение эпидидимита предлагается проводить с учетом возраста больных и полового статуса. Если возраст пациента не предполагает или исключает проявления гетеросексуальной или иной половой активности (до 10–11 лет), необходимости в исследовании на носительство ИППП не возникает. В этом случае достаточно монотерапии с применением макролидов последнего поколения (кларитромицин — клабакс, клеримед, клацид; азитромицин — азитрокс, азитрал, сумамед; джозамицин — вильпрафен). Если пациент старше 15 лет и у него имеется уретрит и предполагается наличие ИППП, предпочтительнее использовать препараты цефалоспоринового ряда в сочетании с фторхинолонами.
Хламидийная инфекция успешно излечивается препаратами из группы тетрациклинов (медомицин, вибрамицин, олететрин), хотя у детей до 12 лет их применение ограничено. Препаратами выбора могут быть макролиды (цефаклор–цеклор, цефаклор Стада; цефуроксим — аксетин, зиннат, суперо; цефалексин) и некоторые фторхинолоны (норфлоксацин — норбактин, нормакс, гираблок; офлоксацин — заноцин, офлоксин 200). В отношении N. gonorrhоеae «золотым стандартом» является цефтриаксон (азаран, офрамакс, роцефин, стерицеф). Если у пациентов в культуральных исследованиях мочи выявлено наличие бактерий или имеются симптомы поражения мочевого тракта, либо им был поставлен диагноз аномалии мочевых путей или проводились эндоуретральные процедуры, то их лечение может быть и пероральным при условии, что симптомы заболевания умеренной интенсивности. При резистентности процесса к первому курсу терапии следует определить чувствительность к антибиотикам и провести верификацию возбудителя. Отметим, что при первичном выявлении и верификации воспаления у подростка, еще не имевшего сексуального контакта, необходимости в исследовании микробного статуса, как правило, нет, так как причиной является «банальная» микрофлора. В возрасте до 15 лет используют антибиотики, активные в отношении грамотрицательного спектра бактерий — азитромицин (азитрокс, азитрал, сумамед), клиндамицин (далацин, климицин). Так как при данной форме заболевания грамотрицательные патогены определяются в моче, простате, уретре, то последующую антибактериальную терапию следует проводить с учетом результатов культурального исследования.
Особое внимание при выявлении воспалительных поражений органов мошонки необходимо уделять двум факторам: обязательному выяснению статуса пациента в отношении с партнером (для подростков) и факту использования презервативов при половых контактах. Современные данные показывают, что соотношение защищенный/незащищенный секс при половом контакте составляет для российских подростков 3/1. Не менее важным является мотивация пациента подросткового возраста на исследование крови на антитела к ВИЧ-инфекции, с соответствующим дотестовым консультированием. Важно мотивировать подростка и на исследование его партнера на предмет носительства ИППП, а при ее выявлении — на ВИЧ-инфекцию.
Ограничение двигательной активности пациента позволяет предупредить механический фактор дессиминации инфекции за пределы придатка яичка или восходящим путем по ходу семенного канатика. Пациенту назначают постельный режим и иммобилизацию мошонки, что улучшает лимфоотток и снимает ощущение давления. В силу выраженности болевого синдрома лечение включает регулярное применение нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, индометацин, диклофенак, нимесулид).
Вместе с тем нами было доказано, что при наличии синдрома острой и гиперемированной мошонки у детей младшей возрастной группы целесообразно купировать воспаление и отек в максимально короткие сроки. Доказано, что возникающая в результате отека компрессия тестикулярной ткани в достаточно ригидной белочной оболочке яичка является фактором развития ишемии. Яичко представляет собой орган, крайне чувствительный к ишемизации даже в течение очень короткого промежутка времени. Так, доказано, что при полной блокаде тестикулярного кровотока, продолжающейся более 5 ч, изменения сперматогенного эпителия и базальной мембраны характеризуются как критичные и необратимые. Даже после купирования ишемии неизбежно наступает гиалиноз мембран извитых семенных канальцев.
Нами разработан, апробирован, применен и защищен патентным правом РФ способ лечения, заключающийся в локальном подведении к области яичка высоких доз глюкокортикостероидов. Метод реализуется путем блокады семенного канатика раствором новокаина с суспензией гидрокортизона. Для детей до 10 лет актуальной дозой является 25–50 мг гидрокортизона гемисукцината, для детей старше 10 лет — 75–100 мг. Блокада проводится тонкой иглой инсулинового шприца. Критерием успешности проведения блокады является угасание болевого синдрома «на игле». Конечно же, не утратило своей актуальности правило, сформулированное А. Б. Окуловым: сомнения в наличии перекрута яичка разрешаются в пользу операции. Но сегодняшние технологии ультразвуковой визуализации при правильном выполнении исследования позволяют подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз перекрута яичка. Наш опыт показывает, что проведение 2–3 блокад (чаще достаточно двукратного введения) с применением современного макролида (например, сумамеда) в течение 3 дней дает возможность полностью купировать болевой синдром уже в первые сутки, при этом внешние проявления воспалительной реакции снижаются к 5–6-му дню.
Применение физических факторов при лечении должно быть осторожным и строго оправданным. Так, следует помнить, что УВЧ-терапия при острых заболеваниях мошонки приводит к необратимой коагуляции белков интерстиция, в считанные дни формируя эффект «вареного яичка».
Особое внимание нужно обратить на факторы патогенеза, которые вступают в действие уже после того, как воспаление было купировано. В основе формирования гистологической картины тестикулярной атрофии лежит избыточное развитие соединительной ткани интерстиция — гиперпродукции коллагена. Фактором, инициирующим пуск процесса гиперпродукции, является перекисное окисление липидов. Предусмотрев в терапевтическом плане ингибиторы коллагена (например, высокие дозы витамина С) и антиоксиданты (аевит, ксидифон), мы достигаем нивелирования отсроченных по времени патоморфозов тестикулярной ткани, которые в конечном счете и проводят к выключению тестикула из процессов герминативной активности.
Мы намеренно не приводим схемы применения препаратов и данные, касающиеся дозировок в конкретном возрасте, принципиально возражая на этом этапе развития детской андрологии против протокольного построения лечения. Значительно правильнее направлять «клиническое мышление» специалиста на факторы патогенеза и патоморфоза того или иного нарушения, тем самым создавая пространство для маневра.
Нам представляется, что, используя общие принципы педиатрии применительно к конкретному контекстному анализу заболеваний ОРС, можно поднять результативность лечения, в том числе и воспалительных заболеваний половых органов, на новый уровень и сократить число пациентов с «репродуктивной инвалидностью».
Литература
- Abdul Gaffoor P. M. Gonococcal tysonitis//Postgrad Med J. 1986. Sep; 62(731): 869–870; 110.
- Albertini J. G., Holck D. E., Farley M. F. Zoon’s balanitis treated with Erbium: YAG laser ablation//Lasers Surg Med. 2002; 30(2): 123–126; 21.
- Bargman H. Pseudoepitheliomatous, keratotic, and micaceous balanitis//Cutis. 1985. Jan; 35(1): 77–79; 121.
- Datta C., Dutta S. K., Chaudhuri A. Histopathological and immunological studies in a cohort of balanitis xerotica obliterans//Indian Med Assoc. 1993. Jun; 91(6): 146–148; 71.
- Delavierre D. Ann Urol (Paris) 2003; 37 (6): 322–338.
- Furuya R., Takahashi S., Furuya S. et al.//J Urol. 2004; 171 (4): 1550–1553.
- Schlossberg D. (ed). Current Therapy of Infectious Diseases. (Deck A. J., Shapiro R. H., Berger R. E. Epididymo-orchitis). St. Louis, Mosby, 2000; 217–219.
- Kalamkarian A. A., Mandel’ Ash, Getling Z. M. The morphological changes in the skin of the prepuce in patients with xerotic balanoposthitis//Vestn Dermatol Venerol. 1990; (4): 4–8; 91.
- Nickel J. C., Siemens D. R., Nickel K. R., Downey J. J Urol. 2002; 167 (4): 1701–1704.
- Walsh P. C. (ed). Campbell’s Urology. 8th Edition. Saunders, Philadelphia. 2002; 1.
М. Г. Омаров, кандидат медицинских наук
Д. И. Тарусин, доктор медицинских наук
А. Г. Румянцев
С. А. Горкин
НПЦ детской андрологии, Москва