Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней
28.02.2006
В XIX в. «потомкам Эскулапа» было трудно справиться с большинством инфекций, коронарными нарушениями или онкологическими заболеваниями. С наступлением «золотого XX века прогресса» было синтезировано огромное количество антибактериальных препаратов, стали широко использовать тромболизис и коронарную хирургию, рано выявлять новообразования и с помощью хирургических, химиотерапевтических и лучевых пособий обрели возможность спасать больных. Современная медицина умеет замещать функцию практически всех эндокринных органов и, наконец, использовать клеточные технологии и трансплантировать органы. Тем не менее жизнь ставит новые задачи.
Известно, что более 90% пациентов — это люди после 40 лет. Бесспорным является факт, что в настоящее время продолжительность жизни населения значительно выросла, а вместе с этим возросло и социально-медицинское значение проблем, связанных с физиологическим старением организма.
Попробуем составить среднестатистический портрет сегодняшней семьи.
Дедушка, 72 года: нередко жалуется на слабость, боль в поясничной области, нарушение мочеиспускания, одышку. В анамнезе частые обострения язвенной болезни желудка. Перенес инфаркт миокарда, привычные цифры артериального давления (АД) 160/90 мм рт. ст., имеет доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Шесть лет назад был выявлен сахарный диабет. Принимает эналаприл, индапамид, манинил, периодически — диклофенак. Сексуальная активность неудовлетворительная.
Бабушка, 69 лет: часто жалуется на головную боль, головокружение, боль в спине, преимущественно в поясничной области. Перенесла инсульт, обычные показатели АД 170/80 мм рт. ст. Восемь лет назад выявлен сахарный диабет. Год назад упала на улице, диагностирован перелом лучевой кости в типичном месте. Принимает манинил, периндоприл, индапамид, глицин, винпоцетин, периодически — диклофенак.
Отец, 49 лет: недавно появились сжимающие боли за грудиной при ходьбе, небольшая одышка, иногда утром — боль в поясничной области. Злостный курильщик, занимается бизнесом. АД — 140/90 мм рт. ст. Принимает валидол, нитроглицерин по потребности, периодически — ортофен. Сексуальная функция снижена.
Мать, 47 лет: в последние 2–3 года часто жалуется на слабость, боли в спине, головные боли, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Курит. АД — 150/80 мм рт. ст. Год назад диагностирован перелом 3-го поясничного позвонка, что специалисты связали с постменопаузальным остеопорозом. Периодически принимает капотен, кальциевые биодобавки, диклофенак.
Итак, члены среднестатистической семьи, несомненно, имеют «сосудистые» проблемы, у всех в той или иной степени выраженности артериальная гипертензия (АГ). Более того, женщины перенесли атравматические переломы, имеют сахарный диабет, а мужчины страдают от болей в спине. При этом никто из них не знает причин развития болевого синдрома, не понимает его значения; члены семьи прибегают к диклофенаку, «приближаясь» к НПВП-гастропатии. Это типичная картина патологии начала XXI в.
По данным ВОЗ (2001), наиболее распространенными заболеваниями являются сердечно-сосудистые, онкологические, сахарный диабет и остеопороз, и не случайно наибольшее количество глобальных медико-социальных программ посвящено именно этим болезням.
Менее изученной, противоречивой, а в работе врача общей практики до сих пор не раскрытой является проблема заболеваний костно-суставной системы. Когда речь заходит о роли этих заболеваний, эксперты единодушны, как отмечается в Токийском манифесте (2002 г.): «Патология костей и суставов широко распространена в популяции и относится к числу наиболее частых болезней человека. Эти болезни являются ведущей причиной нетрудоспособности, часто имеют хроническое течение и сопровождаются постоянными и периодически усиливающимися болями. Они ограничивают физическую активность пациентов, оказывая тем самым тяжелое экономическое и психологическое воздействие на семьи. В настоящее время патология костей и суставов относится к числу болезней, груз которых ложится тяжелым бременем на общество, будучи связанным с потерями рабочей силы, огромными затратами на лечение, уход и обеспечение социальной поддержки пациентов. Эта тенденция нарастает во всем мире из-за изменения образа жизни, связанного с урбанизацией/индустриализацией, и увеличения продолжительности жизни населения».
Одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний скелета является остеопороз: этиологические, патогенетические и эпидемиологические аспекты этого заболевания не до конца изучены (Е. Л. Насонов, 2000). По данным ВОЗ, остеопороз является одной из важнейших проблем здравоохранения в мире и занимает по своей значимости 4-е место, вслед за сердечно-сосудистой патологией, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом. Остеопорозом в начале XXI в. оказались поражены более 250 млн жителей развитых стран, причем с 1960 г. прирост новых случаев заболевания составил 100 млн. По прогнозам экспертов, к 2050 г. в мире частота переломов шейки бедра, связанных с остеопорозом, возрастет с 1,7 млн случаев в год до 6,3, что повлечет за собой рост не только социально-медицинских проблем, но и экономических затрат на лечение данной патологии.
Как правило, диагностика остеопороза в России в 98% случаев осуществляется после случившегося атравматического перелома и более чем в 75% случаев после повторных переломов (Л. И. Беневоленская, 1998). В то же время в современных клинических рекомендациях четко обозначены патологические состояния, при которых необходима диагностика остеопороза. Это прежде всего постменопауза у женщин, инволютивный дефицит андрогенов у мужчин, пожилой возраст пациента и наличие болей в спине, вторичный остеопороз, как следствие разнообразной хронической неинфекционной соматической патологии, в том числе и на фоне длительной медикаментозной терапии (Е. Л. Насонов, 2003).
По многочисленным данным, на долю вторичных форм остеопороза приходится более 60% от всех известных причин его развития (Е. И. Марова, 1998; Е. Л. Насонов, 1998, 2002; Л. Я. Рожинская, 2002; С. Купер, 2000; О. Джонел, 2000).
По результатам анкетирования 242 врачей из 19 городов России, в числе которых были 207 (85,5%) терапевтов, 33 (13,6%) врача экстренной медицинской помощи и 2 (0,8%) травматолога, оказалось, что о распространенности остеопороза осведомлены лишь 5% специалистов, о частоте встречаемости заболевания у женщин — чуть более 20%, а у мужчин — немногим больше 10%. Если о факторах риска (ФР) остеопороза знают около 35% опрошенных, то целенаправленный поиск их у больных осуществляют лишь 12% из них.
Все врачи единодушно утверждали, что наиболее частыми причинами вторичного остеопороза являются тяжелый климактерический синдром и ревматоидный артрит.
Однако о роли сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), печеночной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) оказались информированы соответственно 34,7; 11,6; 5,8 и 3,7% (рис. 1).
Практически все врачи считают, что наиболее важным критерием остеопороза является перелом шейки бедра, хотя этот симптом является не признаком начавшегося процесса, а проявлением тяжелого и длительно протекающего остеопороза. О более ранних симптомах заболевания, таких как кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника и снижение роста, свидетельствующие о клиновидной деформации тел позвонков, а также переломы лучевой кости, знают лишь соответственно 1,7; 11,6 и 9,9% врачей (рис. 2).
С практической точки зрения важна информированность врачей о способах лечения остеопороза. Как известно, наиболее эффективным является применение только двух групп препаратов: кальцитонины и бисфосфонаты. О первых знают практически все врачи, тогда как о вторых — только 45,7%. Но совсем не понятны ответы врачей об использовании препаратов фосфора, калия, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Отвечая на последний вопрос о способах профилактики остеопороза, только 46,3% врачей справедливо заметили, что в этом случае необходимо назначение кальция в сочетании с витамином Д3. Настораживает большое число рекомендаций (97,5% опрошенных) о необходимости назначения массажей и физиотерапевтических процедур.
Отдельно по телефону были опрошены 55 руководителей органов здравоохранения, в том числе 25 заместителей главных врачей по лечебной работе многопрофильных стационаров и 30 — поликлиник. Им было предложено ответить на следующие вопросы: 1. Имеется ли в вашем учреждении костный денситометр? Если нет — то планируете ли вы его приобретение? 2. Проводятся ли в вашем учреждении школы для пациентов с остеопорозом?
Как показали результаты этих телефонных опросов, должная обеспеченность в диагностическом оборудовании и в просветительской работе с пациентами повсеместно отсутствует. Так, из 25 стационаров лишь один был оснащен костным денситометром технологии DЕXA, а из 30 поликлиник — только в трех использовали денситометрию, основанную на ультразвуковом сканировании. Данный метод может использоваться только в скрининговом обследовании и не позволяет в полной мере судить о потери костной массы.
Низкий уровень осведомленности как о самом заболевании, так и его осложнениях, а также о необходимости проведения профилактических мероприятий продемонстрировали 506 пациентов терапевтического стационара в возрасте от 35 до 82 лет с обострением хронических неинфекционных заболеваний (средний возраст больных составил 64,3 ± 7,3 года, мужчин было 157, женщин — 349, в том числе 329 женщин в постменопаузе длительностью 10,8 ± 9,7 лет, 128 (25,3%) пациентов — с АГ, 229 (45,3%) — с ишемической болезнью сердца (ИБС), 121 (23,9%) — с ХОБЛ, 28 (5,5%) — с циррозом печени и 219 (43,3%) — с СД).
Только 6,3% пациентов знали о существовании такого заболевания, как остеопороз, 4,7% — о связанном с ним риске переломов, 1,3% — о мерах профилактики, и в частности о необходимости потреблении кальция (рис. 3).
Из 506 пациентов ФР остеопороза (оценивали по результатам международного минутного теста на определение ФР остеопороза, предложенного Международным фондом остеопороза и одобренного ВОЗ) имели 393 (77,7%), в том числе комбинацию двух и более ФР — практически 2/3 больных. При этом, несмотря на то что подавляющее большинство пациентов составляли женщины в период менопаузы (94,3%), ни в одном случае в истории болезни не было упоминаний о наличии у них клинических признаков остеопороза или ФР развития заболевания и тем более не проводилась ранее целенаправленная профилактика. И это при том, что хорошо известно, что после наступления менопаузы у женщин усиливается обновление костной ткани, что само по себе может вызвать обратимую преходящую потерю некоторой ее части. Данные осмотра позволили выявить у 70,4% пациентов жалобы на боли в спине, у 37,7% определялись кифосколиотическая деформация грудного отдела позвоночника и снижение роста, а у 6,8% в анамнезе был перелом шейки бедра. При этом ни пациенты, ни лечащие их врачи данные симптомы не рассматривали как проявление остеопороза.
Анализ денситометрических показателей дистального отдела предплечья (в 148 случаях была выполнена костная денситометрия с использованием рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии дистального отдела предплечья на аппарате DTX 200 корпорации Osteometer, Дания–США) показал, что из 148 пациентов у 113 (в 76,4%) была выявлена ненормально низкая плотность костной ткани, при этом остеопороз диагностировался у 49 из них (33,1%), а остеопения — у 64 (43,2%).
Бесспорно, снижение плотности костной ткани есть проявление возрастной инволюции. Тем не менее при определении разницы между частотой выявления остеопороза и остеопении у больных с соматической патологией в зависимости от возраста (использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA) мы не наблюдали достоверных различий между распространенностью как остеопороза, так и остеопении в разных возрастных группах (р = 0,226).
Таким образом, большинство (77,6%) пациентов общесоматического стационара имеют ФР развития остеопороза, а более чем у 2/3 из них наблюдается сочетание данных факторов, что значительно увеличивает риск остеопороза и ассоциированных с ним переломов. Приблизительно у такого же количества больных наблюдается развернутая клиническая картина остеопороза, при этом ни врачи, ни пациенты не проявляют настороженности в отношении развития остеопороза. При проведении денситометрии у 76,3% больных было выявлено снижение плотности костной ткани, а более чем у 1/3 пациентов — остеопороз.
У пациентов с АГ в 58% случаев определялись ФР возникновения остеопороза, ИБС — в 82%, ХОБЛ — в 85% и у всех пациентов с циррозом печени и СД. При этом у больных с циррозом печени в 80,9% наблюдалась комбинация более двух ФР, при ХОБЛ — в 61% случаев и практически у половины пациентов с ИБС (рис. 4).
Таким образом, у подавляющего большинства больных с ИБС, ХОБЛ, циррозом печени и СД были выявлены ФР остеопороза. Причем сочетания двух и более в основном определялись при циррозе печени и СД.
По данным денситометрии, остеопения была диагностирована преимущественно у пациентов с ХОБЛ (65,4% случаев), реже — при ИБС (41,1%) и АГ (36,4%). При этом остеопороз преимущественно выявлялся у больных с циррозом печени и СД, соответственно, в 72,2 и 63,2% случаев.
Как мы видим, наиболее часто ФР остеопороза и снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (Bone Mineral Density) наблюдаются у больных с циррозом печени, СД и ХОБЛ.
Существует мнение, что остеопороз встречается преимущественно у женщин, так как это заболевание связано с дефицитом эстрогенов. Доля женщин, принимавших участие в нашем исследовании, составила 94,3%, из них 86 пациенток находились в постменопаузе, и, естественно, у них частота выявления остеопороза (41,9%) и остеопении (45,3%) была выше, чем у мужчин. Тем не менее из 62 мужчин более половины также имели подобные изменения, соответственно в 17 и 38% случаев.
Появление все большего числа эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что у мужчин после 50 лет также нередко возникает остеопороз, обусловленный дефицитом половых гормонов (J. E. Compston, 2003). В нашем исследовании из 157 мужчин более 80% имели признаки андрогенного дефицита. При этом у всех мужчин с определенным андрогенным дефицитом выявлялись сниженная плотность костной ткани и более чем в 35% — остеопороз. У 10 пациентов с вероятным дефицитом андрогенов также определялась сниженная МПКТ, в то время как у пациентов, у которых дефицит был маловероятен, снижение плотности костной ткани либо отсутствовало, либо выявлялось в единичных случаях.
Таким образом, чем более выражен андрогенный дефицит у мужчин с соматической патологией, тем в большей степени у них выражен риск развития остеопороза. Отсюда можно сделать вывод, что у всех пациентов с хронической неинфекционной соматической патологией необходимо выявлять ФР остеопороза с помощью простого пособия — международного минутного теста. Это позволит повысить эффективность ранней диагностики остеопороза, начать ранние профилактические и лечебные мероприятия и, как следствие, снизить частоту связанных с остеопорозом переломов.
Из 506 человек только у 1,7% пациентов ранее был диагностирован остеопороз, а из всех лиц, имеющих ФР и нуждающихся в исследовании плотности костной ткани, лишь у 0,5% человек ранее выполнялась денситометрия. Тем не менее этот диагноз не послужил поводом к назначению антирезорбтивной терапии; при этом и профилактическую терапию получали лишь три пациента, а диету, обогащенную продуктами с повышенным содержанием кальция назначили 12% больных.
Таким образом, ни один обследованный пациент не принимал препараты кальция, а также ни один врач не поднимал вопрос о необходимости коррекции потребления кальция у пациентов с очевидными признаками остеопороза. К тому же 54,5% обследованных пациентов злоупотребляли большим количеством кофе, а 47,9% — сигаретами, при известном отрицательном влиянии данных веществ на абсорбцию кальция и усиление его выведения.
Лекарственная терапия остеопороза представлена четырьмя группами препаратов (ЗГТ, селективные модуляторы эстрогенов, кальцитонин, бисфосфонаты), направленными на уменьшение костной резорбции, увеличение костной массы, нивелирование ФР.
В ходе большого числа контролируемых клинических исследований было выявлено, что заместительная терапия эстрогенами (фемостон, прогинова, климара, трисиквенс) способствует поддержанию нормальной МПКТ и оказывает благоприятный эффект на маркеры резорбции костной ткани, а длительное применение эстрогенов уменьшает риск как вертебральных, так и экстравертебральных переломов. Но врач общей практики не должен забывать о риске новообразований матки и молочной железы у женщин, длительно использующих ЗГТ. При решении вопроса о назначении ЗГТ врачом общей практики международного минутного теста необходимы консультация и детальное обследование пациентки у гинеколога, который и примет окончательное решение о возможности назначения эстрогенов.
Альтернативой ЗГТ для лечения остеопороза является использование кальцитонина лосося, который угнетает костную резорбцию и стимулирует костеобразование, увеличивает МПКТ (на 1,5–7,6% по сравнению с исходным уровнем), улучшает ее качество (архитектонику).
Кальцитонин лосося в настоящее время считается одним из самых распространенных и эффективных препаратов для лечения заболеваний костной ткани.
Анализ 14 исследований, посвященных применению миакальцика, проводившихся в лаборатории ВОЗ по остеопорозу, подтвердил снижение частоты переломов позвоночника на 55%, шейки бедра и предплечья — на 66%. Препарат не только способен остановить потерю костной массы, но также может снижать риск переломов как позвоночника, так и периферического скелета, что является конечной целью лечения остеопороза.
Отличительная особенность миакальцика — быстрый (на 3–5-й день лечения) и выраженный анальгетический эффект при болях в костях и свежих компрессионных переломах тел позвонков.
В наиболее крупном исследовании — PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures) — назальный спрей кальцитонина в дозе 200 МЕ/сут, по сравнению с плацебо, оказывал умеренные, но статистически значимые эффекты на костную ткань, снижая риск переломов у женщин в менопаузе на 36%, а переломов позвонков — на 45%.
Последняя группа препаратов — бисфосфонаты — аналоги пирофосфата. К данной группе относится часто использующийся в нашей стране ксидифон (этидроновая кислота), но по сравнению с более новыми препаратами бисфосфонатов алендронат (фосамакс) он обладает достаточно слабой антирезорбтивной активностью (табл.). Данные препараты хорошо связываются с гидроксиапатитом кальция в костной ткани (причем прочность этой связи различна у разных представителей этого класса) и при этом обладают антирезорбтивной активностью. Следует помнить, что бисфосфонаты практически полностью выводятся через почки, поэтому у больных с поражением почек эти препараты назначаются по строгим показаниям и на фоне постоянного контроля эффективности проводимой терапии.
|
| Таблица. Группа бисфосфонатов |
Литература
- Насонов Е. Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения//Справочник поликлинического врача. 2002. Т. 1. № 2.
- Chesnut C. H., Silverman S., Andriano K. et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Proof Study Group//Am. J. Med. 2000; 109: 330: 331.
- Salmon Calcitonin//Drug. to Day. 2000; 36: (Suppl. D).
- Silverman S. L., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture//Osteoporosis Int. 2002; 13: 858-867.
- Chesnut С., Silverman S., Andriano К. et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of ostecporotic fractures study. PROOF study group//Am. J. Med. 2000; 109: 267-276.
- Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis//New. Engl. J. Med. - 1998; 338-736.
- Orwoll E. S. Osteoporosis in men//Endocnnol. Metab. Clin. North. Am. 1998; 27: 349-367.
- Klibanski A., Campbell-Adams L., Bassford T., Biair S. N., Boden S. D., Dickersin K. et al. NIH consensus development conference statement: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. March 27-29, 2000. Accessed December 11, 2002 at: www.consensus.nih. gov/cons/111/111 statement.
- Cooper C., Melton L. J. 3d. Epidemiology of Osteoporosis//Trends. Endocrinol. Metab. 1992; 3: 224-229.
- Orwoll E. S., Klein R. F. Osteoporosis in men//Endocrinol. Rev. 1995; 16: 87-116.
- Feldman D., Glorieux F.H., Pike J. W. Vitamin D//Academic. Press., San Diego (California). 1997: 1285.
- Dempster D. W., Shane E., Horbert W., Lindsay R. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects//J. Bone Miner. Res. 1986; 1: 15-21.
- Meunier P. J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials//Int. J. Clin. Pract. 1999; 53: 122-129.
- Lems W. F., Jacobs W. G., Bijlsma J. W. et al. Effect of sodium fluoride on the prevention of corticosteroid-induced osteoporosis//Osteoporosis. Int. 1997; 7: 575-582.
- Van Staa T. P., Leufkens H. G., Abenhaim L. et al.//J. Bone. Miner. Res. 2000; 15: 993-1000.
- Gullberg В., Johnell J., Kanis J. A. World-wide projections for hip fracture// Osteoporosis. Int. 1997; 7: 407-413.
- Osteoporosis in the European Community. Action Plan. A report of the key next steps toward a Europe free from fragility fracutres. November, 2003.
- NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy//JAMA. 2000; 287: 785-795.
- Jonell O. The socioeconomic burden of fractures: today and in the 21st century//Am. J. Med. 1997. Aug. 18; 103 (2A): 20-26.
- National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis// Osteoporosis. Int. 1999; 8: 4: 51-88.
---
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Наумов, кандидат медицинских наук
Е. В. Максименкова, Ю. С. Полупанова, Е. И. Горулева,
Е. Н. Аринина, О. В. Журавлева, Л. В. Руденко
Центр профилактики и лечения остеопороза, МГМСУ, ГКБ № 81, Москва
Врезки: