Функциональное питание при гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности

Б. А. Шендеров

Артериальная гипертензия отмечается в среднем у 20–25% взрослого населения планеты. Опасность повышенного артериального давления (АД) заключается в том, что часто клинически никак не проявляясь, оно приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), мозгового инсульта (МИ), к нарушению работы почек и других органов.

Анализ опубликованных данных позволяет выделить следующие наиболее важные факторы патогенеза первичной артериальной гипертензии:

  • несбалансированное питание;
  • избыточный вес;
  • гиподинамия;
  • токсическое воздействие на организм человека различных физических и химических факторов окружающей среды;
  • функциональные (связанные со стрессами различной природы) или патологические нарушения в центральной нервной системе (симпато-адреналовой системе, от состояния которой зависят суточные колебания АД);
  • нарушение продукции и соотношения различных гормонов и биологически активных веществ, участвующих в регуляции АД (инсулин, оксид азота, простациклин, отвечающие за расслабление тонуса гладких мышц сосудов; тромбоксан, эндотелины, вазопрессин, от которых зависит повышение их тонуса);
  • дисфункция эндотелия (уменьшение продукции оксида азота, снижение NO-синтазной активности, усиленная продукция ангиотензина–II);
  • изменения со стороны почек (нарушение регуляции баланса воды и ионов натрия);
  • дисбаланс микробной экологии пищеварительного тракта.

В целях снижения АД используются различные лекарственные средства, хотя в настоящее время для этого не всегда нужны медикаменты [5, 9, 12, 13, 16, 20, 28].

Немедикаментозные методы включают в себя восстановление правильного питьевого режима, снижение и/или нормализацию массы тела, частичный или полный отказ от потребления алкогольных напитков (менее 20–30 г чистого алкоголя в сутки), снижение потребления поваренной соли (до 2,5–5 г в сутки), увеличение в суточном рационе доли растительной пищи (пищевых волокон не менее 35 г в сутки), уменьшение потребления насыщенных жиров, повышение потребления калия (до 4–5 г), кальция и магния (до 0,8–1,0 г), хрома (до 0,3 мг), марганца (до 30 мг), таурина (до 2 г), кофермента Q (до 200 мг), инозита (до 700 мг), витамина С (до 500 мг), холина (до 1 г), N-ацетилцистеина (до 1 г), других физиологически функциональных нутриентов. При назначении витамина Е, как натурального антиоксиданта, рекомендуется постепенно увеличивать дозу, поскольку этот витамин может провоцировать повышение кровяного давления.

Важнейшей особенностью пищевого рациона лиц, склонных или страдающих гипертонической болезнью (ГБ), является недостаточное их обеспечение необходимым количеством качественной питьевой воды. При ограниченном поступлении в организм воды для восстановления в полном объеме крови и лимфы в системе циркуляции вода начинает поступать в сосудистую систему из жидкости, обычно присутствующей внутри клеток (66 % требуемого объема); 26% воды извлекается из межклеточной среды. Чтобы предотвратить сокращение объема циркулирующей крови и полностью обеспечить ею мозговую ткань, легкие, печень, железы внутренней секреции, другие внутренние органы и ткани, организм вынужден сужать сосуды и капилляры кожи, мускулов и костей. Сужение просвета сосудов сопровождается повышением АД; это состояние в дальнейшем из функционального нарушения при хроническом дефиците поступления питьевой воды может превратиться в патологию — ГБ [3, 4]. Именно поэтому каждый здоровый взрослый человек должен ежедневно равномерно на протяжении рабочего дня употреблять не менее 1,5 л питьевой воды, отвечающей физиологическим и санитарно-гигиеническим требованиям [23].

Избыточная масса тела из-за повышенной калорийности пищи также часто рассматривается как важнейший фактор, предрасполагающий к повышению АД. В связи с этим для лиц, склонных к развитию ГБ, важно уменьшить калорийность пищи до 1700–2000 ккал/сут за счет удаления из нее рафинированных углеводов, прежде всего сахара и кондитерских изделий на его основе.

Полагают, что ежедневное употребление до 400 мг фолата оказывает выраженный лечебно-профилактический эффект в отношении артериальной гипертонии (АГ). Наилучшими пищевыми продуктами, содержащими фолат, являются спаржа (250 мг на чашку), брюссельская капуста (125 мг на чашку), любые бобовые (100–300 мг на чашку), арбуз (400–500 г). Практика применения у больных с АГ и ХСН мочегонных средств еще в большей степени требует увеличение суточного потребления этого витамина [2, 8, 17, 22]. Уменьшение потребления поваренной соли, холестерина, алкоголя, модификация диеты с доведением в ее составе разнообразных функциональных ингредиентов до физиологической суточной нормы потребления способствуют повышению антигипертензивной терапии [6, 16, 17, 21].

При формировании пищевого рациона для снижения риска развития ГБ рекомендуется ограничивать потребление насыщенных жиров и одновременно обеспечить поступление в организм достаточного количества полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), являющихся субстратом для синтеза простагландинов, оказывающих гипотензивное действие. Положительные эффекты ПНЖК также связывают с их способностью улучшать функции эндотелия, вызывать дилатацию сосудов и уменьшать склонность к тромбообразованию. При недостатке поступления с пищей w-6 и w-3 жирных кислот в необходимых соотношениях увеличиваются негативные сосудистые эффекты ионов натрия и катехоламинов.

С появлением в пищевом рационе омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой) за счет включения в него рыбьего жира, льняного или рапсового масел улучшаются реологические показатели крови, снижается уровень гиперинсулинемии, АД. Для обеспечения поступления ПНЖК, в особенности w-3 жирной кислоты, рекомендуется не менее 2–3 раз в неделю употреблять жирную морскую рыбу, которая водится в северных регионах (форель, сельдь, лосось, сардины). При невозможности включения в рацион указанных сортов рыбы заменять ее рыбьим жиром или эйконолом (3–5 капсул в сутки). Хорошим источником ПНЖК являются льняное и оливковое масло, различные орехи и семена [6, 17, 21, 35].

Изофлавоны и лигнаны (фитоэстрогены), не являясь стероидными соединениями, способны связываться с эстрогеновыми рецепторами и оказывать на организм гормоноподобное действие, схожее с эффектами женских половых гормонов (эстрогенов). Последние, как известно, обладают гиполипидемическим, сосудорасширяющим и антитромботическим эффектами. Именно поэтому диета (различные виды бобовых растений), включающая значительные количества изофлавоноидов, также способствует снижению риска развития ГБ и атеросклеротического процесса [7, 22, 32, 36].

Для поддержания необходимого уровня внутриклеточной воды здоровому человеку достаточно употреблять в пищу разнообразные растительные и молочные продукты, богатые калием, физиологическая потребность в котором составляет 3–5 г в сутки. К продуктам, богатым калием, следует относить печеный картофель, изюм, орехи, тыкву, соевые продукты, морскую капусту, чернослив, абрикосы (курагу), сардины, постное мясо. Один из лучших источников калия — бананы, которые рекомендуется есть каждый день (например, на завтрак). Оптимальным для организма человека является соотношение между натрием и калием в продуктах питания 2 : 1 [7, 8, 17, 22]. Связывание избыточного количества пищевого натрия, вероятно, лежит в основе уменьшения кровяного давления у лиц с АГ, получающих с пищей достаточные количества различных пищевых волокон [7, 11, 18].

Пищевой рацион людей, склонных к сердечно-сосудистым заболеваниям, обязательно должен содержать необходимые количества ионов кальция, участвующего в процессах распределения внутриклеточной и внеклеточной воды, регулирующей уровень АД. Повышение уровня внеклеточного кальция необходимо для профилактики АГ и инсульта, в особенности у пожилых людей со сниженным содержанием кальция в плазме крови. Важным фактором участия кальция в различных обменных процессах организма является его соотношение с фосфором, которое должно быть близким 1 : 1, а также калием и магнием. Дефицит поступления с пищей кальция, также как и избыточное поступление с пищей фосфора, предрасполагает к развитию ИБС и ГБ. Кальций в больших количествах присутствует в молочных продуктах, рыбьих костях, орехах [7, 8, 17].

Дефицит магния сопровождается кардиоваскулярными отклонениями в виде сосудистой гипертензии и нарушения сердечного ритма. Магний с позиций современной науки принято рассматривать как химический элемент с выраженным профилактическим эффектом в отношении сосудистой гипертензии. При магниевом дефиците отмечается достоверное повышение риска артериальной гипертензии, инсульта. В острый период при ишемическом инфаркте мозга дефицит магния достигает крайних значений (ниже 70 % нормы). Магний в значительных количествах присутствует в рисе, авокадо, геркулесе, бананах, йогуртах, отрубях, орехах, фасоли, морской капусте, черносливе [7, 8, 22, 29].

Хотя механизм участия калия, магния и кальция в поддержании нормального давления не полностью ясен, достоверно известно, что при пониженном и при повышенном давлении в сыворотке крови всегда имеет место дефицит этих химических элементов. Чем оптимальнее баланс поступающих с пищей и водой этих трех элементов, тем более выражен их профилактический эффект в отношении гипертонии. При недостатке поступления с пищей w-6 и w-3 жирных кислот в необходимых соотношениях увеличиваются негативные сосудистые эффекты ионов натрия и катехоламинов. Уменьшение потребления соли, алкоголя, модификация диеты способствуют повышению эффективности антигипертензивной терапии [6, 17, 21]. При недостатке хрома в пищевом рационе наблюдается рост показателей заболеваемости и смертности от ГБ [7, 8, 17]. Дефицит селена в рационе связан с опасностью развития гипертонии [7, 8, 17, 22]. При дефиците йода развивается ранняя диастолическая гипертония, возникает предрасположенность к развитию инфаркта и инсульта. Присутствие в пищевом рационе ионов кремния повышает эластичность кровеносных сосудов [8, 22]. Германийорганические препараты (панаксел, гермавит) мягко нормализуют АД, при этом его показатели не выходят из границ нормы даже при длительном приеме. Кроме того, указанные препараты не дают побочных эффектов [8].

Карнитин проявляет умеренное гипотензивное и антитромботическое действие. Пантотеновая кислота, присутствующая в организме в достаточном количестве, синергидно взаимодействует с карнитином [7, 8, 26]. Систематическое употребление пищевых продуктов, содержащих нитросоединения или искусственно обогащенных ими (например, орнитином или аргинином), также является одним из способов контроля за АД. Нитросоединения в результате сложных изменений под влиянием эндотелиальных ферментов семейства NO-синтаз и микробных нитрит- и нитратредуктаз превращаются в окись азота — аналог так называемого эндотелиального релаксирующего фактора. С другой стороны, дефицит этих предшественников окиси азота или поступление с пищей ингибиторов образования окиси азота обусловливают развитие спазма сосудов, ишемию, активацию тромбоцитов, адгезию и инфильтрацию моноцитов [10, 24]. Аргинин, поступающий с пищей (разнообразные орехи и семена, желатин и др.) в необходимых количествах на протяжении длительного отрезка времени (в течение нескольких месяцев), превращается под влиянием клеточных и микробных ферментов в окись азота, что сопровождается выраженным сосудорасширяющим действием в отношении сердечных и периферических сосудов, а также уменьшением агрегации тромбоцитов. Именно этими эффектами аргинина обусловлены рекомендации, касающиеся использования биологически активных добавок и обогащенных этой аминокислотой функциональных продуктов питания при ГБ, нарушениях мозгового кровообращения [7, 27]. Таурин является одним из лучших природных средств регуляции содержания жидкости в организме, нарушенной при сердечной недостаточности, заболеваниях печени и новообразованиях; он обладает также гипотензивным и антиаритмическим действием [7, 19].

Известно, что уровень АД зависит от многих факторов, среди которых особая роль принадлежит ренин-ангиотензиновой и кинин-калликреиновой (ККС) системам. Ангиотензин I, конвертирующий энзим (АСЕ), трансформирует ангиотензин I в ангиотензин II — соединение с выраженным сосудосуживающим эффектом. В KKS (АСЕ) гидролизует брадикинин в неактивный пептид. Ингибирование количества и активности АСЕ сопровождается, с одной стороны, снижением активности ангиотензина II, а с другой — усилением спазмолитической активности брадикинина. Включение в пищевой рацион продуктов функционального питания, обогащенных молочными (сывороточными) пептидами, которые блокируют превращение неактивного пептида — ангиотензин I в активное соедине-ние — ангиотензин II, является эффективным и безопасным способом снижения АД. Окись азота активирует фермент гуанилатциклазу, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат, который и обладает способностью расширять гладкомышечные клетки сосудов [14, 25].

Обогащение пищевых продуктов функциональными сывороточными казоплателинами, оказывающими антитромбическое действие, снижает риск развития осложнений у лиц, страдающих гипертонией и гиперхолистеринемией [8].

Состояние микрофлоры пищеварительного тракта напрямую или опосредованно может влиять на регуляцию сосудистого тонуса и АГ. Есть данные, которые свидетельствуют о том, что микрофлора слепой кишки может способствовать деградации различных вазорегулирующих субстанций, регулировать влияние ионов кальция и простагландинов на тонус сосудов, менять содержание норадреналина, вазопрессина, серотонина, гистамина и других эндогенных регулирующих тонус сосудов метаболитов, присутствующих в кишечнике и принимающих активное участие как на местном, так и системном уровне в поддержании кардиоваскулярного гомеостаза хозяина.

Недавно из молока, ферментированного L. helveticus, были изолированы и идентифицированы два трипептида (Val-Pro-Pro и Ile-Pro-Pro), обладающие выраженной ингибиторной активностью в отношении АСЕ [30]. В ходе наблюдений, проведенных в отношении пациентов с умеренной АГ, было установлено, что прием кисломолочного напитка вызывал снижение как систолического, так и диастолического АД; в контрольной группе, получавшей плацебо, снижение АД не наблюдалось. Эффект снижения АД сохранялся на протяжении всего периода назначения кисломолочного напитка (8 нед).

Для коррекции повышенного кровяного давления рекомендуется использовать экстракты клеточных лизатов специально отобранного штамма Lactobacillus casei (LЕx). Назначение этого препарата в дозе 800 мг ежедневно на протяжении 2 мес 28 пациентам с клиническими проявлениями ГБ также сопровождалось падением систолического давления [33]. Субстанцией, ответственной за гипотензивный эффект, присутствующей в экстрактах лизатов клеточных стенок L. сasei, оказался полисахарид-гликопептидный комплес, названный SG-i, с молекулярным весом порядка 180 000.

Исследование воздействия инулина и фруктоолигосахаридов, попадающих в организм при употреблении в пищу лука, чеснока, аспарагуса, артишока, бобов сои и некоторых других продуктов растительного происхождения, или очищенных олигосахаридов показало, что при этом происходит не только увеличение содержания бифидобактерий в толстом кишечнике, но и отмечается снижение повышенного кровяного давления [34]. В основе этого эффекта олигосахаридов лежит антагонистическая активность бифидобактерий в отношении микроорганизмов, продуцирующих в процессе жизнедеятельности гнилостные и токсические продукты ферментации, прямо или косвенно влияющие на тонус мелких артерий.

Рынок продуктов, разработанных для снижения риска возникновения ГБ, находится до настоящего времени в зачаточном состоянии. Тем не менее следует отметить появление на рынке таких продуктов, как функциональные продукты питания и БАД, обогащенные w-3 жирными кислотами [28], кисломолочные продукты, полученные с использованием специально подобранных штаммов молочнокислых бактерий [25].

В программы немедикаментозных приемов профилактики и контроля за АД у лиц с легкими формами ГБ помимо питания входят индивидуально подобранные виды спортивных упражнений (плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки), аутотренинг, направленный на минимизацию стрессовых реакций, с использованием специальной антистрессовой программы [13].

В программах замедления риска развития и лечения ХСН важное место занимает диета. К основным особенностям питания больных с ХСН относят ограничение приема поваренной соли; эти ограничения тем строже, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления (ограничения от менее 1 г при тяжелых формах и до 3 г NaCl при менее выраженных состояниях).

В обычных ситуациях объем жидкости не должен превышать 2 л в сутки (максимум приема жидкости — 1,5 л/сут). Пища должна быть калорийной, легко усваиваемой и сбалансированной.

У больных с ХСН, вызванной алкогольной кардиомиопатией, необходим полный запрет на употребление алкоголя. У пациентов с ишемическим происхождением ХСН потребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза [15]. Применение пациентами с ХСН сбалансированных по уровню белков, жиров и углеводов смесей для энтерального питания обычно приводит к улучшению усвоения нутриентов, повышению функциональной активности тонкой кишки и улучшению клинического течения болезни. В качестве источников аминокислот используют смеси на основе пептидов с длиной цепи до 40 аминокислот, в качестве жирового компонента — среднецепочечные триглицериды, углеводов — мальтодекстрин для поддержания невысокой осмолярности продукта. При выраженной декомпенсации ХСН с признаками выраженного венозного застоя, отсутствием аппетита оптимальными являются смеси на основе гидролизованных белков, жиров и углеводов в виде моно- и олигомерных пептидов, аминокислот, низкомолекулярных жиров (среднецепочечные триглицериды) и углеводов (мальтодекстрин).

В дальнейшем, с улучшением состояния больного, переходят на ежедневный прием энтеральных высокомолекулярных сбалансированных смесей из цельных белков, жиров и углеводов в соотношениях 1 : 1 : 4, обладающих хорошими вкусовыми характеристиками, удобных в употреблении и достаточно эффективных. Смеси направленного действия, предназначенные для коррекции метаболических нарушений при ХСН, увеличивают толерантность больных к физическим нагрузкам, уменьшают частоту и время госпитализации, замедляют дальнейшее развитие ХСН. Поэтому некоторые исследователи называют их питательными смесями ХХI века [1, 2, 11]. С современных позиций такие смеси можно рассматривать как еще один вид функциональных продуктов питания.

Литература
  1. Арутюнов Г. П., Костюкевич О. И., Рылова Н. В. и др. Применение сбалансированной смеси «Пептамен» для энтерального питания в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (пилотное исследование)// Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3. № 5. С. 221–225.
  2. Арутюнов Г. П., Костюкевич О. И. Питание больных хронической сердечной недостаточностью. Проблемы нутритивной поддержки. Решенные и нерешенные аспекты// Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3. № 5. С. 245–248.
  3. Батмангхелидж Ф. Вода для здоровья. ООО «Попурри». 2005. 288 с.
  4. Батмангхелидж Ф. Ваше тело просит воды. ООО «Попурри». 2005. 208 с.
  5. Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. Артериальная гипертензия и ожирение принципы рациональной терапии//Consilium Medicum. 2003. Т. 5. № 9. С. 528–534.
  6. Белоусов Ю. Б., Тхостова Э. Б. Классы гипотензивных препаратов: стратегия и тактика выбора первого препарата //Сердце. 2002. Т. 1. № 5. С. 220–226.
  7. Гичев Ю. Ю., Гичев Ю. П. Руководство по биологически активным пищевым добавкам. М.: Триада-Х, 2001. 230 с.

  8. Доронин А. Ф., Шендеров Б. А. Функциональное питание. М.: Грантъ, 2002. 295 с.
  9. Затейщиков Д. А. Эффективная антигипертензивная терапия: вопросов все еще больше, чем ответов//Фарматека. 2003. № 6. С. 10–13.
  10. Карпов Ю. А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности: эндотелиальные факторы//Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3. № 1. С. 22–24.
  11. Костюкевич О. И. Питание больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Сердце. 2003. Т. 2. № 4. С. 197–201.
  12. Ланфан К. Гипертензия и ее последствия: всемирный обзор// Медицинский вестник. 2005. № 21 (328). С. 10–11.
  13. Миддеке М., Поспишил Э., Фелькер К. Снижение давления без лекарств: пер. с нем. М.: Арнебия, 2005. 248 с.
  14. Марцевич С. Ю. Современные взгляды на терапию нитратами больных ишемической болезнью сердца//Сердце. 2003. Т. 2. № 2. С. 88–94.
  15. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (проект)//Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3. № 6. С. 261–280.
  16. Нестерова А. В. Лечебное питание при сердечно-сосудистых заболеваниях. М.: Вече, 2005. 208 с.
  17. Погожева А. В. Основы рациональной диетотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях//Клиническая диетология. 2004. Т. 1. № 2. С. 17–29.
  18. Погожева А. В. Пищевые волокна и лечебно-профилактическое питание// Вопросы питания. 1998. № 1. С. 39–42.
  19. Торкунов П. А. Кардиопротекторное действие таурина// Экспериментальная и клиническая фармакология. — 1997. № 5. С. 72–77.
  20. Чазов Е. И., Беленков Ю. Н., Борисова Е. О. и др. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Литтерра, 2004. 972 с.
  21. Чазова И. Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы//Сердце. 2002. Т. 1. № 5. С. 217–219.
  22. Шабров А. В., Дадали В. А., Макров В. Г. Биохимические основы действия микрокомпонентов пищи. М.: Леовит нутрио, 2003. 165 с.
  23. Шендеров Б. А. Базовые механизмы регуляции гомеостаза и их модуляция нутриентами//Клиническая медицина. 2004. № 3. С. 14–19.
  24. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. М.: Грантъ, 1998. Т. 2. С. 217–226.
  25. Beider С., Flambard B. Dairy for Heart Health//World Food Ingredients, 2003, September. 24–26.
  26. Bertelli A., Giovannini L., Galmozzi G., Bertelli A. A. Protective role of propionyl carnitine in vascular disorders experimentally induced by endothelin (ET-1) serotonin and K-carrageenin//Drugs. Exp. Clin. Res. 1993; 19: 1: 7–11.
  27. Boger R. H., Bode-Boger S. M. et al. Dietary L-arginine Reduces the Progression of Atherosclerosis in Cholesterol-Fed Rabbits. Comparison with Lovastatin//Circulation. 1997; 96: 1282–1290.
  28. Hilliam M. Heart Healthy Foods //World. Food. Ingredients, 2001, October/November, 103.
  29. Ma J., Folsom A. R., Melnick S. L. et al. Associations of serum and dietary magnesium with cardiovascular disease, hypertension, diabetes, insulin and carotid arterial wall thickness: the ARIC study. Atherosclerosis Risk in communities Study//J. Clin. Epidemiol. 1995, Jul., 48: 7: 927–940.
  30. Nakamura Y. Blood pressure-lowering effect of peptides derived from cultured milk//J. germfree life gnotobiol. 2004; 34: 1: 39–42.
  31. Sawada H., Furushiro M., Hirai K. et al. Purification and characterization of an antihypertension compound from lactobacilluscasei// Agric. Biol. Chem. 1990; 54.
  32. Setchell K. D. Phytoestrogens: the biochemistry, physiology, and implications for human health of soy isoflavones//Am. J. Clin. Nutr.1998; 68: 1333–1346.
  33. Tanaka R. Clinical effects of bifidobacteria and lactobacilli// In: Probiotics: prospects of use in opportunistic infections (eds. R.Fuller et al.). Inst. Microbiol. Biochem, 1995.
  34. Tomomatsu H. Health effects of oligosaccharides//Food Technology. 1994; 48: 10: 61–65.
  35. Vita J. A. et al. The effect of nutritional prevention of cardiovascular disease// Circulation. 2000; 102: 846–851.
  36. Wilcox J. N., Blumenthal B. F. Thrombotic mechanism in atherosclerosis: potential impact of soy proteins//J. Nutrition. 1995; 125: 631–638.

Б. А. Шендеров, доктор медицинских наук, профессор
МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского,
МГУ пищевых производств, Москва