Анафилаксия: этиология, патогенез, лечение

Д. Ш. Мачарадзе

Анафилаксия была впервые описана на основании проведенных экспериментов французскими физиологами П. Портье и Ш. Рише в 1902 г. После повторной иммунизации у собаки, ранее хорошо переносившей введение антисыворотки к токсину морского анемона, вместо профилактического эффекта развилась шоковая реакция с летальным исходом. Для описания этого феномена ученые ввели термин anaphylais (от греческих слов ana — обратная и phylaxis — защита).

В 1913 г. П. Портье и Ш. Рише была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии.

Общепринятого определения анафилаксии (в России чаще применяют термин «анафилактический шок»), специфических критериев ее диагностики, а также точной классификации до сих пор не существует.

Анафилаксия не является отдельной нозологией. Большинство клиницистов рассматривают ее как синдром или группу системных симптомов, не всегда специфичных для диагностики и описания степени тяжести данной патологии [1–3]. По мнению одних авторов, с этой целью следует применять такие диагностические критерии, как наличие у больного одышки, гипотензии; другие для градации степени тяжести предлагают использовать объединенные в группу такие показатели, как шкала комы по Глазго, бронхоспазм, частота дыхания, систолическое артериальное давление [3]. Тяжелая степень анафилаксии, согласно данной классификации, характеризуется систолическим давлением < 90 мм рт. ст., частотой дыхания ≥ 25 в 1 мин и/или <15 баллов по шкале Глазго.

С современных позиций анафилаксию рассматривают как синдром с различными патогенезом, клиническими проявлениями и степенью тяжести. Чаще всего анафилаксия бывает опосредована иммунными механизмами с участием антител иммуноглобулина (Ig) Е или комплексом антиген–антитело. Если реакция не вызвана взаимодействием антиген–антитело, то ее считают анафилактоидной. Может наблюдаться также идиопатическая анафилаксия.

Анафилаксия, развившаяся у человека в любой ситуации и с любой патологией, требует незамедлительного проведения лечебных мероприятий. Риску анафилаксии подвержено от 1 до 3% населения США, где ежегодно регистрируют 84 000 случаев анафилаксии, из которых 840 заканчиваются летальным исходом [3]. Примерно 150 человек ежегодно умирают в США от анафилаксии, вызванной пищей [2]. В Австралии анафилаксия у детей встречается чаще, чем у взрослых, и составляет примерно 1:1000, при этом в 68% случаев удается выявить причину ее развития [4].

Перечислим наиболее часто встречающиеся причины анафилаксии [2], опосредованной IgE-механизмами:

  • медикаменты (антибиотики пенициллинового ряда, аминогликозиды, стрептомицин, нитрофураны, сульфаниламиды, тетрациклин, амфотерицин В);
  • гормоны (инсулин, адренокортикотропный гормон (АКТГ), паратгормон, кортикотропин, прогестерон);
  • энзимы (трипсин, стрептокиназа, химотрипсин, пенициллиназа);
  • антисыворотки (столбнячная, дифтерийная, антилимфоцитарный глобулин);
  • яд и слюна (перепончатокрылые, змеи, огненные муравьи);
  • вакцины (столбнячная, содержащие яичный белок (гриппозная), аллерговакцины);
  • продукты питания (орехи, рыба, яйцо, бобовые и т. д.);
  • другие (латекс, протеины человека или животных, полисахариды).

Комплемент-опосредованные механизмы анафилаксии:

  • трансфузионные реакции, связанные с дефицитом IgA;
  • цитотоксические (клеточно-фиксированные антигены, трансфузионные реакции на клеточные элементы, IgG, IgM);
  • агрегационные (внутривенные Ig).

Причины анафилаксии, опосредованной IgE-независимыми механизмами:

  • гистаминвысвобождающие агенты (опиоды, мышечные релаксанты, ванкомицин, ципрофлаксин, пентамидин, радиоконтрастные препараты, ингибиторы ангиотензинконвертирующего энзима, декстран);
  • аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (опосредованные через арахидоновый путь метаболизма);
  • физические факторы: физическая нагрузка; температура (холод, тепло);
  • идиопатические факторы;
  • недифференцированная соматическая идиопатическая анафилаксия (моноорганные симптомы, имитирующие анафилаксию).

Среди лекарственных препаратов, вызывающих анафилактический шок, преобладают β-лактамные антибиотики, сыворотки, ферменты, гормоны. Использование йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, особенно низкоосмолярного ряда, может сопровождаться развитием анафилактоидных реакций (1:1000 случаев — летальность составляет, по разным данным, 1:1200– 75 000) [2].

Из продуктов анафилаксию чаще всего вызывают лесные орехи (они являются причиной 94% случаев фатальной анафилаксии, зарегистрированной в США), крабы, рыба, молоко (необработанное), гречиха, яичный белок, рис, картофель, мандарины, апельсины, бананы, семена подсолнуха, горчица, пятнистые бобы, фисташки, кешью, чай с ромашкой (перекрестная реакция с амброзией) — у всех этих продуктов доказано наличие IgE-антител. При физической анафилаксии у ряда сенсибилизированных больных реакцию может спровоцировать употребление некоторых пищевых продуктов (например, белого хлеба, сельдерея, яблок, креветок, орехов, куриного мяса и др.) в сочетании с физической нагрузкой. Реакция может начаться через несколько минут (чаще — 20 мин) после физической нагрузки (плавание, игра в футбол, танцы и т. д.) [2].

Считают, что используемые для лучшей сохранности продукта пищевые добавки — сульфиты, антиоксиданты и др. — могут спровоцировать анафилактоидную реакцию. Наиболее часто такие случаи регистрируют у посетителей ресторанов, кафе, где используются продукты с высоким содержанием сульфитов. [3]. Сульфиты содержатся также в пиве, вине, ракообразных, салатах, свежих овощах и фруктах, в том числе картофеле, авокадо, соусах.

В последнее время участились случаи анафилаксии, вызванной латексом, особенно среди работников здравоохранения; лиц, занятых на производстве резины; больных, постоянно пользующихся катетерами. Доказано наличие перекрестной аллергии на латекс и ряд фруктов (банан–авокадо–киви).

С участием IgE-антител протекают также анафилактические реакции на яд насекомых, особенно отряда перепончатокрылых: ос, пчел, шмелей, огненных муравьев. У таких больных при отсутствии аллерговакцинации риск развития анафилаксии после повторного ужаления остается высоким и составляет ~ 60% [2].

Анафилаксия, вызванная IgE-опосредованными механизмами, относится к аллергическим реакциям немедленного типа и характеризуется высвобождением из дегранулированных базофилов и тучных клеток различных медиаторов воспаления (гистамин, цистеиновые лейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор, простагландин D2 и т. д.). Высвобождаемый из тучных клеток гистамин активирует H1- и H2-рецепторы. Активация гистаминовых рецепторов 1-го типа вызывает зуд кожи, тахикардию, бронхоспазм и ринорею, а H1- и H2-рецепторов — головную боль, гипотензию, гиперемию, гастроинтестинальные симптомы. Со степенью тяжести анафилаксии связывают также уровень высвобождаемой из гранул тучных клеток триптазы; повышение уровня оксида азота (NO) способствует появлению бронхоспазма, вазодилатации. Лейкотриены и хемотаксические факторы, включающиеся в процесс на следующем этапе, могут способствовать поддержанию поздней фазы аллергической реакции. В анафилаксии участвуют также калликреиновая система, система комплемента и т. д. [1–3].

Клинические проявления анафилаксии связаны с определенным «шоковым органом», в котором протекают иммунные реакции; с уровнем химических медиаторов, высвобождаемых из эффекторных клеток; с повышенной чувствительностью к этим веществам [2]. Наиболее часто у человека «шоковыми органами» становятся кожа, легкие, сердце, что клинически проявляется в виде крапивницы, отека гортани, дыхательной и сердечной недостаточности, циркуляторного коллапса.

Следует помнить о том, что у больных, принимающих местные или пероральные β-адренергические антагонисты, может иметь место анафилаксия тяжелой степени, с парадоксальными клиническими проявлениями.

Точных лабораторных методов диагностики анафилаксии не существует. Чрезвычайно важное значение имеют анамнестические данные больного о реакциях в прошлом.

Анафилаксия характеризуется такими симптомами, как диффузная эритема, сыпь, крапивница и/или ангиоотек, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия и/или кардиальная аритмия.

У пациента могут наблюдаться также другие признаки: тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания [2].

Таким образом, анафилаксия может клинически манифестировать следующими признаками:

  • кожными (сыпь, эритема, крапивница, ангиоотек);
  • респираторными (одышка, ринорея, дисфония, свистящее дыхание, отек верхних дыхательных путей, бронхоспазм, апноэ, асфиксия);
  • кардио-сосудистыми (тахикардия, аритмия, сосудистый коллапс, инфаркт миокарда);
  • гастроинтестинальными (тошнота, рвота, водянистый или кровянистый стул, схваткообразные боли);
  • нейропсихическими (судороги, психомоторное возбуждение, чувство тревоги, оглушенность);
  • генитальными.

Наиболее часто встречаются проявления со стороны кожи, сердечно-сосудистой и респираторной системы. Больные не всегда могут указать на начало и причину анафилаксии. Она может развиться в считанные минуты, достигая пика через 5–30 мин. Поздняя фаза реакции может наблюдаться спустя 6–12 ч, несмотря на проводимую терапию.

Анафилактоидная реакция клинических признаков, позволяющих отличить ее от анафилаксии, не имеет.

Генерализованная крапивница или ангиоотек встречаются при анафилаксии примерно в 92% случаев и могут наблюдаться как изолированно в виде одного симптома, так и сопровождать тяжелую степень анафилаксии [3]. Иногда кожные симптомы могут появиться позже или вовсе отсутствовать при быстро прогрессирующем течении анафилактической реакции.

Следующими по распространенности симптомами являются респираторные проявления (ангиоотек гортани, острый бронхоспазм), а также головокружение, потеря сознания, гастроинтестинальные симптомы.

При анафилактоидной реакции, вызванной йодсодержащими препаратами, наиболее часто встречаются кожные симптомы (зуд, крапивница) или системные проявления в виде отека гортани, одышки.

Анафилаксия физической нагрузки проявляется в виде генерализованного зуда, гиперемии кожи, крапивницы, ангиоотека, коллапса, респираторных симптомов и абдоминальных болей, головной боли. Обычно прием аллергенного продукта за 2–4 ч (реже — за 12 ч) до физической нагрузки приводит у таких больных к появлению кожного зуда или других выше перечисленных симптомов.

У некоторых пациентов во время интубации при оперативном вмешательстве также может развиться анафилаксия.

В 20% случаев анафилаксия может рецидивировать через 8–12 ч после первого эпизода [1]. Исследователи отмечают двухфазное течение анафилаксии. Клинические проявления второй фазы анафилактического шока не имеют принципиальных отличий от предыдущей, но требуют использования достоверно больших доз адреналина. Наиболее часто анафилаксия персистирует в случаях, когда она вызвана сенсибилизацией к пище.

Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных следует наблюдать в течение 24 ч после первых проявлений данной патологии.

Факторами, усугубляющими тяжесть анафилаксии и влияющими на ее лечение, служат:

  • наличие у больного бронхиальной астмы;
  • наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • лекарственная терапия (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинконвертирующего энзима, ингибиторы моноаминооксидазы);
  • проведение аллерговакцинации (специфической иммунотерапии).

У больных, принимающих β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, надолол и др.), с одной стороны, усиливается реакция дыхательных путей на высвобождаемые при анафилаксии медиаторы воспаления, а с другой — уменьшается влияние адреналина: наряду с тяжелой степенью анафилаксии появляется парадоксальная брадикардия, гипотензия, тяжелый бронхоспазм [1, 2]. Экспериментально было доказано, что для купирования бронхоспазма и восстановления β-адренергической чувствительности у больного, принимающего β-адреноблокаторы, дозу неселективного β-агониста тербуталина необходимо увеличить в 80 раз [1].

Применение ингибиторов ангиотензинконвертирующего энзима (капотен, энап) у некоторых пациентов может вызвать кашель, отек гортани или языка с последующим развитием асфиксии.

Ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид, ниаламид и др.) усиливают побочные эффекты адреналина, замедляя скорость его расщепления [1].

Специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами у больных с клинически выраженной сенсибилизацией к аэроаллергенам при правильном проведении крайне редко становится причиной развития анафилаксии (1 случай летальности на 2 000 000 иньекций) [1]. Однако есть другие причины, которые резко повышают вероятность развития анафилаксии у подобных больных, например прием таких препаратов, как β-адреноблокаторы, ацетилцистеин, физическая нагрузка и употребление пищи, имеющей перекрестное реагирование с пыльцой до или после введения аллергена, и др. Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, специфическую иммунотерапию следует проводить лишь после достижения контроля над течением заболевания.

Анафилаксия может приводить к следующим нарушениям [2]:

  • сердечным (аритмии, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность);
  • эндокринным (феохромоцитома, гипогликемия);
  • легочной эмболии (пневмоторакс, гипервентиляция, тяжелая астма, трахеальное инородное тело — пища и т. п.);
  • нейрогенным (головная боль, эпилепсия, ухудшение памяти);
  • другим проблемам (реакции на лекарства/алкоголь, искусственный стридор, холодовая крапивница).

Дифференциальная диагностика

Анафилаксию дифференцируют от других видов шока:

  • гиповолемического, причиной которого может быть кровопотеря, обезвоживание;
  • кардиогенного, вызванного острым инфарктом миокарда;
  • вазогенного (в России наиболее близко по смыслу понятие «коллапс»), основными причинами которого могут быть сепсис, послеоперационное состояние, панкреатит, травма, острая надпочечниковая недостаточность.

Кроме того, дифференциальный диагноз при анафилаксии следует проводить со следующими синдромами и состояниями:

  • сердечная аритмия;
  • генерализованная холодовая крапивница;
  • аспирация пищи, другого инородного тела;
  • гипогликемическая реакция на инсулин;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • судорожный синдром, истерия;
  • «приливные реакции» при карциноидном или постменопаузальном синдромах;
  • системный мастоцитоз;
  • синдром «дисфункции голосовых связок»;
  • синдром Мюнхгаузена;
  • наследственный ангионевротический отек и др. [1–3];
  • вазовагальный коллапс (нейропсихологическая реакция) — обморок, развивающийся у пациента после инъекций или других болезненных манипуляций и проявляющийся слабым пульсом, бледностью кожных покровов, выраженным потоотделением, тошнотой. Артериальное давление при этом чаще всего бывает нормальным. Зуд кожи, крапивница, ангиоотек, тахикардия, затруднение дыхания отсутствуют.

Лечение и профилактика

Анафилаксия требует безотлагательного проведения неотложной терапии. Незамедлительно у больного оценивают сердечную и дыхательную деятельность, проверяют адекватность поведения. Препаратом выбора при анафилаксии служит адреналина гидрохлорид.

Действие адреналина заключается в следующем:

  • оказывает прямое стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Преобладание эффекта возбуждения тех или иных адренорецепторов зависит от дозы препарата и уровня регионарного кровотока;
  • может вызвать сильный спазм периферических сосудов, особенно при заболеваниях почек и других внутренних органов;
  • при аллергии немедленного типа препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина, серотонина, брадикинина и др. медиаторов воспаления;
  • в целом стимулирует метаболизм, повышая потребление кислорода, вызывает развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, усиливает липолиз и способствует возникновению гипергликемии в результате стимуляции гликогенолиза.

Возможные эффекты адреналина в зависимости от диапазона применяемых доз [6]:

  • сосудосуживающий (почки): менее 1 мкг/мин;
  • кардиостимулирующий (активация β-адренорецепторов сердца): от 1 до 4 мкг/мин;
  • нарастающий α-адреностимулирующий: от 5 до 20 мкг/мин;
  • преобладающий α-адреностимулирующий: более 20 мкг/мин.

Адреналина гидрохлорид выпускают в виде 0,1% раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000 или 1 мг/мл). Для внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 9 мл физиологического раствора.

Рекомендуются следующие дозы при внутривенном введении:

  • при развитии анафилактических реакций: 0,1–0,3 мл адреналина разводят в 9 мл раствора натрия хлорида (от 1:100 000 до 1:33 000) с последующей инфузией в течение нескольких минут; возможно повторное введение в случае отсутствия чувствительности, а также при стойкой артериальной гипотензии;
  • при тяжелом, терминальном состоянии больного 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл разводят в 0,9 мл венозной крови больного (аспирируют непосредственно из вены или катетера) или раствором натрия хлорида (для получения разведения 1:10 000), вводят внутривенно в течение нескольких минут; повторно — по показаниям до достижения уровня систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей.

Как побочное действие адреналин может вызвать острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз. Кроме того, малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить причиной развития острой почечной недостаточности. Вероятность развития подобных серьезных осложнений является главной причиной, по которой рекомендуется воздержаться от широкого применения адреналина, особенно без врачебного контроля [6, 7].

За рубежом больных с анафилаксией в анамнезе снабжают специальным шприцом-адреналином в виде аутоинъектора (Epi-pen, Аnа-Kit). В научной литературе публикуется много исследований, посвященных анализу эффективности этих препаратов у пациентов с пищевой, латексной, инсектной и идиопатической анафилаксией [1, 2, 7]. Эти состояния требуют незамедлительного введения препарата, что в значительной степени облегчается благодаря использованию аутоинъектора. При этом (больной сам вводит себе адреналин внутримышечно в переднелатеральную поверхность бедра) максимальная плазменная концентрация препарата определяется уже через 8±2 мин. Своевременное введение адреналина имеет огромное значение для благоприятного исхода заболевания.

Иногда больным, имеющим в анамнезе пищевую, инсектную аллергические реакции можно рекомендовать в качестве неотложных мер прием цетиризина перорально в виде капель. Еще более эффективным является использование активной формы цетиризина — левоцетиризина (ксизал). Препарат быстро всасывается, его эффект проявляется у большинства лиц уже через 12 мин после приема однократной дозы.

Появление неионных низкоосмолярных контрастных средств (йодиксанол, йогексол, йопромид и др.) сильно снизило риск развития анафилаксии при проведении рентгеноконтрастных исследований [2]. Однако всем больным, имеющим в анамнезе анафилактические реакции, перед введением контрастных средств проводят превентивную терапию.

При анафилаксии физического напряжения прием антигистаминных препаратов, к сожалению, не позволяет предотвратить появление симптомов, но снижает кожные реакции. Хороший терапевтический эффект был получен нами при лечении антилейкотриеновым препаратом (монтелукаст) подростка, страдающего анафилаксией физической нагрузки [8].

Лечение анафилаксии включает ряд мероприятий.

Неотложные вмешательства:

  • адреналин 0,1% в дозе 0,01 мл/кг (максимум 0,3–0,5 мл), внутримышечно в дельтовидную мышцу каждые 5 мин под контролем симптомов и артериального давления. Возможно введение препарата в переднелатеральную поверхность бедра внутримышечно, особенно при средней, тяжелой или прогрессирующей анафилаксии. Препарат вводят повторно по показаниям (избегать передозировки и побочных реакций!);
  • контроль за гемодинамикой;
  • при прогрессировании анафилаксии — 0,1% адреналин в дозе 0,1 мл растворяют в 9 мл физиологического раствора и вводят в дозе 0,1–0,3 мл (1:10 000 — 1:33 000) внутривенно медленно в течение нескольких минут, повторное введение по показаниям (необходим мониторинг гемодинамики);
  • при терминальном состоянии больного 0,1 мл 0,1% адреналина растворяют в 0,9 мл венозной крови или физиологического раствора; вводят до поддержания систолического артериального давления в пределах 100 мм рт. ст.

Общие рекомендации:

  • пациента следует уложить в положение с опущенным головным концом;
  • контроль за дыханием (может возникнуть необходимость в интубировании или трахеостомии);
  • кислородотерапия со скоростью 6–8 л/мин;
  • внутривенное введение физиологического или коллоидных растворов.

Особые вмешательства (по клиническим показаниям):

  • адреналин 0,1% в половинной дозе внутривенно (0,1–0,2 мг);
  • антигистаминный препарат внутривенно;
  • ранитидин 50 мг взрослым и 12,5– 50 мг (1 мг/кг детям), развести до 20 мл в 5% растворе глюкозы и вводить внутривенно каждые 5 мин;
  • при бронхоспазме, рефрактерном к адреналину, небулизация с вентолином (беродуалом);
  • эуфиллин 5 мг/кг каждые 30 мин с контролем плазменной концентрации в случае неэффективности бронходилататоров;
  • при гипотензии, рефрактерной к адреналину и инфузии плазмозамещающих растворов, вводят допамин 400 мг, разведенный в 500 мл 5% глюкозы, внутривенно медленно до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст., затем вводить титрованно;
  • глюкагон 1–5 мг (20–30 мг/кг, максимум 1 мг у детей) внутривенно каждые 5 мин, со скоростью 5–15 мкг/мин — особенно больным, принимающим β-адреноблокаторы (препарат может вызвать аспирацию);
  • метилпреднизолон 1–2 мг/кг/сут, гидрокортизон 5 мг/кг (максимум 100 мг) каждые 6 ч.

Превентивная терапия для профилактики анафилактической реакции на рентгеноконтрастные препараты (при наличии упоминаний в анамнезе на непереносимость йодсодержащих препаратов) заключается в следующем.

  • Глюкокортикостероиды: преднизон 50 мг per os за 1 ч до процедуры;
  • Н1-гистаминоблокаторы: супрастин 40–50 мг внутримышечно за 1 ч до процедуры;
  • Н2-гистаминоблокаторы: циметидин 5 мг/кг (максимум 300 мг); ранитидин 1 мг/кг (максимум 50 мг) per os или внутривенно за 6, 18–24 ч или непосредственно перед процедурой;
  • β-адренергические агенты: эфедрин 0,5 мг/кг (максимум 25 мг) per os за 1 ч до процедуры, независимо от наличия ангины, гипертензии или аритмии.

Подход к терапии вазовагального коллапса отличается от лечения анафилаксии. Объем медицинской помощи в этом случае обычно ограничивается следующими мероприятиями:

  • пациента следует уложить, придав ногам приподнятое положение;
  • проводят мониторинг гемодинамики;
  • при вазодепрессорных реакциях (брадикардия, бледность, потливость, гипотензия) назначают атропин 0,3–0,5 мг подкожно каждые 10 мин (максимум 2 мг взрослым и 1 мг детям);
  • если гипотензия сохраняется, внутривенно вводят физиологический раствор до нормализации давления.

Дополнительные вмешательства при кардиопульмональных нарушениях, сопровождающих анафилаксию, требуют дополнительных неотложных мероприятий и заключаются в наблюдении за больным в связи с возможностью рецидива анафилаксии, а также во введении следующих медикаментозных средств:

  • высокие дозы адреналина внутривенно: 1–3 мг (1:10 000) каждые 3 мин, 3–5 мг через 3 мин (детям — 0,1 мл/кг 1:1000) каждые 3–5 мин. При отсутствии пульса и нечувствительной асистолии, которые могут сопровождать анафилаксию, назначают высокие дозы адреналина — 0,1–0,2 мг/кг, 0,1 мл/кг 1:1000);
  • внутривенно — плазмозамещающие растворы;
  • атропин — подкожно при асистолии или отсутствии пульса.
Литература
  1. Kemp S. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms//J. Allergy. Clin. Immunol. 2002; 110: 341–348.
  2. Fireman Ph. Atlas of allergies and clinical immunology//Ed. Ph. Fireman. 3 Ed. Mosby. Elsevier. 2006; 65–79.
  3. Емельянов А. В. Анафилактический шок//Российский аллергологический журнал (Приложение). М., 2005. 28 с.
  4. Braganza S., Acworth J., Mckinnon D. et al. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults//Arch. Dis. Child. 2006; 91: 159–163.
  5. Леви Дж. Х. Анафилактические реакции при анестезии и неотложной терапии: пер. с англ. М.: Медицина, 1990. 176 с.
  6. Интенсивная терапия/под ред. Л. Марино. М.: Гэотар, 1998. С. 639.
  7. McIntypre C., Sheetz A., Carroll C., Young M. Administration of epinephrine for life-threatening allergic reactions in school settings//Pediatrics. 2005; 116: 1134–1140.
  8. Мачарадзе Д. Ш. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой//Аллергология и иммунология. 2002. Т. 2. С. 192–194.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва