Ургентные состояния при опийной наркомании
Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости.
В последние годы стала заметно прослеживаться тенденция к разграничению используемых фармакологами и наркологами понятий «опийная наркомания» и «опиоидная наркомания». Понятие «опиаты» обычно включает наркотические вещества природного происхождения, полученные из растительного сырья (снотворного мака — Papaver somnifeum), в том числе как отдельные алкалоиды этого растения, так и первично обработанные растительные продукты, содержащие смесь алкалоидов (специальным образом кустарно обработанный и готовый для употребления опий-сырец — так называемый ацетилированный опий). Полученные искусственным (полусинтетическим или синтетическим) путем сходные по фармакологическому действию с опиатами вещества обозначают термином «опиоиды».
Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические (табл.), а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.
В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что, несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание — опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм/героиновая наркомания; кодеинизм/кодеиновая наркомания и т. п.).
В последнее время на территории России наиболее часто употребляемым наркотиком из группы опийных производных является героин.
Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических (токсикоманических) веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций:
- выраженная интоксикация (отравление);
- абстинентный синдром;
- психозы (вследствие непосредственно экзогенной интоксикации или осложняющие соответствующий абстинентный синдром);
- псевдоабстинентный синдром (так называемая «ложная абстиненция» — состояние, возникающее у больных наркоманиями и токсикоманиями во время ремиссии, через месяцы и даже спустя годы после последнего употребления привычного психоактивного средства, по всем проявлениям напоминающее абстинентный синдром);
- судорожные состояния;
- различные смешанные состояния (сочетание тяжелой соматической патологии и наркологической симптоматики);
- острые состояния, возникающие у больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии (например, нейролептический синдром).
Такие неотложные состояния можно условно разделить на две группы: I группа — состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества (первые пять пунктов); II группа — состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий (последние два пункта). На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Этот факт определяет необходимость сосредоточить внимание врача именно на этих двух неотложных состояниях. Остальные перечисленные патологические состояния встречаются значительно реже и обычно требуют симптоматического лечения.
Передозировка опиатами смертельно опасна. По разным данным, до 50–60% опийных наркоманов, вводящих себе препараты опия парентеральным путем, хотя бы раз перенесли передозировку наркотика. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков — до 30–40%. Передозировка может быть обусловлена значительным превышением привычной дозы наркотика у хронических его потребителей (большинство случаев). Реже состояние передозировки оказывается связано с физиологическими причинами и наступает при поступлении в организм привычной дозы наркотика.
Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.
Составляя социальный «портрет» пациентов, которым бригады СМП оказывали помощь в связи с отравлением опийными препаратами, можно отметить, что это молодые мужчины, приблизительно 24 лет, внутривенно употребляющие опиаты обычно в компании себе подобных вне дома (4/5 всех случаев). Низкая достоверность получаемых анамнестических данных затрудняет разделение этих больных на систематических и эпизодических потребителей.
Клиническая картина отравления опиатами (передозировки) характеризуется прежде всего угнетением центральной нервной системы (ЦНС), проявляющимся выключением сознания разной степени тяжести, от стадии засыпания (сонливость, оглушенность) до расстройства сознания в виде комы — поверхностной или глубокой. В неврологической картине наиболее специфичным является резкое сужение зрачка (миоз) вплоть до точечного (с «булавочную» или «спичечную головку», а иногда и даже в виде «иголочных проколов»). Кроме того, состояние зрачка характеризуется значительным снижением или полным отсутствием реакции на свет. При тяжелой гипоксии мозга миоз может сменяться мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет.
Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.
Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4–6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы. Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов. Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.
Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).
На ДГЭ при передозировке опиатов/опиоидов смертельно опасными могут быть необратимая остановка дыхания, аспирация рвотных масс и респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких, угнетение сердечной деятельности. Из перечисленных осложнений характерным и наиболее опасным для жизни больного является некардиогенный отек легких.
Основные принципы лечения опийного отравления на ДГЭ не отличаются от тех, которые разработаны для лечения других отравлений, в том числе иными психоактивными веществами (ПАВ). Это обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики, прекращение поступления яда в организм, нейтрализация яда, проведение симптоматической и начало инфузионной терапии, транспортировка больного в стационар.
В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:
- уменьшение адсорбции, в том числе: а) зондовое промывание желудка (при сопоре или коме — аспирация рвотных масс с предварительной интубацией трахеи); б) введение активированного угля (до и после промывания желудка);
- усиление элиминации, проводимое путем: а) введения жидкости внутрь в виде обильного питья, когда это возможно, и парентерально; б) стимуляции диуреза (введение диуретиков); в) введения солевого слабительного; г) повторного введения активированного угля (с целью предотвращения повторного всасывания опиатов в кишечнике и желудке);
- антидотную терапию — введение блокатора опиатных рецепторов налоксона.
Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.
Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.
Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).
Схема применения налоксона при подозрении на острые отравления ПАВ приведена на рисунке.
Следует отметить, что некоторые авторы, например J. C. M. Brust, считают, что прекращение введения налоксона и поиск иных и/или сопутствующих причин коматозного состояния следует осуществлять после достижения суммарной дозы в 20 мг (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005).
Проведенное Национальным научно-практическим обществом СМП в 2000–2003 гг. открытое многоцентровое контролируемое исследование, целью которого было улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ на ДГЭ, включало и изучение эффективности применения налоксона при опийных комах.
В группе лиц с острыми отравлениями ПАВ, получавших налоксон, отмечено на 18% больше случаев, когда восстановление сознания на ДГЭ достигалось в более короткие сроки. При этом значительно реже возникала необходимость в проведении ИВЛ, втрое меньшее число больных было направлено на госпитализацию. Кроме того, значительно сократилось (в среднем на 7,6 мин) время пребывания на выезде бригад СМП, что свидетельствует о явном экономическом эффекте применения налоксона.
Как показали результаты исследования, на ДГЭ, вне зависимости от введенной дозы, налоксон не вызывал осложнений и хорошо переносился больными.
При назначении налоксона важно помнить следующее.
- При длительной тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (рвота), введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации показано внутривенное введение атропина) и ИВЛ.
- У больных с аспирационным синдромом при длительной гипоксии в случае введения налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких, наступающих через 30–60 мин.
Кроме того, существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать при лечении опийной комы. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.
В настоящее время на ДГЭ, особенно при отсутствии в оснащении бригад СМП современных иммунохроматографических стрип-тестов на наличие различных ПАВ в слюне и моче, важное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение пробы с налоксоном. При проведении такой лечебно-диагностической пробы налоксон используют в указанных выше дозах (по 1–2 мл 0,04% раствора внутривенно) в качестве средства, позволяющего провести фармакологическую диагностику неясных случаев отравлений.
Если реакция на налоксон отрицательная, отсутствие «пробуждающего действия» препарата дает возможность предположить наличие сопутствующей патологии:
- черепно-мозговой травмы;
- передозировки «уличными» наркотическими анальгетиками;
- отравления смесями наркотиков;
- гипоксической энцефалопатии;
- гипогликемического состояния;
- состояния после судорог (при наличии указаний на судорожный синдром в анамнезе);
- какой-либо иной патологии.
Следует помнить, что использование неоправданно высоких доз налоксона при отравлении опиатами (до 1,2–1,6 мг — 3–4 ампулы изначально) ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома (см. ниже).
При отсутствии налоксона существующая практика применения врачами СМП «традиционного» медикаментозного пособия больным в коматозных состояниях при подозрении на острое отравление опиатами — кордиамин (2–4 мл), как в виде монотерапии, так и с кофеином (до 8–10 мл), является скорее вынужденной мерой. Такое пособие, особенно если при этом не проводятся наиболее эффективные в данной ситуации интубация трахеи и ИВЛ, затрудняет восстановление дыхания, а больные поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии с выраженной гипоксией и судорожной готовностью.
Кроме введения налоксона, для повышения АД проводят внутривенную капельную инфузию растворами электролитов. Делают это, как правило, с осторожностью — из-за возможности развития отека легких. Обычно сосудистый тонус и АД восстанавливаются самопроизвольно, по мере устранения гипоксемии и увеличения объема циркулирующей крови. Однако выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.
Следует обратить внимание на тот факт, что при метадоновых комах (при передозировке метадон часто приводит к отеку легких) введение больших доз налоксона без интубации трахеи и перевода на ИВЛ категорически противопоказано, особенно больным с аспирационным синдромом, из-за вероятного развития трудноустранимых нарушений дыхания.
Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.
Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.
Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.
Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.
В развитии ОАС различают несколько фаз (И. Н. Пятницкая, 1969). Первая фаза развивается через 8–12 ч после последнего приема опиатов. Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции — мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания.
Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.
Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.
У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.
Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).
Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.
Несмотря на многогранность проявлений ОАС, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.
Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Отметим некоторые основные моменты.
- Опийные наркоманы испытывают стойкие и практически некорригируемые опасения, связанные с ухудшением своего состояния, из-за отмены наркотика, это определяет их стремление к получению завышенных (клинически не оправданных) доз лекарственных препаратов, чтобы «гарантированно» избежать абстинентного дискомфорта.
- Имеет значение взаимная психическая индукция больных наркоманиями, обменивающихся впечатлениями об опыте собственных переживаний таких состояний и об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Это определяет настойчивость таких больных, уверенных в необходимости назначения определенных (даже совершенно неоправданных) методов терапии.
- Пациенты часто намеренно преувеличивают тяжесть собственного состояния и настойчиво требуют назначения дополнительных лекарственных средств, в расчете на их эйфоризирующее действие, что непосредственно обусловлено патологическим влечением к наркотику.
Несмотря на то что ОАС — состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее оно почти никогда не угрожает жизни опийного наркомана. ОАС значительно менее опасен для здоровья по сравнению с алкогольным абстинентным синдромом. Преувеличение тяжести переживаемого абстинентного состояния больных опийной наркоманией порождает страх перед развивающейся симптоматикой ОАС, что не только заставляет больного прибегать к аггравации своего состояния, но и даже «демонстрировать» собственные ощущения в виде бурных психопатоподобных реакций. Довольно часто, особенно в течение нескольких дней сразу после начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотика, а при его отсутствии — медицинской помощи. Обычно такой сценарий рассчитан в основном на окружающих лиц и преследует цель различными путями добиться получения очередной дозы наркотика. Подобное явление следует рассматривать как шантаж в рамках истерического поведения. В этих случаях лечебные мероприятия сводятся к купированию возбуждения.
На ДГЭ врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.
В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Врезки: