Урогенитальный хламидиоз у детей
Диагностика и лечение
В последние десятилетия проблема охраны репродуктивного здоровья у детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте стала особенно актуальной. Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологической патологией. В ее структуре вульвовагиниты составляют, по данным ряда авторов, в разные возрастные периоды 68–93%.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий превращаются в социально-экономическую проблему, поскольку рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции.
Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В последние годы во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Рост заболеваемости объясняется увеличением числа заболевших, а также в связи с совершенствованием методов диагностики, большей выявляемостью патологии.
По данным ВОЗ, в 35–50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции. Удельный вес хламидиоза среди девочек 13–19 лет, страдающих воспалительными заболеваниями, составляет, по данным разных авторов, 13–80%, причем 30–40% девочек-подростков переносит скрытую инфекцию в течение 2–5 лет после заражения.
Урогенитальный хламидиоз — инфекционное заболевание, вызванное Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в общей сложности до 20 разнообразных патологических состояний у человека. Помимо поражения половых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый перигепатит, узловую эритему и многое другое. Поражения урогенитального тракта протекают вяло, малосимптомно, но приводят к выраженным изменениям внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин.
Хламидии не образуют нормальную микрофлору человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного паразита.
В этой связи хламидийная инфекция опасна и требует лечебных и профилактических мероприятий.
Относительно детей описывают как основные пути заражения хламидиозом антенатальный (в течение беременности — трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод) и интранатальный (во время родов), традиционный для ИППП. При этом происходит инфицирование конъюнктивы глаз, и далее через носослезный канал происходит попадание возбудителя в дыхательные пути. Кроме того, возможно заражение половых органов у девочек. Однако наиболее вероятно антенатальное заражение, и это подтверждает тот факт, что хламидии были обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае патологически протекавшей беременности. Возможны контактно-бытовой путь, отмеченный в отношении девочек в основном дошкольного возраста (через постельное белье, предметы туалета), и даже половой путь передачи инфекции у подростков. При заражении половым путем инкубационный период составляет в среднем 10–15 дней (от 7 до 21 дня).
Основным звеном патогенеза урогенитального хламидиоза является медленно протекающий рубцовый процесс: нарушение микроциркуляции и эндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия и отек ткани и др. Вследствие усиления синтеза коллагена и пролиферации фибробластов образуется рубцовая ткань, что нередко приводит к спаечному процессу в малом тазу и в последующем — к трубному бесплодию, эктопической беременности (В. В. Малиновская, 1998).
В соответствии с классификацией МКБ-10 (раздел А56.0) выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза:
А56.0 — хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;
А56.1 — хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта;
А56.8 — хламидийные ИППП другой локализации.
По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заражения до 2 мес) и хронический (с давностью заражения свыше 2 мес), хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии.
Диагностика
Чрезвычайно важное значение в выявлении хламидийной инфекции имеет своевременная диагностика Chlamydia trachomatis. К современным молекулярно-биологическим методом диагностики хламидиоза относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря феномену ампликации ДНК хламидий увеличивается число инфекционных единиц, в связи с чем облегчается их определение. Чувствительность и специфичность ПЦР — 95,3% и 100%, а прогнозируемые положительные и отрицательные значения составляют 100% и 99,5% соответственно. Некоторые авторы предостерегают о значительной частоте ложноположительных результатов и, следовательно, возможной гипердиагностике хламидиоза при широком внедрении ПЦР в клиническую практику.
К серологическим методам относятся: реакция связывания комплемента — определение антител, связывающих комплемент; реакция непрямой гемагглютинации — эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой иммунофлюоресценции — окрашивание антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями, недостатком является субъективность оценки результатов анализа; иммуноферментный анализ — выявление антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке (плазме) человека.
Лечение
Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическую, патогенетическую, симптоматическую терапию и местное воздействие на очаги поражения. Сложность терапии хламидийной инфекции обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов может привести к хронизации инфекции, появлению L-форм возбудителя, спровоцировать обострение воспалительного процесса.
Препаратами выбора при лечении хламидийной инфекции у детей являются в настоящее время азитромицин и доксициклин. Наиболее часто из макролидов применяется азитромицин (Сумамед) в дозе в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый — 5 мг/кг 1 раз в день. Доксициклин рекомендован детям старше 9 лет в дозе 4 мг/кг в первые сутки и 2 мг/кг в дальнейшем.
Следует отметить, что «новые» макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Последний заключается в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после отмены антибиотика. Однако длительность терапии до 21 дня и назначение повторных курсов антибактериальных препаратов зависят от особенностей течения заболевания и его хронизации.
Отличительной особенностью Сумамеда являются способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, а также эффективное подавление размножения хламидий независимо от начала лечения после инфицирования.
Помимо антибиотических свойств, макролиды обладают и неантибиотическим, в частности иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Это особенно актуально для лечения хронического воспалительного процесса.
При хроническом урогенитальном хламидиозе иногда недостаточно кратковременного применения антибактериальных средств, что в немалой степени обусловлено особенностями жизнедеятельности хламидий. В качестве альтернативы рассматривается курсовой метод лечения (2–3 курса с интервалами 7–10 дней). В этом случае оставшиеся интактными после первого курса химиотерапии элементарные тельца фагоцитируются соответствующими клетками и во время перерыва в лечении в них формируются включения, чувствительные к последующему курсу противохламидной терапии. Такой курс не должен превышать 10 дней с таким же интервалом между циклами.
При персистирующих формах хламидийной инфекции наиболее эффективно сочетание антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.
Выбор иммуномодулирующих средств — сложный и ответственный вопрос. При проведении иммунокорригирующей терапии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых важнейшими являются иммунологический мониторинг и «селективность» назначения.
Наибольшее распространение для лечения хронического урогенитального хламидиоза получили препараты интерферонов. Из них заслуживает внимания отечественный препарат Виферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон и мембраностабилизирующие средства (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота). Помимо способности нормализовать иммунный статус (усиление активности Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности и др.), он обладает непосредственным антихламидийным действием — ингибирует процессы репликации и транскрипции возбудителя.
Виферон — новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых, изготавливаемый в форме суппозиториев. Он разработан группой медиков и биологов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН и прошел полный цикл клинических испытаний в ведущих клиниках России. Действие препарата не ограничивается эффектами рекомбинантного интерферона, все компоненты препарата действуют в комплексе, дополняя друг друга. По сравнению с традиционно применяемыми препаратами интерферона противовирусная эффективность Виферона значительно выше, усилено его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, а характерные для системных интерферонов побочные эффекты практически исключены. Виферон можно рассматривать как локальный иммуномодулятор, содержащий интерферон и антиоксиданты. Его использование приводит к изменению характера экспрессии генов цитокинов на более близкий к норме, для которого является типичным высокий уровень продукции интерлейкина-10 — ингибитора синтеза фактора некроза опухоли-α и других цитокинов провоспалительного ряда. Отмечена позитивная роль Виферона в качестве внутривлагалищного иммуномодулятора. Его действие на пораженный вирусом папилломы эпителий влагалища приводило к снижению интенсивности воспаления, что выражалось в значительном улучшении клинической картины (С. И. Роговская, 2003). Действие препарата пролонгированное, а лекарственная форма (суппозитории) обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ применения, что особенно актуально в неонатологии и педиатрии. Характерные особенности препарата позволяют применять его у детей и взрослых, включая беременных женщин (с 28-й недели беременности) и недоношенных новорожденных детей. Это единственный зарегистрированный в России препарат из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенный к применению у столь широкого контингента больных (В. В. Малиновская, 1998).
Виферон выпускается в трех вариантах, различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного интерферона: Виферон-1 (150 000 МЕ в 1 свече), Виферон-2 (500 000 МЕ в 1 свече), Виферон-3 (1 000 000 МЕ в 1 свече) (В. В. Малиновская, 1998).
Детям до 3 лет назначают Виферон-1 (150 тыс. ЕД) по 1 свече 2 раза в день, от 3 до 6 лет — Виферон-2 (500 тыс. ЕД) по 1/2 свечи 2 раза в день, старше 6 лет — Виферон-2 по 1 свече 2 раза в день. Применяют Виферон в течение 10 дней ежедневно, затем через 20 дней. Есть сведения об эффективности лечения хламидиоза Циклофероном (низкомолекулярный индуктор синтеза α-, β- и γ-интерферонов в организме) парентерально (в/м). Циклоферон — 2,5% назначают по 1,0 — 2,0 мл детям старше 4 лет 1 раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й день. Препарат применяют в сочетании с антибиотиками.
В комплексной терапии хронических заболеваний мочевыделительной системы широко используются препараты растительного происхождения (элеутерококк, нуклеинат натрия, эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал) и др.). Они практически не имеют побочных эффектов и могут применяться в течение месяца.
Назначение с иммуномодулирующей целью при хламидиозе таких средств, как Декарис, Тималин (Тактивин), мало оправдано, так как имеются данные о незначительной чувствительности (32%) к ним иммунокомпетентных клеток.
Следует отметить, что выбор иммуномодулирующего средства, как и антибактериального, должен быть индивидуален, это обусловливает и эффективность терапии, и ее безопасность.
При лечении конъюнктивита используются глазные капли (Колбиоцин), а также мази (Эубетал, 1% Эритромициновая мазь). Средний срок лечения составляет 2–3 нед.
В комплексе лечения хламидийной инфекции обязательным является наряду с этиотропной терапией назначение пробиотиков курсами по 10–14 дней, таких как Бактиспорин, Аципол, Кипферон и Ацилакт в возрастных дозах.
Одним из условий успешного лечения хламидиоза у детей является ликвидация семейного очага инфекции. Помимо возможности инфицирования ребенка в перинатальный период, возможна передача инфекции бытовым путем. В таких случаях предполагается обязательное лечение всех членов семьи одновременно с ребенком.
К основным методам профилактики относится пропаганда знаний о путях распространения хламидийной инфекции и методов безопасного секса среди подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведению просветительной, разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно подростков. Важное значение имеют наглядная агитация, издание буклетов, брошюр и т. д.
В профилактике хламидийной инфекции у детей большую роль играет широкомасштабное обследование семейных очагов при контактах детей с родителями — больными и носителями хламидий. Своевременное выявление стертых и бессимптомных форм хламидийной инфекции — основа санитарно-эпидемиологической лечебно-профилактической работы по предупреждению распространения хламидийной инфекции среди детей.
Для профилактики внутриутробного инфицирования обязательным должно быть проведение комплексного обследования беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления латентных и персистирующих форм хламидийной инфекции. Целесообразно создание «паспорта беременной» с обязательным указанием результатов обследования на внутриутробные инфекции, в том числе хламидийную, в каждом триместре беременности.
Наиболее важное профилактическое направление — широкое внедрение современных методов лабораторного обследования и создание лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей из группы риска. Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить экономические расходы, связанные с этапами диагностики, лечения и реабилитации.
Применение комплексных методов лечения хламидийной инфекции, а также контроль санации очагов — необходимое условие успешной борьбы с хламидийной инфекцией.
Литература
- Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. М.: Медпрактика, 2006. С. 444–515.
- Кудрявцева Л. В., Милорина О. Ю., Генерозов Э. В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции/ пособие для врачей. М., 2002. С. 62.
- Немченко О. И., Уварова Е. В. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005. № 3. С. 12–30.
- Чеботарев В. В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения// Журнал дерматовенерологии и косметологии. 1997. № 3. С. 12–30.
В. Ф. Коколина, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
РГМУ, Москва