Фитотерапия в комплексном лечении ревматических заболеваний
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота РА в России составляет в популяции 0,8%. РА является хроническим прогрессирующим заболеванием, при котором через 10–15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становятся полными инвалидами [6]. Остеоартроз рассматривается как болезнь, при которой происходит нарушение процессов восстановления и разрушения ткани, прежде всего в хряще, в кости, расположенной под хрящем, и окружающих сустав тканях: капсуле сустава, связках, мышцах. По данным ВОЗ, остеоартрозом болеет 4% населения земного шара, а в 10% случаев он является причиной инвалидности, вызывая ухудшение качества жизни больных и значительные финансовые затраты как со стороны больного, так и общества в целом.
Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR) и EULAR все лекарственные средства для лечения остеоартроза классифицируют как влияющие на симптомы болезни либо как структурно-модифицирующие, т. е. способные изменять течение болезни [1].
Однако традиционно ведущее место в медикаментозной терапии остеоартроза и РА занимают НПВП. Их длительное применение приводит к развитию целого ряда серьезных побочных действий различных органов и систем: со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВС-индуцированные гастропатии), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия), почек (лекарственная нефропатия) [8].
В связи с этим в последние годы достаточно большое внимание уделяется применению альтернативных методов лечения остеоартроза и РА, в том числе фитотерапии. Фитотерапия довольно широко используется в клинической практике во всех областях медицины, несмотря на отсутствие четких показаний и противопоказаний к ее применению [9, 10]. Часто назначение фитопрепаратов необоснованно, достаточно редко проводятся клинические испытания, которые могли бы подтвердить их эффективность. На российском рынке продается много лекарств растительного происхождения, нередко зарубежного производства. Многие из них не прошли клинических исследований, обладают рядом побочных действий на организм пациента. На фоне такого положения несомненный интерес представляет отечественный фитопрепарат — настойка корневищ сабельника болотного, растения, используемого в медицине при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата как воспалительного, так и дегенеративного генеза.
Корневища сабельника болотного содержат следующие группы биологически активных компонентов: дубильные вещества, витамины (аскорбиновую кислоту, каротин), растворимые сахара и полисахариды, флавоноиды, различные макро- и микроэлементы, благодаря которым реализуются противовоспалительное, антиоксидантное, спазмолитическое, диуретическое и другие эффекты [2, 3].
Таким образом, многокомпонентный состав настойки сабельника и разнообразный механизм действия послужили основой для ее применения в лечении ревматических заболеваний.
В статье представлены данные, полученные в трех центрах: кафедра факультетской терапии РГМУ, Московский городской ревматологический центр и ревматологическое отделение городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова. Координация исследования проводилась Институтом ревматологии РАМН.
Целью данного исследования явилась оценка эффективности двухмесячной терапии Cабельника настойкой на фоне лечения диклофенаком у пациентов с остеоартрозом и РА (основные группы) в сравнении с эффективностью диклофенака в группах контроля, а также изучение безопасности и развития нежелательных явлений.
В исследование были включены 60 больных остеоартрозом в возрасте 50–75 лет, разделенных рандомизированно на две группы по 30 больных. Диагноз гонартроза устанавливался в соответствии с критериями остеоартроза (ACR). Пациенты имели 2–3-ю рентгенологическую стадию заболевания по Kellgren—Laurence, выраженный болевой синдром (интенсивность боли при ходьбе более 40 мин по визуальной аналоговой шкале ВАШ); регулярно принимали диклофенак в течение последнего месяца. Все больные подписали согласие на участие в исследовании. Эффективность терапии оценивалась по общепринятым современным критериям: индексу WOMAC, болям в покое и движении (по шкале ВАШ), оценке эффективности врачом и больным, потребности в приеме НПВП.
В основной группе назначалась Cабельника настойка по 1 ч. л., предварительно разведенная в 1/3 стакана воды, 2 раза в день до еды и 100 мг диклофенака в течение 2 мес. В контрольной группе больные принимали только диклофенак в дозе 100 мг. При показаниях его доза могла снижаться или увеличиваться, в зависимости от характера болей и симптоматики болезни.
Больные РА также были разделены на две группы по 30 больных в каждой. Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями ACR (1987), эффективность терапии оценивалась по динамике болевого синдрома (по шкале ВАШ), индексу активности (по шкале DAS28), который включает следующие показатели: число болезненных суставов, число воспаленных суставов, оценку эффективности лечения пациентом и врачом, уровень СОЭ, а также потребность в диклофенаке. Cабельника настойка назначалась в аналогичной дозе в течение 2 мес. Снижение или увеличение дозы диклофенака также зависело от выраженности суставного синдрома.
Статистический анализ проведен с использованием общепринятых методик.
Результаты
Демографические данные больных остеоартрозом обеих групп были следующими: средний возраст пациентов составил 63 года; распределение по Rg-стадиям: 1-я стадия — 5 пациентов, 2-я — 30, 3-я — 25.
Больные обеих групп были сопоставимы по всем указанным показателям.
Отмечена статистически достоверная положительная динамика болевого синдрома при движении в группе больных на фоне комбинированной терапии (с 86,03 до 42,14 мм; р = 0,0001) по сравнению с группой контроля (с 86,83 до 52,00 мм; р = 0,0037). Оценка динамики боли при пальпации суставов также выявила превосходство терапии Cабельника настойкой и диклофенаком, нежели только диклофенаком.
Основным критерием оценки эффективности терапии остеартроза является индекс WOMAC, который включает оценку уровня болей, длительности утренней скованности, а также функциональной способности суставов.
У больных, которые применяли комбинированную терапию диклофенаком с Cабельника настойкой, наблюдалась выраженная положительная динамика болевого синдрома (с 267,76 до 187,64 мм; р = 0,0063), что практически совпало с данными, полученными при оценке болевого синдрома по шкале ВАШ. В группе больных, леченных только диклофенаком, изменения были менее значимыми (р = 0,012).
Аналогичным образом изменялись показатели утренней скованности: на фоне терапии Cабельника настойкой с диклофенаком отмечалось достоверное уменьшение скованности в пораженных суставах по мере увеличения длительности приема (р = 0,006), по сравнению с больными в контрольной группе, принимавшими только диклофенак (р = 0,05).
Функциональная способность суставов значительно увеличилась на фоне комбинированного лечения (р = 0,022) по сравнению с монотерапией диклофенаком (р = 0,509).
Преимущество терапии Cабельника настойкой нашло отражение в показателях суммарного индекса WOMAC, снижение которого с 1206,9 до 857,2 мм (р = 0,0071) отмечено в основной группе, тогда как в контрольной группе лишь с 1328,7 до 1103,9 мм (р = 0,4175).
Исследование завершили 28 и 26 больных основной и контрольной групп соответственно.
По мнению врачей, результаты комбинированной терапии оказались положительными: улучшение отмечено у 13 пациентов (46,4%), удовлетворительный результат — у 11 (39,3%). Ухудшение наблюдалось у 4 больных (14,3%). В группе, леченных только диклофенаком, только у 2 пациентов (7,7%), по мнению врача, отмечено улучшение, удовлетворительный результат получен у 18 пациентов (69,2%), ухудшение — у 6 (23,1%).
Средняя доза диклофенака, используемая больными остеоартрозом по показаниям, в основной группе составила 68,9 ± 36,3 мг на время 3-го визита и 66,0 ± 36,3 мг в конце исследования, тогда как в контрольной группе средняя доза диклофенака составила 98,1 ± 21,0 мг на время 3-го посещения и 90,3 ± 21,8 мг в конце 8-й недели.
Нежелательные явления, вызвавшие отмену препаратов, возникли в основной группе (леченных Cабельника настойкой и диклофенаком) у 2 пациентов (6,7%), а в контрольной группе — у 4 (13,4%). Больные основной группы выбыли из исследования из-за аллергических реакций, в контрольной — из-за возникшей язвы желудка и диспепсии.
Пациенты с РА также были разделены на две группы. Средний возраст составил 55 лет; функциональный класс I фиксировался у 11 пациентов, II — у 41 пациента и III — у 8; индекс активности был 5,63.
Больные обеих групп были сопоставимы по указанным параметрам, однако в основной группе преобладали больные с большим числом пораженных и болезненных суставов и с функциональной недостаточностью II–III степени.
Положительная динамика болевого синдрома наблюдалась на 30-й день терапии настойкой сабельника и диклофенаком. Отмечено снижение боли с 57,86 ± 14,54 до 50,62 ± 22,13 мм (по шкале ВАШ) и на 60-й день терапии уровень боли составил 46,11 ± 22,35 мм. В противоположность этому в контрольной группе четкой положительной динамики выявлено не было.
Индекс активности DAS28 статистически достоверно снизился на терапии Cабельника настойкой в комбинации с диклофенаком с 5,63 ± 0,069 до 4,8 ± 0,88 (р = 0,001). В группе контроля индекс активности DAS28 снизился к последнему визиту с 5,63 ± 0,63 до 5,17 ± 1,02 (р = 0,05).
Средняя доза диклофенака, используемая больными по показаниям, в основной группе составила 86,2±32,4 мг на время 3-го визита и снизилась до 81,4±39,5 мг (тест Крускалл—Уоллеса (3,116) = 9,22, р = 0,026). В группе больных, получавших диклофенак, средняя доза была 108,6 ± 23,4 мг на время 3-го визита и осталась практически такой же на время 4-го — 105,3±24,8 мг (тест Крускалл—Уоллеса (3,117) = 2,77, р = 0,427).
Хороший эффект на 60-й день комплексной терапии, по мнению пациентов, достигнут у 16 пациентов (53,3%), в контрольной группе только у 4 (13,3%). По оценке врача хорошие результаты получены у 15 пациентов (50,0%) в основной и у 4 (13,3%) в контрольной группе.
Нежелательные побочные эффекты в основной группе больных наблюдались у 20% пациентов (диспепсия, повышенное АСАТ, АЛАТ, обострение РА). Отмена препарата потребовалась у 4 больных. В контрольной группе побочные эффекты зарегистрированы у 33,4% пациентов (диспепсия, обострение язвенной болезни, болевого синдрома, нарастание отеков). У 5 больных лечение диклофенаком было прекращено.
Выводы
Клиническая эффективность терапии комбинацией Cабельника настойки и диклофенака оказалась статистически более значимой по сравнению с терапией только диклофенаком у больных РА и остеоартрозом.
Комбинированная терапия по обезболивающему и противовоспалительному действию превосходит монотерапию диклофенаком.
Сочетанное лечение Cабельника настойкой и диклофенаком в основных группах позволило значительно снизить к 4-му посещению среднесуточную дозу диклофенака по сравнению с контролем: при РА — с 105,3 до 81,4 мг в сутки, при остеоартрозе — с 90,3 до 66,0 мг в сутки.
Прием Cабельника настойки способствовал уменьшению числа побочных явлений, особенно со стороны ЖКТ.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение Cабельника настойки как в качестве комбинированной, так и в виде монотерапии больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Л. Н. Денисов, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Шмидт, кандидат медицинских наук
Н. М. Бабадаева, кандидат медицинских наук
З. А. Прозоровская,
Институт ревматологии РАМН, РГМУ, Московский городской ревматологический центр, Москва