Медицинская энциклопедия

Депрессивные расстройства в перименопаузе

Г. Я. Каменецкая, С. В. Юренева

В на­сто­я­щий мо­мент де­прес­сив­ные рас­строй­ства яв­ля­ют­ся од­ной из глав­ных уг­роз здо­ро­вью на­се­ле­ния. За про­шед­шие 40 лет до­с­тиг­ну­то зна­чи­тель­ное сни­же­ние за­бо­ле­ва­е­мо­сти и смерт­но­сти от со­ма­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний, при этом ус­пе­хи ме­ди­ци­ны пра­к­ти­че­ски не кос­ну­лись пси­хи­че­ских рас­стройств, рас­про­стра­нен­ность ко­то­рых ос­та­лась преж­ней. По оцен­кам Все­мир­но­го бан­ка, пси­хи­че­ские рас­строй­ства со­ста­в­ля­ют 8,1% от об­ще­го чис­ла за­бо­ле­ва­ний, а рас­строй­ства на­стро­е­ния за­ни­ма­ют сре­ди всех пси­хи­че­ских за­бо­ле­ва­ний са­мое боль­шое ме­с­то, со­ста­в­ляя 17,3%. По про­гно­зам экс­пер­тов, к 2020 г. эта па­то­ло­гия зай­мет пер­вое ме­с­то по рас­про­стра­нен­но­сти сре­ди всех за­бо­ле­ва­ний. Ак­ту­аль­ность вы­яв­ле­ния и те­ра­пии де­прес­сив­ных рас­стройств оп­ре­де­ля­ет­ся в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни те­ми со­ци­аль­но пси­хо­ло­ги­че­ски­ми по­с­лед­ст­ви­я­ми, с ко­то­ры­ми свя­за­но те­че­ние дан­но­го за­бо­ле­ва­ния: уве­ли­че­ние ин­ва­ли­ди­за­ции от дру­гих за­бо­ле­ва­ний, из­ме­не­ние си­с­те­мы меж­лич­но­ст­ных от­но­ше­ний (се­мья, дру­зья, ра­бо­та), по­вы­ше­ние ча­с­то­ты ко­мор­бид­но­сти дру­гих пси­хи­че­ских и со­ма­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний.

Не­с­мо­т­ря на про­ти­во­ре­чи­вость и раз­но­род­ность эпи­де­мио­ло­ги­че­ских дан­ных, от­но­ся­щих­ся к де­прес­сив­ным на­ру­ше­ни­ям, в них име­ет­ся од­на об­щая осо­бен­ность. При изу­че­нии рас­пре­де­ле­ния боль­ных по по­лу ус­та­но­в­ле­но, что де­прес­сии ча­ще (в со­от­но­ше­нии 2 : 1) ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся у жен­щин. Та­ким об­ра­зом, про­б­ле­ма де­прес­сий в 2 раза ак­ту­аль­нее для жен­щин, чем для муж­чин. В на­сто­я­щее вре­мя ус­та­но­в­ле­но, что пи­ки де­прес­сив­ных рас­стройств у жен­щин на­блю­да­ют­ся в не­ста­биль­ные в эн­до­к­рин­ном от­но­ше­нии пе­ри­о­ды жиз­ни: в под­ро­ст­ко­вый пе­ри­од, в позд­ней лю­те­и­но­вой фа­зе мен­ст­ру­аль­но­го ци­к­ла (пред­мен­ст­ру­аль­ный син­дром), в по­с­ле­ро­до­вой пе­ри­од, в пе­ри­од пе­ри­ме­но­па­у­зы, осо­бен­но за 1–2 го­да до на­сту­п­ле­ния ме­но­па­у­зы.

Проб­ле­ма де­прес­сии в пе­ри- и по­стме­но­па­у­зе ши­ро­ко изу­ча­ет­ся и об­су­ж­да­ет­ся с 30-х го­дов про­шло­го сто­ле­тия и до на­сто­я­ще­го вре­ме­ни, т. е. поч­ти во­семь де­сят­ков лет. Исс­ле­до­ва­ния про­дол­жа­ют­ся, по­то­му что важ­ность про­б­ле­мы по­стме­но­па­у­зы уве­ли­чи­ва­ет­ся. В на­сто­я­щее вре­мя во всем ми­ре от­ме­ча­ет­ся не­ук­лон­ная тен­ден­ция к уве­ли­че­нию сред­ней про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни жен­щин. К 2000 г. сред­няя про­дол­жи­тель­ность жиз­ни жен­щин в раз­ви­тых стра­нах со­ста­в­ля­ла при­бли­зи­тель­но 75–80 лет, а в раз­ви­ва­ю­щих­ся стра­нах — 65–70 лет. При этом воз­раст на­сту­п­ле­ния ме­но­па­у­зы ос­та­ет­ся от­но­си­тель­но ста­биль­ным и со­ста­в­ля­ет в сре­д­нем 49–50 лет. Та­ким об­ра­зом, пра­к­ти­че­ски треть жиз­ни жен­щи­ны про­хо­дит по­с­ле окон­ча­ния мен­ст­ру­а­ций.

Фи­зио­ло­ги­че­ские и пси­хо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния, со­пут­ст­ву­ю­щие по­я­в­ля­ю­щей­ся в пе­ри­ме­но­па­у­зе де­прес­сии, пред­ста­в­ля­ют боль­шую про­б­ле­му и до кон­ца не изу­че­ны.

На на­сто­я­щий мо­мент точ­ная при­ро­да де­прес­сив­ных рас­стройств, вы­яв­ля­е­мых в свя­зи с пе­ри­ме­но­па­у­зой, до кон­ца неяс­на. В це­лом аф­фе­к­тив­ные рас­строй­ства де­прес­сив­но­го спек­т­ра раз­ви­ва­ют­ся у 16–30% жен­щин в этот пе­ри­од.

Де­прес­сив­ные рас­строй­ства раз­ви­ва­ют­ся ча­ще все­го на фо­не дру­гих про­яв­ле­ний кли­ма­к­те­ри­че­ско­го син­дро­ма (ва­зо­мо­тор­ных про­яв­ле­ний в ви­де син­дро­ма ве­ге­та­тив­ной ди­с­то­нии, уро­ге­ни­таль­ных рас­стройств, сер­деч­но-со­су­ди­стых за­бо­ле­ва­ний (ате­ро­скле­роз), по­стме­но­па­у­заль­но­го ос­тео­по­ро­за).

Пе­ри­ме­но­па­у­за — это пе­ри­од мно­же­ст­вен­ных не­бла­го­при­ят­ных со­ци­аль­но-пси­хо­ло­ги­че­ских травм: вы­рас­та­ют и ухо­дят из до­ма де­ти (син­дром «опу­с­тев­ше­го гнез­да»), по­я­в­ля­ют­ся за­бо­ты, свя­зан­ные с ухо­дом за пре­ста­ре­лы­ми ро­ди­те­ля­ми, уча­ща­ют­ся ут­ра­ты (смерть близ­ких), ухуд­ша­ет­ся здо­ро­вье, сни­жа­ет­ся об­щая фи­зи­че­ская ак­тив­ность. Все эти со­бы­тия ста­но­вят­ся той са­мой «пси­хо­ло­ги­че­ской поч­вой», на ко­то­рой и раз­ви­ва­ют­ся де­прес­сив­ные рас­строй­ства. В ря­де ис­сле­до­ва­ний, в ко­то­рых не бы­ло от­ме­че­но до­с­то­вер­но­го ро­с­та де­прес­сив­ных на­стро­е­ний в пе­ри­ме­но­па­у­зе, тем не ме­нее име­ют­ся ука­за­ния на то, что в этот пе­ри­од жен­щи­ны ста­но­вят­ся край­не чув­ст­ви­тель­ны­ми и осо­бым об­ра­зом вос­при­им­чи­вы­ми к внеш­ним не­бла­го­при­ят­ным воз­дей­ст­ви­ям. По срав­не­нию с об­щей по­пу­ля­ци­ей для раз­ви­тия де­прес­сий в пе­ри­од пе­ри­ме­но­па­у­зы вы­де­ля­ют до­пол­ни­тель­ные фа­к­то­ры ри­с­ка, к ко­то­рым от­но­сят­ся: раз­вод, без­дет­ность, по­те­ря со­ци­аль­но­го обес­пе­че­ния, на­ли­чие пси­хи­че­ских рас­стройств, низ­кий уро­вень об­ра­зо­ва­ния, хи­рур­ги­че­ская при­ро­да ме­но­па­у­зы.

На ор­га­низм жен­щи­ны в этот пе­ри­од ее жиз­ни воз­дей­ст­ву­ют раз­лич­ные фа­к­то­ры. Сре­ди них мож­но вы­де­лить ос­нов­ные: пси­хо­со­ци­аль­ный фа­к­тор, фа­к­тор ста­ре­ния, из­ме­не­ние гор­мо­наль­но­го ста­ту­са и его вли­я­ние на пе­ри­фе­ри­че­ские и цен­т­раль­ные стру­к­ту­ры, анам­не­сти­че­ская отя­го­щен­ность со­ма­ти­че­ски­ми и пси­хи­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми.

На­и­бо­лее со­в­ре­мен­ной мо­де­лью раз­ви­тия де­прес­сив­ных на­ру­ше­ний яв­ля­ет­ся био­пси­хо­со­ци­аль­ная, со­г­лас­но ко­то­рой в фор­ми­ро­ва­нии де­прес­сии при­ни­ма­ют уча­стие раз­лич­ные ме­ха­низ­мы: ге­не­ти­че­ские, био­хи­ми­че­ские, гор­мо­наль­ные, пси­хо­ло­ги­че­ские, со­ци­аль­ные, со­че­та­ние ко­то­рых в раз­лич­ных со­от­но­ше­ни­ях об­ра­зу­ет ши­ро­кий спектр аф­фе­к­тив­ной па­то­ло­гии. В пол­ной ме­ре это от­но­сит­ся и к де­прес­си­ям, раз­ви­ва­ю­щим­ся у жен­щин в пе­ри­од пе­ри­ме­но­па­у­зы.

В раз­ви­тии де­прес­сив­ных на­ру­ше­ний пе­ри­о­да пе­ри­ме­но­па­у­зы наи­бо­лее важ­ная роль от­во­дит­ся гор­мо­наль­ным фа­к­то­рам, не­слу­чай­но имен­но эти рас­строй­ства ста­ли ос­нов­ной мо­де­лью для изу­че­ния вли­я­ния эс­т­ро­ге­нов на функ­ции моз­га. Эс­т­ро­ге­ны ока­зы­ва­ют ряд спе­ци­фи­че­ских воз­дей­ст­вий: уча­ст­ву­ют в ней­ро­тро­фи­че­ских и ней­ро­про­те­к­тор­ных про­цес­сах; влия­ют на клет­ки глии и про­во­дя­щие пу­ти, ко­ли­че­ст­во ней­ро­нов и их мор­фо­ло­гию; на об­мен ней­ро­ме­ди­а­то­ров. Эти фа­к­то­ры важ­ны для по­ни­ма­ния ме­ха­низ­ма дей­ст­вия гор­мо­наль­ных пре­па­ра­тов в ле­че­нии де­прес­сив­ных на­ру­ше­ний пе­ри­о­да пе­ри­ме­но­па­у­зы.

Кли­ни­че­ские при­зна­ки и сим­пто­мы де­прес­сив­ных на­ру­ше­ний, раз­ви­ва­ю­щих­ся в пе­ри­од пе­ри­ме­но­па­у­зы, со­от­вет­ст­ву­ют ос­нов­ным кри­те­ри­ям де­прес­сив­ных рас­стройств. Вы­де­ля­ют ос­нов­ные и до­пол­ни­тель­ные сим­пто­мы де­прес­сии, а их со­от­но­ше­ние оп­ре­де­ля­ет тя­жесть рас­строй­ства. К ос­нов­ным сим­пто­мам от­но­сят: сни­же­ние на­стро­е­ния, пре­об­ла­да­ю­щее поч­ти еже­днев­но боль­шую часть дня и про­дол­жа­ю­ще­е­ся не ме­нее 2 нед; ут­ра­ту ин­те­ре­са и удо­воль­ст­вия от ра­нее при­ят­ной де­я­тель­но­сти; по­вы­шен­ная уто­м­ля­е­мость и сни­же­ние энер­гич­но­сти. К до­пол­ни­тель­ным сим­пто­мам от­но­сят: сни­жен­ную спо­соб­ность к со­сре­до­то­че­нию и сни­же­ние кон­цен­т­ра­ции вни­ма­ния, а так­же ко­ле­ба­ния или не­ре­ши­тель­ность при при­ня­тии ре­ше­ний; сни­же­ние са­мо­оцен­ки и чув­ст­во не­уве­рен­но­сти в се­бе; идеи ви­нов­но­сти и уни­чи­же­ния (да­же при лег­ком ти­пе эпи­зо­да), са­мо­об­ви­не­ние без по­во­да; мрач­ное и пес­си­ми­сти­че­ское ви­де­ние бу­ду­ще­го; идеи или дей­ст­вия по са­мо­по­вре­ж­де­нию или су­и­ци­ду; на­ру­шен­ный сон; из­ме­не­ние ап­пе­ти­та (сни­же­ние или по­вы­ше­ние) с со­от­вет­ст­ву­ю­щи­ми из­ме­не­ни­я­ми мас­сы те­ла.

Вы­де­ля­ют три сте­пе­ни тя­же­сти де­прес­сив­ных рас­стройств. Как пра­ви­ло, де­прес­сив­ные рас­строй­ства пе­ри­ме­но­па­у­заль­но­го пе­ри­о­да не­глу­бо­кие по сте­пе­ни тя­же­сти, од­на­ко под­бор аде­к­ват­ной те­ра­пии эмо­ци­о­наль­но-аф­фе­к­тив­ных на­ру­ше­ний не­ред­ко пред­ста­в­ля­ет труд­ную за­да­чу для вра­ча, по­сколь­ку тре­бу­ет уче­та мно­гих ас­пе­к­тов: анам­не­сти­че­ских дан­ных, вы­ра­жен­но­сти и ста­дии кли­ма­к­те­рия, осо­бен­но­стей аф­фе­к­тив­ных на­ру­ше­ний.

Пос­ле то­го как ди­аг­ноз де­прес­сив­но­го рас­строй­ства по­ста­в­лен, ос­нов­ной за­да­чей те­ра­пев­ти­че­ско­го про­цес­са ста­но­вит­ся со­кра­ще­ние вре­ме­ни про­яв­ле­ния со­ма­ти­че­ских и пси­хо­па­то­ло­ги­че­ских сим­пто­мов. В пер­вую оче­редь долж­ны при­ме­нять­ся сред­ст­ва, име­ю­щие вы­со­кую эф­фе­к­тив­ность и низ­кую ве­ро­ят­ность раз­ви­тия по­боч­ных эф­фе­к­тов. При­о­ри­те­ты на­чаль­ных за­дач те­ра­пев­ти­че­ско­го про­цес­са: ре­ду­ци­ро­вать и пол­но­стью ис­клю­чить все при­зна­ки и сим­пто­мы де­прес­сив­но­го рас­строй­ства; вос­ста­но­вить пси­хо­со­ци­аль­ные и ком­му­ни­ка­ци­он­ные воз­мож­но­сти па­ци­ен­та до пре­мор­бид­но­го уров­ня; ми­ни­ми­зи­ро­вать ве­ро­ят­ность ухуд­ше­ния со­сто­я­ния или ре­ци­ди­ва за­бо­ле­ва­ния.

Ос­но­вой те­ра­пев­ти­че­ских ме­ро­при­я­тий в ле­че­нии де­прес­сий яв­ля­ет­ся при­ме­не­ние ан­ти­де­прес­сан­тов. Вы­бор ан­ти­де­прес­сан­та дол­жен про­во­дить­ся с уче­том:

• спек­т­ра его пси­хо­троп­ной ак­тив­но­сти и вы­яв­ле­ния пре­об­ла­да­ю­щей сим­пто­ма­ти­ки (тре­вож­ной или ади­на­ми­че­ской) в стру­к­ту­ре де­прес­сии;
• со­ма­ти­че­ско­го со­сто­я­ния па­ци­ен­та и про­ти­во­по­ка­за­ний к при­ме­не­нию пре­па­ра­та;
• со­пут­ст­ву­ю­щей ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии, на­зна­чен­ной в свя­зи с на­ли­чи­ем хро­ни­че­ских со­ма­ти­че­ских за­бо­ле­ва­ний, и воз­мож­ных не­же­ла­тель­ных ле­кар­ст­вен­ных вза­и­мо­дей­ст­вий пре­па­ра­тов.

Стан­дарт­ная те­ра­пия ан­ти­де­прес­сан­та­ми мо­жет про­во­дить­ся па­ци­ен­там в ам­бу­ла­тор­ных ус­ло­ви­ях, ес­ли со­сто­я­ние боль­ных от­ве­ча­ет кри­те­ри­ям де­прес­сии в со­от­вет­ст­вии с МКБ-10 (за ис­клю­че­ни­ем тя­же­лых, ос­лож­нен­ных форм де­прес­сий с пси­хо­ти­че­ски­ми вклю­че­ни­я­ми) и от­сут­ст­ву­ют про­ти­во­по­ка­за­ния и ог­ра­ни­че­ния.

При ле­че­нии де­прес­сий пе­ри­о­да пе­ри­ме­но­па­у­зы в по­с­лед­нее де­ся­ти­ле­тие ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся се­ле­к­тив­ные ин­ги­би­то­ры об­рат­но­го за­хва­та се­ро­то­ни­на (СИ­ОЗС). Пре­и­му­ще­ст­ва ис­поль­зо­ва­ния пре­па­ра­тов это­го клас­са свя­за­ны с це­лым ря­дом при­чин. По­ка­за­но, что ин­ги­би­то­ры об­рат­но­го за­хва­та се­ро­то­ни­на рав­ны по эф­фе­к­тив­но­сти три­ци­к­ли­че­ским ан­ти­де­прес­сан­там, од­на­ко бла­го­да­ря се­ле­к­тив­но­му дей­ст­вию на ре­цеп­то­ры их по­боч­ные эф­фе­к­ты луч­ше пе­ре­но­сят­ся па­ци­ен­та­ми. На­и­бо­лее ча­с­тые по­боч­ные эф­фе­к­ты ин­ги­би­то­ров об­рат­но­го за­хва­та се­ро­то­ни­на, та­кие как тош­но­та, го­лов­ная боль, нер­воз­ность, на­ру­ше­ния сна и ди­а­рея, обыч­но мяг­кие и бы­ст­ро про­хо­дя­щие. В до­пол­не­ние к ан­ти­де­прес­сив­но­му дей­ст­вию до­ка­за­на эф­фе­к­тив­ность этих пре­па­ра­тов при ле­че­нии об­сес­сив­но-ком­пуль­сив­ных рас­стройств (на­вяз­чи­во­стей), при ле­че­нии на­ру­ше­ний пи­ще­во­го по­ве­де­ния, хро­ни­че­ских бо­ле­вых син­дро­мов.

СИ­ОЗС об­ла­да­ют ми­ни­маль­ной вы­ра­жен­но­стью не­же­ла­тель­ных ней­ро­троп­ных и со­ма­то­троп­ных эф­фе­к­тов, у них от­сут­ст­ву­ют вы­ра­жен­ные по­боч­ные дей­ст­вия (за счет сла­бо вы­ра­жен­но­го дей­ст­вия на ад­ре­нер­ги­че­ские, ги­с­та­ми­но­вые, до­фа­ми­но­вые, аце­тил­хо­ли­но­вые ре­цеп­то­ры), ог­ра­ни­че­ны по­ве­ден­че­ские при­зна­ки то­к­сич­но­сти, от­ме­ча­ет­ся ши­ро­кий про­филь без­о­пас­но­сти при пе­ре­до­зи­ров­ке, низ­ка ве­ро­ят­ность вза­и­мо­дей­ст­вий с со­ма­то­троп­ны­ми пре­па­ра­та­ми. Вы­бор кон­крет­но­го пре­па­ра­та мо­жет быть сде­лан с уче­том ин­ди­ви­ду­аль­ных кли­ни­че­ских ха­ра­к­те­ри­стик бо­лез­нен­но­го со­сто­я­ния при оцен­ке ве­ду­ще­го аф­фе­к­та (тре­вож­но­го, тос­к­ли­во­го или апа­ти­че­ско­го).

К груп­пе СИ­ОЗС от­но­сят сле­ду­ю­щие пре­па­ра­ты: флу­о­к­се­тин (Про­зак, Про­деп, Проф­лу­зак), сер­тра­лин (Зо­лофт, Сти­му­ла­тон), па­ро­ксе­тин (Па­к­сил), ци­та­ло­п­рам (Ци­п­ра­мил, Ци­тол, Оп­ра), флу­во­к­са­мин (Фе­ва­рин), тра­зо­дон (Трит­ти­ко). Не­с­мо­т­ря на то, что эти сред­ст­ва от­но­сят к од­ной груп­пе, они раз­ли­ча­ют­ся по сво­ему дей­ст­вию, и это нуж­но учи­ты­вать при про­ве­де­нии те­ра­пии. При пре­об­ла­да­нии в стру­к­ту­ре де­прес­сии тре­во­ги пред­поч­те­ние сле­ду­ет от­да­вать пре­па­ра­там с вы­ра­жен­ным се­да­тив­ным эф­фе­к­том, при пре­об­ла­да­нии апа­тии — пре­па­ра­там со сти­му­ли­ру­ю­щи­ми ком­по­нен­та­ми. На­зна­чая пси­хо­троп­ные сред­ст­ва, не­об­хо­ди­мо иметь в ви­ду, что их эф­фект раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но. На­с­ту­п­ле­ние ти­мо­леп­ти­че­ско­го эф­фе­к­та пре­па­ра­тов, как пра­ви­ло, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся не ра­нее вто­рой не­де­ли те­ра­пии (10–14-й день). В свя­зи с этим пе­ред на­ча­лом те­ра­пии боль­ных пре­ду­пре­ж­да­ют о по­сте­пен­ном «раз­вер­ты­ва­нии по­тен­ци­а­ла» ле­кар­ст­вен­но­го сред­ст­ва и воз­мож­но­сти по­боч­ных эф­фе­к­тов.

В си­с­те­ме ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий при те­ра­пии аф­фе­к­тив­ных (де­прес­сив­ных) рас­стройств вы­де­ля­ют три от­но­си­тель­но са­мо­сто­я­тель­ных эта­па. Пер­вый этап вклю­ча­ет ку­пи­ру­ю­щую те­ра­пию (от мо­мен­та на­ча­ла ле­че­ния аф­фе­к­тив­ной сим­пто­ма­ти­ки до ус­та­но­в­ле­ния кли­ни­че­ской ре­мис­сии), на­пра­в­лен­ная на бы­ст­рей­шее устране­ние аф­фе­к­тив­ной сим­пто­ма­ти­ки. На вто­ром эта­пе про­во­дит­ся ста­би­ли­зи­ру­ю­щая те­ра­пия и на тре­ть­ем — про­фи­ла­к­ти­че­ская, ко­то­рая на­пра­в­ле­на на пре­дот­вра­ще­ние раз­ви­тия ре­ци­ди­вов за­бо­ле­ва­ния.

На пер­вых эта­пах ле­че­ния СИ­ОЗС воз­мож­но уси­ле­ние бо­лез­нен­ной сим­пто­ма­ти­ки, в ча­ст­но­сти тре­во­ги, на­пря­же­ния, бес­по­кой­ст­ва. Эти эф­фе­к­ты свя­за­ны с осо­бен­но­стя­ми ме­ха­низ­ма дей­ст­вия пре­па­ра­тов и не тре­бу­ют от­ме­ны; в ред­ких слу­ча­ях воз­мож­на кор­рек­ция этих про­яв­ле­ний ма­лы­ми до­за­ми тран­кви­ли­за­то­ров. Са­мо­сто­я­тель­но­го при­ме­не­ния ан­кси­о­ли­ти­ков (тран­кви­ли­за­то­ров) в ви­де мо­но­те­ра­пии сле­ду­ет из­бе­гать, по­сколь­ку дей­ст­вие этих пре­па­ра­тов сим­пто­ма­ти­че­ское и свя­за­но с ря­дом не­же­ла­тель­ных эф­фе­к­тов, в том чис­ле с при­вы­ка­ни­ем.

В ле­че­нии де­прес­сив­ных рас­стройств пе­ри­о­да пе­ри­ме­но­па­у­зы воз­мож­но ис­поль­зо­ва­ние и дру­гих ви­дов те­ра­пии, в ча­ст­но­сти за­ме­с­ти­тель­ной гор­мо­наль­ной те­ра­пии (ЗГТ). Ка­ким же об­ра­зом оце­нить, бу­дет ли эф­фе­к­тив­на ЗГТ в ле­че­нии дан­ных на­ру­ше­ний? На­ли­чие в анам­не­зе де­прес­сив­ных рас­стройств, про­яв­ляв­ших­ся на фо­не ко­ле­ба­ния уров­ня по­ло­вых гор­мо­нов (пред­мен­ст­ру­аль­но­го син­дро­ма, по­с­ле­ро­до­вых де­прес­сий), ука­зы­ва­ет на зна­чи­тель­ный вклад гор­мо­наль­но­го фа­к­то­ра в при­ро­ду этих со­сто­я­ний у жен­щи­ны и сви­де­тель­ст­ву­ет о том, что ЗГТ бу­дет но­сить па­то­ге­не­ти­че­ский ха­ра­к­тер. В та­ком слу­чае сто­ит на­зна­чить ЗГТ сро­ком не ме­нее 3 мес, для то­го что­бы оце­нить их вли­я­ние на на­стро­е­ние.

Оче­вид­но, что са­ми по се­бе гор­мо­наль­ные сред­ст­ва не об­ла­да­ют «чи­с­тым» ан­ти­де­прес­сив­ным эф­фе­к­том, но за счет спе­ци­фи­че­ских вли­я­ний на го­лов­ной мозг и ЦНС про­яв­ля­ют­ся эф­фе­к­ты, сход­ные с дей­ст­ви­ем ан­ти­де­прес­сан­тов. Ме­ха­низ­мы «ан­ти­де­прес­сив­но­го» дей­ст­вия эс­т­ро­ге­нов свя­за­ны с пси­хо­сти­му­ли­ру­ю­щи­ми эф­фе­к­та­ми (ак­ти­ва­ция вы­ра­бот­ки се­ро­то­ни­на и но­рад­ре­на­ли­на, сни­же­ние вы­ра­бот­ки мо­но­ами­но­о­к­си­да­зы). Ан­ти­де­прес­сив­ное дей­ст­вие эс­т­ро­ге­нов так­же мо­жет осу­ще­ст­в­лять­ся за счет так на­зы­ва­е­мо­го «до­ми­но-эф­фе­к­та», ко­гда улуч­ше­ние об­ще­го са­мо­чув­ст­вия и пси­хи­че­ско­го со­сто­я­ния про­ис­хо­дит вслед­ст­вие умень­ше­ния ва­зо­мо­тор­ных сим­пто­мов. Еще од­ним воз­мож­ным ме­ха­низ­мом дей­ст­вия на на­стро­е­ние гор­мо­наль­ных средств яв­ля­ет­ся их по­тен­ци­ро­ва­ние эф­фе­к­та ан­ти­де­прес­сан­тов, осо­бен­но СИ­ОЗС. Эс­т­ро­ге­ны дей­ст­ву­ют на ме­та­бо­лизм се­ро­то­ни­на, сти­му­ли­ру­ют его син­тез и ус­ко­ря­ют транс­порт, а так­же уве­ли­чи­ва­ют уро­вень трип­то­фа­на — пред­ше­ст­вен­ни­ка се­ро­то­ни­на (за счет ин­ги­би­ро­ва­ния мо­но­ами­но­о­к­си­да­зы). Но по­ло­жи­тель­ные эф­фе­к­ты эс­т­ро­ге­нов в со­ста­ве ЗГТ мо­гут ни­ве­ли­ро­вать­ся при ис­поль­зо­ва­нии не­ко­то­рых про­ге­с­та­ге­нов — про­из­вод­ных про­ге­с­те­ро­на, ко­то­рые уси­ли­ва­ют та­кие сим­пто­мы, как вя­лость, сни­же­ние на­стро­е­ния, апа­тия. Эти эф­фе­к­ты от­сут­ст­ву­ют у про­из­вод­ных 19-нор­те­сто­сте­ро­на, по­сколь­ку последние под­вер­га­ют­ся дру­гим ме­та­бо­ли­че­ским про­цес­сам в го­лов­ном моз­ге. По­э­то­му при вы­бо­ре ком­би­ни­ро­ван­но­го пре­па­ра­та для ЗГТ сле­ду­ет учи­ты­вать эти мо­мен­ты.

В ря­де слу­ча­ев при ле­че­нии де­прес­сив­ных на­ру­ше­ний пе­ри­о­да пе­ри­ме­но­па­у­зы воз­мож­но про­ве­де­ние ЗГТ в со­че­та­нии с ан­ти­де­прес­сан­та­ми. Та­кие ва­ри­ан­ты це­ле­со­об­раз­ны при вы­ра­жен­но­сти ве­ге­та­тив­ных ком­по­нен­тов рас­стройств, в слу­чае тя­же­лых про­яв­ле­ний де­прес­сив­ных на­ру­ше­ний, на­ли­чия на­ра­с­та­ю­щих при­зна­ков гор­мо­но­де­фи­ци­та (ос­тео­по­роз, на­ру­ше­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой си­с­те­мы).

В за­клю­че­ние от­ме­тим, что на со­в­ре­мен­ном эта­пе при ле­че­нии де­прес­сив­ных рас­стройств пе­ри­о­да пе­ри­ме­но­па­у­зы пе­ред вра­чом сто­ит важ­ная за­да­ча ин­ди­ви­ду­а­ли­за­ции те­ра­пии, ко­то­рая воз­мож­на толь­ко при со­в­ме­ст­ной ра­бо­те ги­не­ко­ло­га и пси­хи­а­т­ра.

Литература

1. Ба­лан В. Е. Функ­ци­о­наль­ное со­сто­я­ние ги­по­та­ла­мо-ги­по­фи­зар­ной си­с­те­мы при фи­зио­ло­ги­че­ском и па­то­ло­ги­че­ском кли­ма­к­те­рии: ав­то­реф. дис. ... канд. мед. на­ук. М., 1984. 22 с.
2. Вих­ля­е­ва Е. М. Кли­ма­к­те­ри­че­ский син­дром// Ги­не­ко­ло­ги­че­ская эн­до­к­ри­но­ло­гия/ под ред. К. Н. Жма­ки­на. М.: Ме­ди­ци­на, 1976. С. 304–327.
3. Мен­де­ле­вич В. Д. Пси­хо­па­то­ло­гия кли­ма­к­те­рия// Ка­зань: Изд-во Ка­зан. ун-та, 1992.
4. Руб­чен­ко Т. И., Ла­ри­че­ва И. П., Яко­в­ле­ва Л. А., Ва­си­лен­ко С. Ю., Лу­ка­шен­ко С. Ю. Срав­ни­тель­ная кли­ни­ко-гор­мо­наль­ная ха­ра­к­те­ри­сти­ка со­сто­я­ния здо­ро­вья и ка­че­ст­во жиз­ни жен­щин с хи­рур­ги­че­ской и ес­те­ст­вен­ной ме­но­па­у­зой// Ве­ст­ник Рос­сий­ской Ас­со­ци­а­ции Аку­ше­ров-ги­не­колoгов. № 3. 1999.
5. Смет­ник В. П. Ме­ди­ко-со­ци­аль­ные ас­пе­к­ты кли­ма­к­те­рия. Гор­мо­наль­ная кор­рек­ция си­с­тем­ных из­ме­не­ний в ме­но­па­у­зе// Ма­те­ри­а­лы сим­по­зи­у­ма фир­мы «Ори­он Кор­по­рейшн» 10.04.97. М.: МИК, АГАР, 1997.
6. Cмет­ник В. П. Со­с­то­я­ние ней­ро­эн­до­к­рин­ной си­с­те­мы при син­дро­ме ис­то­ще­ния яич­ни­ков и при кли­ма­к­те­ри­че­ском син­дро­ме: ав­то­реф. дис. ... д-ра мед. на­ук. М., 1980. 32 с.
7. Cмет­ник В. П. Ме­ди­ци­на кли­ма­к­те­рия. Яро­славль: ООО «Из­да­тель­ст­во Ли­те­ра», 2006. 848 с.
8. Archer J. S. Depression, estrogen and neurotransmitters in the menopausal woman// The millennium review 2000, Edited by John Studd. 127–139.
9. Ballinger C. B. Psychiatric aspects of the menopause//Br. J. Psychiatry 1990; 156: 773–87.
10. Benazzi F. Female depression before and after menopause// Psychother Psychosom 2000 Sep.–Oct. 69(5): 280–3.
11. Diamanti, Affective disorders and climacteric// 1999 Abstracts of the XI World Congress of Psychiatry, vol. II. 99.
12. Greendaale G. A., Lee N. P., Arriola E. R. The menopause// Lancet 1999. Feb 13. 353(9152): 571–80.
13. Halbreich U., Rojansky N., Palter S., Tworek H., Hassin P. And Wang K. Estrogen augments serotonergic activity in postmenopausal women// Biol. Psychiatry 37 (434): 441. 1993.

---

Г. Я. Каменецкая, кандидат медицинских наук
С. В. Юренева, доктор медицинских наук
МНИИ психиатрии, НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва