Продукты прикорма на молочной основе в питании детей первого года жизни
Оптимальным способом питания детей первого года жизни является естественное вскармливание, а при невозможности его осуществить — использование современных заменителей женского молока. Женское молоко и его заменители обеспечивают детей всеми необходимыми пищевыми веществами и энергией, однако по мере роста ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в него дополнительных продуктов, обозначаемых за рубежом немецким словом beikost. Под этим термином понимают все продукты, кроме женского молока и его заменителей, т.е. плодоовощные соки и весь ассортимент других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином «прикорм» (т.е. плодоовощные пюре, каши, мясные пюре, творог и др.).
Необходимость расширения рациона питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими основными причинами:
- потребностью организма растущего ребенка в энергии и пищевых веществах (белке, железе, цинке и др.), поступление которых с женским молоком (или с имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев (с 4–6 мес) становится недостаточным;
- недостаточностью спектра пищевых веществ рациона, который может быть дополнен, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;
- необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их кишечника;
- необходимостью приучения ребенка к многообразным вкусовым особенностям продуктов и блюд, обучению навыкам самостоятельного приема пищи, а также необходимостью «социализации» ребенка — переходу к «семейному столу».
Время введения первых продуктов прикорма определяется рядом физиолого-биохимических особенностей развития младенцев и прежде всего степенью зрелости различных пищеварительных ферментов (амилазы, протеиназ и др.) и степенью проницаемости слизистой кишечника. Исходя из этого установлено, что прикорм можно вводить не ранее 3–4 мес жизни ребенка [1]. Более раннее введение прикорма чревато различными негативными последствиями: пищевой аллергией, запорами, диареей, срыгиваниями.
В то же время введение первого прикорма позднее 6–7 мес также может иметь ряд отрицательных последствий, например, привести к задержке роста, задержке созревания структуры и функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), к развитию запоров, анемии; у детей может развиться дефицит цинка, меди и других микроэлементов, а также могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, нежели молоко.
Таким образом, при достаточной лактации у матери основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4–6 мес. При этом решение о введении прикорма мать должна принимать по совету врача-педиатра; при решении следует учитывать индивидуальные особенности ребенка: скорость его роста, величины массы и длины тела, аппетит.
Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с современными принципами в качестве прикорма следует использовать продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, которые могут быть с успехом использованы в питании детей раннего возраста. В последнее время их ассортимент значительно расширился. Основными преимуществами продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в сравнении с прикормом домашнего приготовления являются:
- гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;
- гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения;
- оптимальная и гарантированная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей;
- высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и блюд прикорма;
- чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма промышленного выпуска, в том числе малодоступных в домашних условиях (как, например, экзотические тропические плоды, спаржа, капуста брокколи, трудноразваривающиеся крупы — кукурузная, ржаная, просо, ячмень; смеси из нескольких круп, мясо индейки и др.)
Продукты детского питания промышленного производства изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам, с учетом особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. В связи с этим необходимо строгое соблюдение возрастных рекомендаций по их применению и правил приготовления, указанных на этикетках.
Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают биологически активными веществами (витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др.), что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей, в том числе таких распространенных форм дефицита, как недостаток железа, кальция, витамина С, йода и др. Их герметично упаковывают в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре.
Все вышеизложенное относится и к молочным продуктам прикорма.
В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами (Продовольственное сырье и пищевые продукты «Организация детского питания» СанПиН 2.3.2.1940–05) продукты прикорма на молочной основе — пищевые продукты жидкие, пастообразные и сухие, изготовленные на основе коровьего молока и молока других сельскохозяйственных животных [2].
Молоко и молочные продукты характеризуются высокой пищевой ценностью: они являются важнейшими пищевыми источниками кальция и витамина В2, а также белка с высокой биологической ценностью и легкоусвояемого жира (табл. 1).
Достаточное потребление молока и молочных продуктов является одним из важнейших факторов нормального формирования костно-мышечной системы и профилактики остеопороза, а также поддержания нормального кислотно-щелочного баланса в организме.
К числу продуктов прикорма на молочной основе относятся различные виды молока, кисломолочных напитков, творог и творожные изделия. Молоко для детского питания включает: «Молоко стерилизованное ‘‘АГУША’’», обогащенное витаминами А и С для детского питания», «Молоко стерилизованное детское с лактулозой ‘‘АГУША’’» (ОАО «Вимм-Билль-Данн», Москва), «Молоко детское стерилизованное витаминизированное ‘‘ТЕМА’’», «Молоко, обогащенное витаминами и микроэлементами ‘‘ТЕМА’’» (ООО «ЮНИМИЛК», Россия). Известно, что коровье молоко, как и молоко других животных, достаточно бедно витаминами (витамином С, фолиевой кислотой, витамином РР и др.), минералами (железом, медью, цинком), а также микроэлементами (йодом и др.). Кроме того, в молоке практически не содержатся пищевые волокна. Поэтому добавление к молоку этих весьма важных для растущего организма веществ компенсирует данные недостатки и позволяет обеспечить ребенка необходимыми нутриентами. Введение же в молоко лактулозы — соединения, относящегося к группе пребиотиков, — способствует стимуляции перистальтики кишечника, росту бифидо- и лактобактерий, тем самым предупреждает развитие дисбактериоза, повышает усвоение кальция и т. д.
Следует отдельно остановиться на особой группе продуктов питания — кисломолочных продуктах (КМПр), которые в течение многих лет широко используются различными народами, населяющими Россию. Их способность подавлять рост патогенной микрофлоры кишечника послужила основной причиной введения КМПр в питание детей раннего возраста. КМПр бывают жидкими, пастообразными и сухими, требующими разведения водой.
В настоящее время в детском питании используются следующие группы КМПр-прикорма:
- группа кефиров для детского питания — кефир детский «АГУША», кефир детский «Бифи АГУША» (ОАО «Вимм-Билль-Данн»), кефир детский «ТЕМА», (ООО «ЮНИМИЛК», Россия);
- йогурты для детского питания: «Йогурт ‘‘АГУША’’», «Йогурт ‘‘ТЕМА’’» без кристаллического сахара;
- детский творог: «Детский творог ‘‘АГУША’’», «Продукт творожный ‘‘АГУША’’», творог для малышей «ТЕМА», творожная паста «ТЕМА» (ООО «ЮНИМИЛК», Россия).
Данные о заквасках, используемых для изготовления различных видов КМПр, приведены в табл. 2.
Следует особо подчеркнуть, что в последние годы наряду с детским кефиром отечественной промышленностью выпускаются специализированные йогурты для детского питания, которые по показателям безопасности и кислотности соответствуют требованиям к неадаптированным КМПр детского питания. Эти продукты — йогурт «АГУША» (ОАО «Вимм-Билль-Данн») и йогурт «ТЕМА» (ООО «ЮНИМИЛК», Россия) — могут вводиться в питание младенцев в качестве альтернативы кефиру детскому также в возрасте старше 8 мес.
Важно подчеркнуть, что кисломолочные напитки не только служат источником многих необходимых ребенку пищевых веществ (в легкоусвояемой форме), но проявляют и ряд других важных физиологических эффектов (табл. 3).
На первое место здесь следует поставить их благоприятное влияние на кишечный микробиоценоз: КМПр подавляют (по конкурентному механизму) рост патогенных микроорганизмов в толстом кишечнике. Этот эффект КМПр в сочетании с их способностью стимулировать иммунный ответ младенцев, а также с бактерицидным действием молочной кислоты, поступающей в составе КМПр, лежит в основе хорошо известного и широко используемого в России защитного эффекта кисломолочных смесей в отношении кишечных инфекций. Предполагают, что определенный вклад в антиинфекционное действие КМПр вносит также их способность продуцировать особые антибиотики, в частности низин (ацидофильные смеси), булгарикан (йогурты) и др. Что касается стимулирующего влияния КМПр на иммунный ответ, то его механизм включает, очевидно, активацию продукции некоторых регуляторов иммунного ответа, в частности интерлейкинов и g-интерферона в сочетании с усилением фагоцитоза, пролиферации лимфоцитов и местного иммунного ответа энтероцитов [3].
Наряду с антиинфекционным действием КМПр благоприятно воздействуют на моторику кишечника, что можно использовать для нормализации его функции.
Несомненным преимуществом КМПр перед их пресными аналогами является также более высокая усвояемость молочного белка и несколько сниженный уровень лактозы, связанный с ее частичным расщеплением под влиянием соответствующих ферментов молочнокислых микроорганизмов в процессе брожения. Важно подчеркнуть, что существенно лучшая переносимость детьми с лактазной недостаточностью КМПр по сравнению с цельным молоком обусловлена, очевидно, не только сниженным уровнем лактозы в этих продуктах, но и сохранением в ряде данных продуктов (например, в йогурте) лактазной активности, свойственной кисломолочным бактериям. КМПр оказываются также весьма полезны в питании детей с нетяжелыми формами пищевой аллергии, которые нередко достаточно хорошо переносят КМПр несмотря на выраженные аллергические реакции на цельное коровье молоко [4]. Эти не вполне понятные, но постоянно наблюдающиеся в клинике различия, связаны, очевидно, с тем, что в ходе кисломолочного брожения происходит частичный протеолиз молочных белков, сопряженный с частичной деструкцией их антигенных детерминант.
Наконец, зарубежные исследователи уделяют в последние годы значительное внимание способности КМПр снижать риск возникновения злокачественных новообразований и, в частности, рака толстой кишки и рака грудной железы у взрослых. Этот эффект КМПр связывают с несколькими механизмами, среди которых наиболее вероятными являются:
- стимулирующее влияние на иммунный ответ (в частности, на активность макрофагов и клеток-киллеров);
- снижение под влиянием низкого кишечного рН, обусловленного молочной кислотой КМПр, активности 7-α-гидроксилазы — фермента микроорганизмов, участвующего в метаболизме желчных кислот, обладающих проканцерогенным действием;
- снижение под влиянием КМПр активности ферментов микроорганизмов кишечника (глюкуронидазы, нитроредуктазы и азоредуктазы), участвующих в трансформации в кишечнике проканцерогенных соединений в канцерогенные [5].
Мы не рассматриваем в данной статье вопрос о соотношении кисломолочных и пробиотических продуктов, которые были недавно описаны нами в другой публикации [6, 7].
Таким образом, КМПр характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической, в том числе и антиинфекционной, активностью. В связи с этим вполне обоснованным является их широкое применение в питании здоровых детей раннего возраста, а также в лечебном питании детей при заболеваниях кишечника, пищевой аллергии, лактазной недостаточности и других заболеваниях. Вместе с тем следует подчеркнуть, что введение в рацион детей первого полугодия жизни неадаптированных кисломолочных смесей может вызвать нарушения в азотистом метаболизме, кислотно-щелочном равновесии и является фактором риска возникновения заболеваний почек и ЖКТ. В связи с этим неадаптированные кисломолочные смеси (основным представителем которых является детский кефир), предназначенные для детского питания, можно вводить в питание детей, находящихся на грудном вскармливании, не ранее 8 мес жизни. Полученные в нашем отделении данные о способности кефира вызывать у детей 6 мес диапедезные кровотечения в слизистой тонкого кишечника придают этой рекомендации особую убедительность [8].
Таким образом, кефир, а также детские йогурты целесообразно использовать у детей лишь во втором полугодии жизни — и только в качестве продуктов прикорма, а не заменителей женского молока. Альтернативой же заменителям женского молока у детей второго полугодия жизни могут служить другие смеси, в том числе кисломолочные, характеризующиеся более низким, в сравнении с коровьим молоком и кефиром, содержанием белка, кальция, натрия и других минеральных веществ, но более оптимальным углеводным, жирнокислотным, витаминным составом и уровнем железа, чем кефир и другие кисломолочные напитки.
Пастообразные КМПр представлены творогом, в том числе детским — для детей раннего возраста. Творог характеризуется высокой пищевой ценностью и является важным источником белка с высокой биологической составляющей, витамина В2, кальция. В питании детей раннего возраста должны использоваться только специальные виды творога и творожных продуктов, предназначенные для этого возраста и отвечающие гигиеническим требованиям к их качеству и безопасности. Детский творог вырабатывается методом ультрафильтрации, благодаря чему в нем сохраняется высокая концентрация сывороточных белков, обеспечивающая высокую пищевую ценность и более нежную консистенцию по сравнению с творогом для массового употребления. К числу таких продуктов относятся творог детский «АГУША» и творожный продукт «АГУША», а также творог детский «ТЕМА» и творожок с наполнителем «ТЕМА». Творог может быть рекомендован для использования в питании детей с 6 мес в количестве 30 г в сутки, ребенку 7–8 мес необходимо 40 г в сутки, старше 9 мес — 50 г в сутки.
Литература
- Руководство по детскому питанию / под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2004.
- Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН 2.3.2.1940–05) «Организация детского питания». М., 2005.
- Isolauri E. Immune effects of probiotics in probiotics, other nutritional factors, and intestinal microflora, ed. by Hanson L., Yolken R. Nestle Nutrition Workshop Series. 1999; 42: 229–241.
- Sullivan S., Birch L. Pediatrics, 1994; 93: 271–277.
- De Simone C., Vesely B. et al. The role of probiotics in modulation of the immune system in man and animals Int. J. Immunother. 1993; 9: 23–28.
- Конь И. Я. Пробиотические кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2007. № 1. С. 8–11.
- Конь И. Я. Пробиотические кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2007. № 4. С. 51–54.
- Сафронова А. И. Автореферат дисс. … канд. мед. наук. М., 2000.
И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Т. В. Абрамова, кандидат медицинских наук
А. И. Сафронова, кандидат медицинских наук
НИИ питания РАМН, Москва
Врезки: