Острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта у кардиологических больных
Широкое внедрение комбинированной антихеликобактерной терапии позволило снизить частоту рецидивирования язвенной болезни и значительно уменьшить уровень инфицирования населения контагиозными штаммами Helicobacter (H.) pylori. Но выраженное антирецидивное действие антихеликобактерной терапии наблюдается преимущественно у больных молодого и среднего возраста. Кроме того, у пожилых больных, имеющих язвенную болезнь с гиперацидностью или без нее, наблюдается наиболее высокий уровень контаминации H. pylori. Частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) во всем мире не уменьшается, а летальные кровотечения развиваются преимущественно у больных пожилого возраста: пожилые люди являются наиболее активными потребителями нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), длительный прием которых приводит к ряду нежелательных эффектов, среди них — эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной слизистой, называемое НПВП-гастропатией — один из самых опасных. 10–20% людей старше 65 лет регулярно принимают НПВП. Согласно данным Комитета по контролю за лекарственными препаратами США (FDA), ежегодно НПВП-гастропатия является причиной 100–200 тыс. госпитализаций и 10–20 тыс. смертельных исходов.
Длительное или регулярное применение НПВП приводит к побочным эффектам, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — симптоматические: тошнота, рвота, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области; НПВП-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже — двенадцатиперстной кишки, выявляемые при эндоскопическом исследовании, и ЖКК; НПВП-энтеропатия.
Побочные эффекты наблюдаются у 30–40% больных и в 5–15% случаев являются причиной отмены лечения в течение первых 6 мес. Нередко НПВП-гастропатия вообще не сопровождается развитием каких-либо жалоб, предшествующих тяжелому поражению ЖКТ или кровотечению.
Риск острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой на фоне приема НПВП резко увеличивается у пожилых больных с сердечной недостаточностью, при обострении ишемической болезни сердца (ИБС), в частности при остром инфаркте миокарда (ИМ), особенно повторном, приводящих к хронической ишемии гастродуоденальной слизистой оболочки и значимым ЖКК (особенно с пептической язвенной болезнью и сахарным диабетом в анамнезе). По данным С. В. Колобова и О. В. Зайратьянца (2003), основанным на анализе 3008 патологоанатомических вскрытий, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 10% больных, умерших от острого ИМ. Среди них частота эрозий составляет 48,7%, язв — 24%, петехиальных кровоизлияний — 20,4%. Более чем у 20% больных эти повреждения привели к ЖКК с развитием острой постгеморрагической анемии.
В нашей клинике среди всех смертельных осложнений эрозивно-язвенные поражения желудка, осложнившиеся кровотечением, наблюдались в 20% случаев.
К сожалению, сегодня значительное число больных с ИБС не получают адекватного лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета, не имеют доступа к реваскуляризации сердца и не получают адекватной антисекреторной терапии в целях профилактики желудочных кровотечений.
Еще реже у больных с обострением ИБС при жизни диагностируются «стрессовые» острые повреждения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (ОПГС). В то время как ОПГС при обострении ИБС в 8–25% случаев приводят к ЖКК с летальностью до 50–80%.
В нашем исследовании острые эрозии или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, приведшие к развитию ЖКК у больных, умерших от острого ИМ или расслоения аневризмы аорты, были выявлены в 21% случаев. ЖКК имели место у 7% больных с декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза и у 5% больных с острым ИМ, у которых при аутопсии был выявлен рак. Возраст больных с ЖКК на фоне обострения ИБС составил 76 ± 7,7 года; мужчин в выборке было 54%, женщин — 46%.
В структуре причин летального исхода у больных терапевтического профиля стационара скорой медицинской помощи (СМП) частота ЖКК при острых заболеваниях сердца и аорты составила 8%. Принципиально важно, что ЖКК у больных при обострении ИБС составили более 2/3 всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ, приведших к летальному исходу.
Более высокая частота развития тяжелых ОПГС у пациентов с острым ИМ на фоне постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета, плохо контролируемой артериальной гипертензии требует создания алгоритма рассмотрения роли фоновых заболеваний и других факторов коморбидности в аспекте анализа предикторов ЖКК. Так, при ретроспективном изучении данных аутопсий 3008 умерших от острого ИМ, было установлено, что ОПГС с ЖКК чаще развивается у пожилых больных с повторным острым ИМ, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Риск кровотечения увеличивается и в тех случаях, когда больной уже переносил ЖКК.
Согласно результатам нашего исследования, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у 15% умерших с первичным остры ИМ и у 54% больных с повторным острым ИМ, и во всех случаях острый ИМ развился на фоне артериальной гипертензии. ЖКК выявлены у 12% больных с первичным острым ИМ и у 38% больных с повторным острым ИМ. Сахарный диабет имел место у 6% больных. У больных с острым ИМ и сахарным диабетом ОПГС и ЖКК развивались достоверно чаще (45%). Хроническая недостаточность кровообращения различных функциональных классов имела место у 79% больных с острым ИМ и перенесенным ЖКК. Язвенная болезнь в анамнезе была зафиксирована у 4% больных, хроническая железодефицитная анемия — у 10% больных.
Таким образом, у всех больных, умерших вследствие обострения ИБС, присутствовали те или иные предикторы высокого риска ЖКК.
Обычно ОПГС у больных с обострением ИБС располагаются на малой кривизне, в дне и в антральном отделе желудка. Характер повреждений варьирует от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто — множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. ЖКК при ОГПС носит характер паренхиматозного, часто развивается на 2–5-е сутки после госпитализации больного и начинается бессимптомно. По данным А. С. Логинова и соавт. (1998), у 52% больных с обострением ИБС кровотечение становится первым проявлением поражения ЖКТ, которое у 68% больных развивается в течение 10 дней от начала острого ИМ или аортокоронарного шунтирования.
Большинство исследователей согласно с тем, что на деле ЖКК происходят гораздо чаще, чем выявляются. Но поскольку в большинстве случаев они протекают субклинически, не приводят к существенным гемодинамическим нарушениям, то и не являются актуальной клинической проблемой. Однако, по данным С. В. Колобова и соавт. (2002), у больных с острым ИМ ЖКК в 30% случаев приводит к острой постгеморрагической анемии, что, как известно, в 1,5 раза увеличивает риск госпитальной смерти, и в 4 раза — риск повторного массивного ЖКК. В свою очередь, ЖКК вдвое увеличивает риск летального исхода (RR = 1–4) и удлиняет сроки лечения в отделении интенсивной терапии в среднем на 4–8 дней. Факторами наиболее высокого риска ЖКК вне зависимости от основного заболевания, являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляции легких более 48 ч.
Антисекреторная терапия, увеличивающая рН содержимого желудка до 5,0–7,0 ед., в течение периода активного влияния факторов риска снижает вероятность ЖКК как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ОПГС. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить следующие задачи: прекратить активное кровотечение, предотвратить рецидив кровотечения, предотвратить ЖКК в принципе.
Влияние антисекреторной терапии на объем активного кровотечения и предотвращение его рецидивов основано на ее способности устойчиво сдвигать рН содержимого желудка в щелочную сторону, тем самым блокируя лизис свежих тромбов, что обеспечивает полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Другой механизм действия заключается в прекращении при условии раннего назначения антисекреторной терапии прогредиентной пептической агрессии на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.
Необходимость как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии показана в клинико-морфологическом исследовании, в котором С. В. Колобов и соавт. (2003) обнаружили у пациентов с острым ИМ выраженные нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внутривенное капельное введение 40 мг омепразола уже в течение первых суток приводит к значительному повышению пролиферативной активности эпителиоцитов и активной регенерации слизистой оболочки.
Теоретически нейтрализации содержимого желудка можно добиться введением антацидов или антисекреторных препаратов: гидроокисей магния и алюминия, сукральфата, антагонистов Н2-рецепторов ингибиторов протонной помпы (ИПП). Приводятся данные о высокой эффективности внутривенного введения 80 мг/сут фамотидина при лечении и профилактике ЖКК у «критических» больных. По результатам новейших доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК были признаны ИПП (уровень доказательности А). ИПП являются более эффективными, чем антагонисты Н2-рецепторов и в профилактике рецидива кровотечения в стационарных условиях. Так, для достижения рН > 6 ед. в течение 24 ч необходимо внутривенно болюсно ввести 80 мг и далее внутривенно капельно каждый час вводить 8 мг омепразола. Оказалось также, что pH > 5,5 ед. у больных, даже находящихся на искусственной вентиляции, можно достичь введением внутрь суспензии омепразола из расчета 40 мг/сут. Аналогичная эффективность антисекреторной терапии была показана при внутривенном введении 20 мг/сут пантопразола.
Необходимость широкого профилактического назначения антисекреторных препаратов «критическим» больным нередко оспаривается на том основании, что потенциально летальные кровотечения развиваются не более чем у 5–8% больных, а ощелачивание желудка стимулирует рост грам-флоры в ЖКТ и приводит к увеличению частоты нозокомиальной пневмонии. Новейшие исследования показали, что увеличение риска нозокомиальной пневмонии на фоне антисекреторной терапии происходит главным образом у больных на аппаратном дыхании и не может служить аргументом для отказа от широкой фармакологической профилактики ЖКК с летальностью, превышающей 50%.
Решению проблемы лечения и профилактики острых эрозивно-язвенных поражений при обострении ИБС препятствует отсутствие методологии выявления и формирования групп риска по развитию ЖКК. По данным N. Lam et al. (1999), врачи общей практики, хирурги и анестезиологи только в общих чертах представляют проблему ОПГС и в 50% случаев не владеют современными рекомендациями по проведению антисекреторной терапии. У больных с острым коронарным синдромом, особенно у пожилых пациентов, риск ЖКК часто переоценивают и отказываются от проведения тромболизиса и гепаринотерапии даже при относительных противопоказаниях. Около 10% больных после острого ИМ не назначают ацетилсалициловую кислоту (АСК), мотивируя это относительными противопоказаниями. Однако среди не получавших АСК смертность в течение 1 года после ИМ была в 2 раза больше, чем у получавших АСК. Проблема предотвращения ЖКК у больных, которым необходима терапия антиагрегантами, показалась решенной с появлением клопидогрела, эффективность которого в отношении профилактики коронарного тромбоза оказалась сравнима с длительной терапией АСК. Рекомендации по назначению 75 мг/сут клопидогрела пациентам, которые не могут принимать низкие дозы АСК, были включены в национальные стандарты США. Эти рекомендации и сегодня все еще существуют, несмотря на то, что в новейшем исследовании F. Chan et al. (2005) убедительно показано, что при высоком риске ЖКК длительная терапия комбинацией «низкие дозы АСК + 20 мг эзомепразола в сутки» значительно реже сопровождается кровотечением, чем длительная терапия клопидогрелом. С объективной точки зрения, внедрение в практику протокола эффективной антисекреторной терапии больных с острым ИМ не требует вложения дополнительных сил и средств, поскольку доказательная база по применению ИПП и препараты этого ряда являются общедоступными.
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук
Ю. В. Фролова
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва