Первый в России опыт использования альгинатсодержащего препарата в лечении ГЭРБ

Ю. П. Успенский, И. Г. Пахомова, Е. И. Ткаченко

В структуре гастроэнтерологической патологии в последнее время все большую клиническую и социальную значимость приобретает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Высокая распространенность, четкая тенденция к увеличению заболеваемости, хроническое рецидивирующее течение и существенное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, трудности диагностики и сложность лечения ГЭРБ — все это выделяет ее среди других заболеваний органов пищеварения [3, 5, 6]. Интерес к проблеме ГЭРБ обусловлен и широким спектром предъявляемых пациентами жалоб, ростом таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Данные факторы делают ГЭРБ объектом внимания кардиологов, пульмонологов, стоматологов, отоларингологов, абдоминальных хирургов, а также онкологов.

Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ в 1999 г. под соответствующей дефиницией была внесена в одну из рубрик МКБ-10.

ГЭРБ в настоящее время рассматривается как одно из кислотозависимых заболеваний, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. По мере прогрессирования ГЭРБ в ее патогенезе возрастает роль факторов агрессии желудочного содержимого, среди которых ведущая роль отводится соляной кислоте и продолжительности ее воздействия на пищевод [2].

В соответствии с существующими стандартами лечения основу фармакотерапии данного заболевания составляют антисекреторные препараты. Предпочтение в лечении ГЭРБ отдается ингибиторам протонного насоса. Однако субтотальное подавление секреции соляной кислоты не всегда целесообразно. Выраженная кислотосупрессия отрицательно влияет на желудочную фазу пищеварения и нормальное течение процессов интрагастрального протеолиза, снижаются асептические свойства желудочного сока, возрастает риск микробной контаминации. И, наконец, при длительном использовании секретолитических препаратов может развиваться гиперплазия париетальных клеток, гипергастринемия и т. д. Применение Н2-гистаминоблокаторов достаточно часто обусловливает «синдром рикошета» или «синдром отмены», что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов с ГЭРБ.

Клинико-эндоскопический эффект антацидов в отношении лечения ГЭРБ признан малоэффективным в силу коротких временных рамок их действия, они остаются в арсенале группы лекарств «по требованию».

В этой связи хотелось обратить внимание на новый для российского фармацевтического рынка (в Европе опыт применения около 25 лет) альгинатсодержащий препарат Гевискон, который, с одной стороны, не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, т.е. иными словами не изменяет его нормальную физиологию, а с другой — достаточно длительно поддерживает внутрипищеводный уровень рН > 4 ед., что является неотъемлимым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии эзофагита.

Основные фармакологические и клинические эффекты Гевискона связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в препарате в виде альгината натрия (500 мг/10 мл и 1000 мг/10 мл в препарате Гевискон форте).

Основной механизм действия Гевискона заключается в формировании механического барьера-плота, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Одновременно обеспечивается протекция «щелочного» рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

Антирефлюксные свойства Гевискона в некотором роде универсальны не только по силе значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, Гевискон способен значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, так и дуоденогастроэзофагельных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для слизистой оболочки пищевода. Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гевискона (в отличие от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула).

Ниже приводятся данные открытого несравнительного когортного исследования эффективности использования суспензии Гевискон форте в терапии ГЭРБ.

Целью нашей работы являлась, прежде всего, оценка эффективности и безопасности суспензии Гевискона форте при различных клинико-эндоскопических вариантах ГЭРБ.

Материалы и методы исследования. Всего было обследовано 14 пациентов. При этом проблемы экстраполяции, связанные с малым объемом выборки, в определенной мере нивелировались тем, что больные обследовались по единому плану, а выборка была клинически однородной. У 7 пациентов была диагностирована неэрозивная форма рефлюксной болезни (НЭРБ) с признаками поверхностного воспаления (отек, гиперемия) слизистой оболочки нижних отделов пищевода — первая группа, у остальных 7 — эрозивный вариант ГЭРБ (ЭРБ), степени А и В по Лос-Анджелесской классификации — вторая группа. В обеих группах пациенты были пропорционально представлены в возрастном диапазоне от 18 до 70 лет (средний возраст 38,3 ± 8,2 года), женщины составили 64,2%.

Всем пациентам проводился осмотр и стандартизированный расспрос для оценки динамики клинических проявлений заболевания на фоне лечения. Степень выраженности клинических проявлений определялась методом субъективной оценки больными собственных ощущений с использованием градации в баллах. Осмотр и опрос проводился на 1, 2—7, 14-й дни и далее каждые 2 нед до 8 нед наблюдения. Фиброгастродуоденоскопия выполнялось до начала терапии, контроль — через 2 недели от начала лечения. Для оценки степени выраженности эндоскопических изменений в пищеводе использовалась Лос-Анджелесская классификация 2002 г. Всем пациентам производилось 24-часовое мониторирование интрагастрального и интрапищеводного рН с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» по общепринятой методике. Контроль суточного рН-мониторирования назначался через 7 дней от начала терапии. Антисекреторные препараты отменяли за неделю до начала участия в исследовании. Кроме того, производилась оценка показателей качества жизни по опроснику GSRS у всех пациентов до начала терапии Гевискон форте и после достижения клинико-эндоскопической ремиссии.

Пациенты получали Гевискон форте в дозе 10 мл 3 раза в день через 40 мин после приема пищи и на ночь в течение 14 дней.

Результаты исследования. Среди жалоб, предъявляемых пациентами, страдающими ГЭРБ, изжога — наиболее частый симптом, встречающийся как минимум у 75% больных [4]. Все пациенты, включенные в исследование, отмечали изжогу. При этом на фоне терапии суспензией Гевискон форте у пациентов с ЭРБ наблюдалось полное нивелирование изжоги к концу лечения. У больных с НЭРБ данные жалобы сохранились лишь у 1 больного. Следует отметить, что уже через 24 ч изжога достигла минимума в своем проявлении при обеих формах ГЭРБ. Важно отметить также значительное, вплоть до полного исчезновения, снижение частоты эпизодов изжоги, которое было зарегистрировано в обеих группах пациентов уже на второй день лечения (рис. 1). Динамика подобной направленности отмечалась и при оценке выраженности изжоги у пациентов с ЭРБ и НЭРБ.

Рис. 1. Динамика частоты изжоги у больных с ГЭРБ на фоне лечения суспензией Гевискон форте

Загрудинная пищеводная боль имела место в 40% случаев, к концу лечения суспензией Гевискон форте она была полностью купирована у всех пациентов с ГЭРБ, независимо от варианта заболевания. Кроме того, у ряда больных (60%) отмечались боли в эпигастральной области, которые были полностью купированы на фоне терапии.

Что касается такого характерного симптома, как отрыжка кислым, имеющая место у всех исследуемых, то регрессия данного проявления ГЭРБ имела место у большинства пациентов. В случаях, когда отрыжка сохранялась, отмечалась ее качественная трансформация с сохранением в единичных случаях отрыжки воздухом, тогда как отрыжка кислым полностью регрессировала. При этом темпы регрессии данного симптома (частота и выраженность) ко второму дню лечения были соотносимы с темпами регрессии изжоги.

Одним из важнейших проявлений дуоденогастроэзофагеального рефлюкса является ощущение горечи во рту, которое на фоне лечения Гевисконом форте у пациентов полностью исчезло.

Динамика оценки суточного рН-мониторирования показала: Гевискон обладает выраженным антирефлюксным эффектом у пациентов с ГЭРБ. Так, суточное время с рН 4 в пищеводе уменьшилось с 12,7 до 4,3%. Общее число рефлюксов сократилось с 161 до 52,2, а количество рефлюксов длительностью более 5 мин — с 5 до 1,8. Самый длительный рефлюкс сократился вдвое: с 10,67 до 5,96 мин.

При оценке эндоскопической картины у пациентов с ГЭРБ на фоне лечения Гевисконом форте отмечалась положительная динамика, связанная с регрессией как эрозивных (во всех случаях), так и поверхностных воспалительных изменений в пищеводе (рис. 2). При этом в 30% случаев отмечалась нормализация состояния слизистой оболочки пищевода к концу лечения, а у ряда пациентов с ЭРБ деструктивно-воспалительные (эрозивные) изменения к 14-му дню терапии трансформировались в картину поверхностного воспаления по типу катарального эзофагита.

Рис. 2. Динамика эндоскопических показателей (изменения в пищеводе) у больных с ГЭРБ на фоне лечения суспензией Гевискон форте

Как известно, у пациентов, страдающих ГЭРБ, отмечается существенное снижение качества жизни, оценка параметров которого представляет наибольшую клинико-социальную значимость в динамике на фоне лечения теми или иными препаратами. По результатам нашего исследования, при анализе показателей качества жизни по опроснику GSRS у пациентов с ГЭРБ на фоне терапии суспензией Гевискон форте была отмечена положительная динамика по всем шкалам с наибольшей выраженностью оценки рефлюкс-синдрома и абдоминальной боли (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни по тесту GSRS у больных с ГЭРБ на фоне лечения суспензией Гевискон форте

Органолептические свойства суспензии в 70% случаев пациенты оценили как хорошие и в 30% — как приемлемые. Все больные за время приема препарата отметили хорошую переносимость, нежелательных явлений зарегистрировано не было.

Таким образом, можно отметить, что препарат Гевискон форте проявляет высокую эффективность в купировании симптомов ГЭРБ, обеспечивая быстрый и продолжительный клинико-эндоскопический эффект, а также обладает хорошими органолептическими свойствами и высокой безопасностью.

Литература
  1. Губергриц Н. Б. Применение маалокса в гастроэнтерологической практике // Сучасна гастроентерология. 2002. № 4. С. 55-59.
  2. Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. 2003. № 7 С. 1-9.
  3. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий Врач. 2004. № 4. С.21-33.
  4. Dent J., Brun J., Fendrick A. et al. An evidence_based appraisal of reflux disease management - Genval Workshop Report.-1999; 4(2): 1-16.
  5. Savarino V., Mela G. S., Zentilin Р. et al. Comparison of 24-h control of gastric acidity by three different dosages of pantoprazole in patients with duodenal ulcer // Aliment. Pharmacol. Тher. 1998; 12: 1241-1247.
  6. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. 2004; 22: 108-114.

Ю. П. Успенский, доктор медицинских наук, профессор
И. Г. Пахомова, кандидат медицинских наук
Е. И. Ткаченко, доктор медицинских наук, профессор
СпбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург