ГРИПП

А. И. Синопальников, Ю. Г. Белоцерковская

Диагностика

Клинические проявления гриппа часто схожи с симптомами других респираторных вирусных инфекций, распространенных в популяции в тот же период. В этой связи особое значение приобретает лабораторная идентификация вируса гриппа, решающая следующие задачи: оценка активности и распространения вируса в популяции, установление эффективности вакцинации, помощь в назначении соответствующей терапии и производстве новых вакцин. Методы этиологической диагностики гриппа многообразны: выделение вируса (с использованием куриных эмбрионов и культур клеток), определение его антигенов (например, метод иммунофлюоресценции), рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса (обратнотранскриптазная полимеразная цепная реакция — ПЦР) или специфических антител (реакция связывания комплемента, иммуноферментный анализ и др.).

Материалами для лабораторных исследований являются мазки, смывы или аспират из дыхательных путей (содержат вирус и его антигены) либо пробы крови (содержат специфические антитела).

Лабораторные образцы отделяемого из дыхательных путей, взятые как можно раньше от начала заболевания, должны содержать инфицированные эпителиальные клетки. В смывах и аспирате из носоглотки клеточного материала больше, чем в мазках, а мокрота не имеет преимуществ перед другими образцами. Больным с тяжелым течением заболевания может быть выполнен бронхоальвеолярный лаваж для идентификации гриппозной инфекции нижних дыхательных путей. У пациентов с миокардитом можно попытаться выделить вирус непосредственно из миокарда, а у пациентов с синдромом Рейе — из мышц [1].

Для выделения вируса гриппа используются 10–11-дневные куриные эмбрионы или культуры клеток (например, эритроцитов морской свинки). Полный цикл идентификации вируса занимает 4–5 дней. Быстрый анализ в клеточной культуре иммунологическими методами длится 1–3 дня и обладает чувствительностью на уровне 56–100% относительно стандартного метода. Для диагностирования типа и подтипа вируса используются тест подавления гемагглютинации и определение вирусной РНК методом ПЦР [1].

Серологические методы (реакция связывания комплемента, иммуноферментный анализ и др.) дают полезную эпидемиологическую информацию, но подтверждают диагноз только в фазе реконвалесценции, а потому почти не используются в клинической практике. Кроме того, рост титра антител класса иммуноглобулина M выявляется только у трети пациентов.

Современным уровнем этиологической диагностики гриппа является определение антигенов вируса в респираторных секретах с использованием прямой иммунофлюоресценции или различных иммунологических методов (ферментный, мембранный, радио-, оптико-, флюороиммунный).

ПЦР проводится для идентификации вирусного генома (с определением типа и подтипа вируса) в клинических образцах или культуре вируса, выращенной на курином эмбрионе или клеточной культуре [24]. С помощью ПЦР можно качественно и количественно определить РНК вирусов гриппа А и В, парагриппа (типы 1, 2, 3), респираторного синцитиального вируса типов А и В (в пробах, взятых из носа). [1]. Метод позволяет получить результат уже через 24 ч и в ранние сроки начать специфическую терапию.

Вакцинация

Применение противогриппозных вакцин у лиц, составляющих группу повышенного риска, является одним из наиболее эффективных способов уменьшения заболеваемости, тяжелых последствий гриппа и снижения экономических затрат [25].

Попытки создать вакцину против гриппа предпринимаются с 1937 г., когда впервые была установлена способность вируса расти на куриных эмбрионах и вызывать гемагглютинацию [26]. Вакцина может содержать полный вирус, расщепленный вирион или очищенный поверхностный антиген [14]. Цельновирионная вакцина не рекомендована для вакцинации детей из-за множества побочных реакций. Вакцина, содержащая расщепленный вирус, более распространена, так как менее реактогенна, а содержащая очищенный поверхностный антиген (гемагглютинин и нейраминидазу) не уступает по иммуногенности цельновирионной и расщепленной.

В настоящее время предпринимаются попытки использовать культуры клеток в качестве субстрата для производства вакцин. Такой способ имеет ряд преимуществ: во-первых, вирусы размножаются исключительно в клетках почек собак и обезьян, что сохраняет их антигенные свойства; во-вторых, нет необходимости ускорять рост вируса в клетках млекопитающих; в-третьих, при необходимости производство вакцин может быть без труда увеличено [1].

Вакцина содержит обычно три штамма: два — типа А, один — типа В. Оценка эффективности вакцин может проводиться сравнением частоты вирусологически подтвержденных случаев гриппа среди вакцинированных и невакцинированных лиц. На практике же чаще оценивается клиническая эффективность — уменьшение случаев гриппоподобных заболеваний, числа госпитализаций по поводу пневмонии, числа случаев смерти от любой причины [14].

Ежегодная вакцинация проводится инъекционным путем. Существует альтернативный способ введения вакцины — через слизистые (интраназально или перорально) [1], при котором уменьшается риск нежелательных проявлений (например, лихорадка) и создается местный иммунитет. В России уже есть опыт применения живых, адаптированных к холоду, интраназальных вакцин. Данные клинических исследований эффективности и безопасности гриппозной вакцины у взрослых и детей показали ее хорошую переносимость с развитием гуморального, клеточно-опосредованного и местного иммунитета против штаммов, использованных в вакцине. Применение адаптированного к холоду вируса приводит к тому, что его репликация происходит при более низкой температуре только в носоглотке и ингибируется при более высокой температуре тела человека [27].

У большинства лиц детского и юношеского возраста после вакцинации выявляются высокие титры ингибирующих гемагглютинацию антител. Это обеспечивает защиту против штаммов вируса, вошедших в состав вакцины. Эффективность вакцины зависит от возраста и иммунного статуса пациента, а также от сходства штаммов, входящих в состав вакцины и циркулирующих в популяции. У пожилых людей с хроническими заболеваниями иммунный ответ слабее, чем у молодых, что допускает возможность инфекции верхних дыхательных путей, при этом эффективность в отношении вторичной бактериальной пневмонии остается высокой, однако риск госпитализации и летального исхода снижается [28].

Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (ACIP, США) [29] выделяются следующие целевые группы для проведения вакцинации:

  • лица старше 50 лет;
  • пациенты отделений сестринского ухода — любого возраста, имеющие хронические заболевания;
  • взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
  • дети и подростки (от 6 мес до 18 лет), длительно лечившиеся Аспирином и имеющие риск развития синдрома Рейе после перенесенного гриппа;
  • женщины, находящиеся во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения следующего контингента:

  • врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;
  • сотрудники отделений сестринского ухода;
  • члены семей (включая детей) лиц, входящих в группы риска;
  • медицинские работники, осуществ­ляющие на дому уход за лицами, входящими в группы риска.

Теоретически эффективность вакцинации может оказаться невысокой у больных с иммунодефицитными состояниями, что, в частности, находит подтверждение при наблюдении за реципиентами донорских органов. Вместе с тем у ВИЧ-инфицированных, несмотря на потенциальное ослабление их иммунного ответа, связываемое со снижением числа и функциональной активности CD4+-лимфоцитов, подавление репликации вируса иммунодефицита человека способно восстановить клиническую эффективность гриппозной вакцинации.

Противопоказания для вакцинации лаконичны: инактивированную вакцину не следует вводить лицам с гиперчувствительностью к белку куриных яиц или другим компонентам вакцины. Лиц с признаками острой респираторной инфекции нельзя вакцинировать до разрешения ее симптомов. Аллергический ринит у детей не является противопоказанием для вакцинации.

Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь и первая половина ноября, так как грипп в Северном полушарии обычно активен с декаб­ря по март. Вакцинации до октября целесообразно избегать, так как уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения гриппозной вакцины. Если локальные эпидемиологические службы предвидят более раннее развитие вспышки гриппа, то вакцинацию можно проводить раньше обычных сроков.

Повторную дозу можно вводить детям младше 9 лет (с интервалом не менее чем в 1 мес) для лучшего иммунного ответа. Напротив, введение взрослым двух доз вакцины в течение одного сезона не увеличивает иммунного ответа. Вакцинация должна проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года.

Среди нежелательных реакций на введение гриппозной вакцины встречаются местные (болезненность в месте введения вакцины наблюдается у 10–64% лиц и может сохраняться в течение 2 дней) и системные (жар, недомогание, миалгии и другие симптомы, появляющиеся через несколько часов и длящие­ся 1–2 дня). Введение расщепленной вакцины характеризуется минимальной частотой системных нежелательных явлений, сравнимой с таковой при назначении плацебо. В редких случаях в результате гиперчувствительности к компонентам вакцины (прежде всего к белку куриных яиц) возможно развитие крапивницы, отека, обострения сопутствующей бронхиальной астмы, анафилактических реакций [30].

В 1976 г. среди лиц, получивших свиную вакцину, возросло число случаев редкого неврологического осложнения — синдрома Джулиана–Барре: 1 на 100 тыс. вакцинированных. В сезонах 1992–1993 и 1993–1994 гг. общий риск развития синдрома Джулиана–Барре составил 1,7 случая на 1 млн вакцинированных в течение ближайших 6 нед после вакцинации. Частота летальных исходов при синдроме Джулиана–Барре — 1 случай на 10 млн привитых — повышается с возрастом. Среди лиц с анамнестическими указаниями на перенесенный синдром Джулиана–Барре риск его повторного развития после введения гриппозной вакцины выше; в таких случаях следует отказаться от вакцинации [31].

Вакцинация против «птичьего гриппа». В настоящее время не существует зарегистрированной вакцины против «птичьего гриппа», что объясняется рядом трудностей в ее создании, в том числе технических. Традиционно для роста культуры вируса гриппа используются куриные эмбрионы. Однако вирус А (H5N1) губителен для куриных эмбрионов и в подобных условиях не может культивироваться. Кроме того, при работе с высокопатогенным вирусом возникают проблемы биологической безопасности.

Одной из основных задач, подлежащих решению при создании вакцины, является достижение ее достаточной иммуногенности. В 1997 г. впервые была создана вакцина из штамма A/Duck/Singapore/97 (H5N3) как модель для оценки иммунного ответа на вирус H5N1. Вакцина была исследована у здоровых добровольцев, но не вызвала формирования защитных антител [32].

В разработке вакцины использовались также генно-инженерные технологии. Изменение антигенных свойств вируса может привести к снижению патогенности и возможности роста на куриных эмбрионах. Такая экспериментальная вакцина, введенная мышам, зараженным «птичьим гриппом», вызвала образование антител и улучшила выживаемость лабораторных животных.

Активные разработки в данной области продолжаются. Так, в США инактивированная H5N1 вакцина прошла первую фазу клинических испытаний у 450 здоровых взрослых и показала хорошую иммуногенность. Другие исследования проводятся в Великобритании, Франции, Японии, Канаде, Италии и Германии [33].

Поскольку в настоящее время специфическая вакцинопрофилактика «птичьего гриппа» недоступна, особое внимание привлекается к иным мерам по контролю за распространением инфекции. Среди домашней птицы необходимо введение карантинных зон, а также проведение мероприятий, направленных на выявление и уменьшение популяции больных птиц. Людям, занятым в птицеводстве или в отбраковке больной птицы, следует соблюдать правила гигиены и использовать защитные средства (антисептические растворы для обработки рук, перчатки, халаты, маски N-95).

Для профилактики внутрибольничного распространения инфекции рекомендуется содержать пациента в условиях изоляции, использовать маски N-95 или хирургические маски, специальные халаты, очки и перчатки, ограничить число медицинских работников, контактирующих с пациентом.

С целью специфической химиопрофилактики следует использовать осельтамивир (см. далее). После контакта с инфицированным лицом препарат назначается в дозе 75 мг в день в течение не менее 7 дней.

Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить сезонную вакцинацию доступной вакциной всех лиц, имеющих повышенный риск инфицирования вирусом гриппа А (H5N1) [34], что объясняется ограничением возможности одновременного заражения вирусами «человеческого» и «птичьего» гриппа. В группы риска, подлежащие сезонной иммунизации, включены:

  • все лица, контактирующие с домашней птицей (проживающие или работающие на фермах), предположительно зараженной вирусом, а также лица, занятые в отбраковке больной птицы;
  • медицинские работники, вовлеченные в уход за больными гриппом А (H5N1);
  • персонал службы экстренной помощи в областях, где зарегистрированы случаи выявления вируса гриппа А (H5N1) у птиц.

Лечение

Симптоматическое лечение должно быть направлено на уменьшение лихорадки, болевого синдрома и дегидратации (рисунок). Из-за возможного развития синдрома Рейе, особенно у детей и подростков, не рекомендуется прием салицилатов. В качестве анальгезирующего и жаропонижающего средства предпочтительнее парацетамол. Не следует также назначать противокашлевые препараты, ухудшающие эвакуацию респираторного секрета, особенно на ранних стадиях заболевания, когда угнетена функция реснитчатого эпителия дыхательных путей [1].

Неосложненное течение гриппа, сопровождающегося явлениями трахеита или трахеобронхита, не оправдывает назначения антибиотиков, поскольку не предотвращает развития вторичных бактериальных осложнений. В случае обострения сопутствующего хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких антибиотики рекомендуются только при усилении одышки, кашля, увеличении объема экспекторируемой мокроты и при ее гнойном характере. В случаях клинико-рентгенологической диагностики бактериальной пневмонии (т. е. второго заболевания) следует проводить эмпирическую антибиотикотерапию с учетом природной чувствительности наиболее вероятных бактериальных возбудителей (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) и данных локальной резистентности.

Амантадин, римантадин. В 1966 г. для профилактики и лечения гриппа А (H1N1, H2N2) разработан амантадин, который с 1976 г. широко используется у взрослых и детей старше 1 года. С 1993 г. для профилактики и лечения гриппа А у взрослых и детей старше 1 года применяется и римантадин. В основе действия обоих препаратов лежит их способность ингибировать проникновение вирусной РНК в ядро клетки путем блокирования активности ионного канала М2-протеина вируса [14].

Эффективность амантадина и римантадина была подтверждена у больных с неосложненным течением гриппа, а также у лиц с высоким риском развития осложнений. Данные исследований свидетельствовали о том, что назначение этих препаратов в течение первых 2 дней от начала заболевания приводит к сокращению продолжительности проявления симптомов инфекции [35]. Для предотвращения развития резистентности прием противовирусных препаратов следует прекращать спустя 3–5 дней или в течение ближайших 24–48 ч после исчезновения симптомов [14].

Профилактическая эффективность амантадина и римантадина в периоды сезонных вспышек гриппа достигает 70–90%. Противовирусные препараты могут назначаться и иммунизированным лицам, особенно при наличии факторов риска развития осложнений. При вакцинации взрослых иммунитет развивается приблизительно через 2 нед, поэтому амантадин и римантадин рекомендуется применять до указанного временного отрезка. Кроме того, профилактический прием данных препаратов может быть рекомендован тем лицам, которым противопоказана вакцинация.

Профилактика вспышек гриппа в лечебных учреждениях (например, в стационарах или отделениях сестринского ухода) должна начинаться при возникновении первых же случаев гриппоподобного заболевания. Принимать препараты следует как пациентам, так и персоналу для предупреждения передачи вирусной инфекции лицам с высоким риском развития осложнений.

В ряду ограничений профилактического или лечебного применения противовирусных препаратов следует указать нарушения функции почек, которые требуют уменьшения дозы амантадина (при снижении клиренса креатинина ≤ 50 мл/мин) и римантадина (при снижении клиренса креатинина ≤ 10 мл/мин). При тяжелых нарушениях функции печени необходимо снизить дневную дозу римантадина до 100 мг. И, наконец, с осторожностью применяют амантадин и римантадин у лиц с судорожным синдромом в анамнезе.

Амантадин и римантадин могут вызвать нетяжелые нежелательные явления со стороны центральной нервной системы (головокружение, рассеянность, бессонница) и желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита). Так, в ходе 6-недельного профилактического приема здоровыми взрослыми нежелательные неврологические явления отмечены у 6% лиц, принимавших римантадин, у 13% — амантадин и у 4% — плацебо, а гастроинтестинальные расстройства имели место у 1–3% лиц, лечившихся амантадином и римантадином [36].

В редких случаях развиваются и такие нежелательные явления, как бред, галлюцинации, судороги, наблюдающиеся, как правило, у лиц с сопут­ствующей патологией (нарушениями функции почек, психическими расстройствами, а также у пожилых людей при назначении препаратов в дозе 200 мг/день).

Совместное назначение амантадина с антигистаминными или антихолинергическими препаратами может увеличить риск нежелательных явлений со стороны нервной системы.

Недостатком амантадина и римантадина является развивающаяся к ним резистентность вируса гриппа почти у трети пациентов уже через 5–7 дней терапии. При этом штаммы, резистент­ные к амантадину, становятся перекрестно устойчивыми и к римантадину. Кроме того, устойчивые штаммы могут быть выделены у лиц, не получавших амантадин или римантадин, но находящихся в лечебном учреждении, где эти препараты применяются для профилактики и лечения гриппа.

По данным Центра по контролю и профилактике болезней — CDC (США), глобальная резистентность к амантадину и римантадину возросла с 1,8% в 2001–2002 гг. до 12,3% в 2003–2004 гг. А среди 120 штаммов гриппа А (H3N2), протестированных с 01.10.2005 г. по 14.01.2006 г., резистент­ными оказались 109 изолятов (91%) [37]. Следует отметить, что грипп А (H5N1) является полностью резистентным к амантадину и римантадину. Вот почему в сезоне 2006–2007 гг. эксперты CDC не рекомендовали применять амантадин и римантадин ни для профилактики, ни для лечения гриппа А.

Ингибиторы нейраминидазы. Особый интерес в настоящее время вызывают представители нового класса специфических противогриппозных препаратов — ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир и осельтамивир), одобренные для лечения гриппа А и В Управлением по контролю за лекарст­вами и пищевыми продуктами — FDA (США) в 1999 г. [38].

Как говорилось ранее, нейраминидаза, способствуя отщеплению терминальных остатков сиаловой кислоты, обеспечивает высвобождение вирусной частицы из инфицированной клетки. Ингибиторы нейраминидазы блокируют ее активный центр, в результате чего остаются интактными терминальные остатки сиаловой кислоты на поверхности клетки и на оболочке вирусной частицы. В этой ситуации гемагглютинин вируса связывается с сиаловой кислотой, что приводит к образованию вирусных агрегатов на поверхности клетки, а это, в свою очередь, препят­ствует высвобождению вирусных частиц и «обрывает» дальнейшее инфицирование эпителиальных клеток.

Осельтамивир зарегистрирован в России в июле 2005 г. для лечения гриппа типа А и В у взрослых и детей в возрасте старше 1 года и профилактики гриппа у подростков в возрасте старше 12 лет и взрослых, находящихся в группах повышенного риска инфицирования вирусом (в воинских частях, больших производственных коллективах, у ослабленных больных).

80% пероральной дозы осельтамивира абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и метаболизируется в печени с образованием активного метаболита GS 4071 (осельтамивира карбоксилат). Период полувыведения GS 4071 cоставляет 6–10 ч. Метаболит и неметаболизированная часть препарата экскретируются почками [39].

Назначенные в первые 2 дня от начала заболевания, ингибиторы нейраминидазы по сравнению с плацебо способны уменьшить продолжительность инфекции по крайней мере на 1–2 дня в случаях умеренного и тяжелого течения гриппа.

Результаты плацебо-контролируемых исследований показали, что применение осельтамивира существенно снижает частоту развития сложнений гриппа, таких как пневмония и бронхит, требующих назначения антибиотиков у здоровых и составляющих группу риска подростков и взрослых. Имеются отдельные сообщения о снижении смертности от гриппа (и его осложнений) у пациентов групп риска, принимавших осельтамивир [40].

Для профилактики гриппа в нашей стране и за рубежом одобрен только один препарат — осельтамивир; его профилактическая эффективность достигает 82%. После контакта с инфицированным лицом препарат следует принимать в течение не менее 7 дней, а во время сезонной вспышки гриппа — до 6 нед. Профилактическое дейст­вие продолжается столько, сколько длится прием препарата [41].

Осельтамивир выпускается в капсулах по 75 мг для приема внутрь; рекомендуемый режим дозирования — по 1 капсуле (75 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Поскольку при нарушениях экскреторной функции почек возрастает сывороточная концентрация GS 4071, необходимо уменьшать дневную дозу осельтамивира до 75 мг (при снижении клиренса креатинина < 30 мл/мин). Фармакокинетика ингибиторов нейраминидазы у пациентов с нарушениями функции печени не исследовалась.

В настоящее время данных по применению осельтамивира у беременных недостаточно, чтобы оценить тератогенное или фетотоксическое действие осельтамивира фосфата. С учетом этого препарат следует назначать во время беременности или лактации только в том случае, если возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка.

При лечении осельтамивиром чаще встречаются тошнота и рвота — в 10% и 9% случаев соответственно; эти симптомы могут быть уменьшены при его приеме во время еды. Данные, касающиеся возможных лекарственных взаимодействий осельтамивира с другими лекарственными средствами, фактически отсутствуют.

В настоящее время развитие резистентности вируса гриппа к ингибиторам нейраминидазы встречается редко и не является клинической проблемой. Частота резистентности клинических изолятов вируса гриппа А не превышает 1,5% (например, к осельтамивиру она составляет 0,32% и 4,1% у взрослых и детей соответственно), а среди изолятов гриппа В резистентных к препаратам штаммов не обнаружено.

Обращаясь к сравнительной характеристике противовирусных препаратов, используемых в целях профилактики и лечения гриппа, следует отметить, что они воздействуют на разные типы вируса, отличаются по способам назначения и применяются в различных возрастных группах (таблица).

В настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, сравнивающие эффективность блокаторов М2-протеиновых каналов и ингибиторов нейраминидазы для лечения и профилактики гриппа А. Результаты имеющихся исследований свидетельствуют о сокращении продолжительности симптомов при приеме всех препаратов по крайней мере на 1 день в сравнении с плацебо. Ограничены данные и о профилактике осложнений гриппа у лиц, составляющих группы риска, а также о применении антивирусных препаратов у беременных. Все четыре известных препарата различаются по стоимости, режиму дозирования, спектру нежелательных эффектов и профилю резистентности. В целом же серьезные нежелательные явления составляют меньшую проблему при приеме ингибиторов нейраминидазы, чем при приеме амантадина и римантадина. Кроме того, как уже говорилось, в настоящее время проблема резистентности значительно ограничивает применение блокаторов М2-протеиновых каналов.

Лечение «птичьего гриппа». Вирусы A (H5N1), выделенные в Таиланде и во Вьетнаме, продемонстрировали высокий уровень резистентности к амантадину и римантадину, в то же время оставаясь чувствительными к ингибиторам нейраминидазы. Проведенные в последнее время исследования in vitro и in vivo на модели гриппа А (H5N1) у мышей показали, что по сравнению со штаммами вируса, полученными в 1997 г., штаммы, выделенные в 2004 г. для получения сопоставимого результата, требовали применения более высоких доз осельтамивира и в течение более длительного промежутка времени (8 дней) [43, 44].

Во время вспышек «птичьего гриппа» большинству пациентов назначались антибиотики широкого спектра действия, противовирусные препараты, иногда в сочетании с глюкокортикоидами. При этом особое значение имело время начала лечения. Так, начало терапии в поздние сроки заболевания существенно не влияло на уровень летальности.

Наиболее полно спектр основных лечебных мероприятий при «птичьем гриппе» отражают рекомендации ВОЗ [45]. При подозрении на грипп, вызванный вирусом типа A (H5N1), пациента следует госпитализировать с соблюдением всех мер инфекционного контроля с целью недопущения внутрибольничного распространения инфекции. Для идентификации инфекции и выделения вируса должны быть собраны биологические образцы, причем в возможно более ранние сроки.

В качестве специфической противовирусной терапии к настоящему времени одобрен только один препарат — осельтамивир. Назначение его должно осуществляться по возможности в первые 48 ч от начала заболевания. Оптимальная доза и длительность курса не определены: на сегодняшний день рекомендуется применять препараты в одобренных дозировках. Не следует прибегать к помощи амантадина и римантадина, поскольку вирус A (H5N1) продемонстрировал очень высокий уровень резистентности к обоим препаратам. Дальнейшие лечебные мероприятия следует осуществлять с учетом актуального клинического состояния пациента. Объем оксигенотерапии должен быть определен исходя из результатов постоянного мониторирования сатурации крови кислородом (Sa02). При подозрении на бактериальную суперинфекцию необходимо прибегать к внутривенному введению антибиотиков широкого спектра действия.

С целью минимизации риска развития синдрома Рейе у лиц моложе 18 лет следует избегать назначения салицилатов (Аспирина) как жаропонижающих средств. Приемлемой альтернативой в подобной клинической ситуации могут быть парацетамол или ибупрофен, назначаемые перорально или в суппозиториях.

Применение глюкокортикоидов не является обоснованным и может производиться только в рамках клинических исследований, поскольку характер иммунного ответа при вирусе типа A (H5N1) требует уточнения.

Литература

  1. Nicholson K. G. Managing influenza in primary care. Blackwell Science, 1999; 106 p.
  2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2002 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. 221 с.
  3. Neuzil K. M., Reed G. W., Mitchel E. F., Griffin M. R. Influenza-associated morbidity and mortality in young and middle-aged women // JAMA. 1999; 281: 901–907.
  4. Lui K. J., Kendal A. P. Impact of influenza epidemics on mortality in the United States from October 1972 to May 1985 // Am. J. Pub. Health. 1987; 77: 712–716.
  5. Murphy B. R., Webster R. G. Orthomyxoviruses. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, et al. eds. Fields virology, third edition. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers, 1996; 1397–445.
  6. Oxford J. S., Lambkin R. Targeting influenza virus neuraminidase — a new strategy for antiviral therapy // Drug. Discovery. Today. 1998; 3: 448–456.
  7. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) // Reported to WHO. Available at: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/
  8. Pitkaranta A., Nokso-Koivisto J., Jantti V. et al. Lowered yields of virus-induced interferon production in leukocyte cultures and risk of recurrent respiratory infections in children // J. Clin. Virol. 1999; 14: 199–205.
  9. Ludwig S., Pleschka S., Wolff T. A fatal relationship — Influenza virus interactions with the host cell // Viral Immun 1999; 12: 175–196.
  10. Seo S. H., Hoffman E., Webster R. G. Lethal H5N1 influenza viruses escape host anti-viral cytokine responses // Nat. Med. 2002; 8: 950–954.
  11. Uiprasertkul M., Puthavathana P., Sangsiriwut K. et al. Influenza A H5N1 replication sites in humans // Emerg. Infect. Dis. 2005;11: 1036–1041.
  12. Yuen K. Y., Chan P. K., Peiris M. et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influenza A H5N1 virus // Lancet. 1998; 351: 467–471.
  13. Wiselka M. Influenza: diagnosis, management and profylaxis // BMJ. 1994; 308: 1341–45.
  14. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. 2000; 49 (No RR03).
  15. Available at: http://www.who.int/csr/ disease/influenza/recommendations2007north/
  16. Nicholson K. G. Human influenza. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, editors. Textbook of influenza. Oxford: Black-well Science, 1998: 219–64.
  17. Cate T. R. Clinical manifestations and consequences of influenza // Am. J. Med. 1987; 82: 15–9.
  18. Izurieta H. S., Thompson W. W., Kramarz P. et al. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children // N. Engl. J. Med .2000; 342: 232–9.
  19. Glezen W. P. Serious morbidity and mortality associated with influenza epidemics // Epidemiol. Rev. 1982; 4: 25–44.
  20. Cox N. J., Subbarao K. Influenza // Lancet. 1999; 354: 1277–1282.
  21. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5 // N. Engl. J. Med. 2005; 353: 1374–1385.
  22. Hien T. T., Liem N. T., Dung N. T. et al. Avian Influenza A (H5N1) in 10 Patients in Vietnam // N. Engl. J. Med. 2005; 350: 1179–1188.
  23. Chan P. K. Outbreak of avian influenza A(H5N1) virus infection in Hong Kong in 1997 // Clin. Infect. Dis. 2002; 34: 2: 58–64.
  24. Chomel J. J., Thouvenot D., On-no M. et al. Rapid diagnosis of influenza infection of NP antigen using an immunocapture ELISA test // J. Virol. Methods. 1989; 25: 81–91.
  25. Wilde J. A., McMillan J. A., Ser-wint J. et al. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial // JAMA. 1999; 281: 908–913.
  26. Nichol K. L., Lind A., Margo-lis K. L. et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults // N. Engl. J. Med. 1995; 333: 889–893.
  27. Murphy B. R. Use of live attenuated cold-adapted influenza A reassortant virus vaccines in infants, children, young adults, and elderly adults // Infect. Dis. Clin. Pract. 1993; 2: 174–181.
  28. Clements M. L., Stephens I. New and improved vaccines against influenza. In: Levine M. M., Woodrow G. C,. Kaper J. B., Cobon G. S. eds. New Generation Vaccines, 2nd edition. New York, NY: Marcel Dekker, 1997: 545–570.
  29. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR. April 20, 2001; 50 (№ RR4).
  30. Barry D. W., Mayner R. E., Hochstein H. D. et al. Comparative trial of influenza vaccine. II. Adverse reactions in children and adults // Am. J. Epidemiol. 1976; 104: 47–59.
  31. Lasky T., Terracciano G. J., Magder L. et al. The Guillain-Barr syndrome and the 1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines // N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1797–1802.
  32. Stephenson I., Bugarini R., Nicholson K. G. et al. Cross-Reactivity to Highly Pathogenic Avian Influenza H5N1 Viruses after vaccination with nonadjuvanted and MF59-adjuvanted influenza A/Duck/Singapore/97 (H5N3) vaccine: A potential priming strategy // J. Infect. Dis. 2005; 191: 1210–1219.
  33. Iain Stephenson. Avian influenza. Available at: http://www.uptodate.com/
  34. World Health Organization. WHO guidelines for the use of seasonal influenza vaccine in humans at risk of H5N1 infection. January 30, 2004. Available at: http://www.who.int/csr/disease/ avian_influenza/guidelines/seasonal_vaccine/
  35. Nicholson K. G. Use of antivirals in influenza in the elderly: prophylaxis and therapy // Gerontology. 1996; 42: 280–289.
  36. Dolin R. Reichman R.C., Madore H. P. et al. A controlled trial of amantadine and rimantadine in the prophylaxis of influenza A infection // N. Engl. J. Med. 1982; 307: 580–584.
  37. Available at: http://www.cdc.gov/search/
  38. Calfee D. P., Hayden F. G. New approaches to influenza chemotherapy: neuraminidase inhibitors // Drugs. 1998; 56: 537–553.
  39. Roche Laboratories, Inc. Tami-fluTM (oseltamivir phosphate) capsules [package insert]. Nutley, NJ: Roche Laboratories Inc., 1999.
  40. McGeer A., Siddiqi N., Green K., Low D. Outcomes of influenza requiring hospitaladmission in Ontario, Canada. ICAAC, San Francisco, 2006.
  41. Hayden F. G., Atmar R. L., Schilling M. et al. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza // N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1336–1343.
  42. CDC. Antiviral Agents for Influenza: Background information for clinicians. Available at: http://www.cdc.gov/flu/professionals/ antiviralback.htm/
  43. Yen H. L., Monto A. S., Webster R. G., Govorkova E. A. Virulence may determine the necessary duration and dosage of oseltamivir treatment for highly pathogenic a/Vietnam/1203/04 influenza virus in mice // J. Infect. Dis. 2005; 192: 665.
  44. Li K. S., Guan Y., Wang J. et al. Genesis of a highly pathogenic and potentially pandemic H5N1 influenza virus in eastern Asia // Nature. 2004; 430: 209.
  45. World Health Organization. WHO interim guidelines on clinical management of humans infected by influenza A(H5N1). February 20, 2004. Available at: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/ guidelines/

А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Белоцерковская
ГИУВ МО РФ, Москва

Продолжение. Начало см.: Лечащий врач. 2007. №8

Врезки:

  • рисунок
  • таблица