Лечение варикозной болезни: возможности и перспективы
Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей представляет собой одну из наиболее «старых» хирургических проблем. Многие применяемые в наше время лечебные методы корнями уходят в глубокую древность. Компрессию пораженной конечности люди начали использовать еще в эпоху неолита. Римские легионеры делали бинты из собачьей кожи, которыми стягивали икры во время длительных переходов, чтобы предотвратить отеки и боли в ногах. В основе популярной сегодня склеротерапии варикозных вен лежит наблюдение Гиппократа за заращением поверхностной вены после ранения с последующим воспалением. К той же эпохе относятся сведения об удалении расширенных вен у одного из римских консулов, страдавшего трофической язвой.
Непреходящий интерес медицины к ВБ связан с тем, что она является одной из наиболее распространенных болезней цивилизации: ее развитие напрямую обусловлено прямохождением человека. Сила тяжести — важнейший, но не единственный механизм в генезе ВБ. Значение имеют расовые и половые различия, образ жизни и характер производственной деятельности. В то же время именно гравитация определяет глобальный характер распространения заболевания, и пока человечество не вырвалось из пут земного притяжения, врачи обречены на поиск новых, все более совершенных способов лечения ВБ.
Своеобразие ВБ проявляется и в том, что это заболевание находится в сфере интересов врачей разных медицинских специальностей — хирургии и сосудистой хирургии, дерматологии и дерматокосметологии, пластической и эстетической хирургии.
Полноценная лечебная помощь при любом заболевании немыслима без объективной диагностики, адекватного лечения и реабилитации пациентов.
Высокий уровень диагностики является краеугольным камнем, определяющим эффективность дальнейших лечебных и профилактических мероприятий.
Сейчас можно с полным основанием утверждать, что наметившаяся в 80-е годы прошлого века «конкуренция» между рентгеноконтрастной флебографией и ультрасонографией завершилась в пользу последней. Явным анахронизмом с современных позиций флебологии выглядит использование при ВБ различных видов рентгеноконтрастной флебографии. Ультразвуковое допплеровское исследование стало основным методом скрининга при обследовании пациентов с подозрением на хроническую венозную недостаточность, а в случаях неосложненной ВБ его использование является необходимым и достаточным диагностическим мероприятием.
Непрерывная техническая и программная модернизация ультразвуковых аппаратов обусловила постоянное увеличение объема и улучшение качества получаемой диагностической информации. В настоящее время дуплексное сканирование с цветным картированием потоков крови, проводимое в амбулаторных условиях, позволяет получить исчерпывающую информацию при различных, в том числе и латентных, формах ВБ. В ходе ангиосканирования в физиологических условиях оценивается состояние клапанного аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Важным аспектом, влияющим на объем хирургического вмешательства, является определение протяженности поражения с предоперационным картированием подкожных и перфорантных вен.
Перспективным направлением развития ультразвуковой диагностики можно считать поиск адекватных прогностических критериев, позволяющих выявлять предрасположенность к ВБ. Вероятной точкой их приложения может стать оценка тонико-эластических свойств венозной стенки при проведении различных нагрузочных тестов. Дальнейшее повышение качества ультразвуковой диагностической информации связывается с высокочастотным эхо-сканированием, использованием эндовазальных датчиков, энергетического допплеровского анализатора и технологии B-flow, с применением эхо-контрастных средств и трехмерной реконструкции изображения.
Лечение ВБ проводится для устранения симптомов заболевания, предотвращения осложнений и повышения качества жизни пациентов. Конечный результат лечения зависит от достижения всех указанных целей. Можно выполнить радикальное хирургическое вмешательство, устранить симптомы и предотвратить осложнения ВБ, но расплатой будет значительный косметический дефект, что негативно скажется на качестве жизни пациентов, подавляющее большинство из которых составляют женщины в возрасте 25–45 лет.
Таким образом, основными задачами современного лечения ВБ являются нормализация венозного оттока, устранение косметического дефекта и профилактика рецидива.
Хирургическая операция была и еще в течение многих лет будет основным способом лечения ВБ, в основе патогенеза которой лежит формирование вено-венозных сбросов. Их радикальное устранение на сегодняшний день возможно лишь хирургическим путем. Наличие патологических рефлюксов крови через соустья между поверхностными и глубокими венами и через перфорантные вены является показанием к оперативному вмешательству. Дополнительным аргументом в пользу операции следует считать развитие известных осложнений ВБ: кровотечений, повторных тромбофлебитов и трофических расстройств, при которых показания к хирургическому лечению становятся абсолютными.
Важнейшим принципом хирургического лечения ВБ является избирательное удаление лишь патологически измененных вен, что возможно с помощью тщательного предоперационного ультразвукового картирования.
Сегодня на первый план выходят минимально инвазивные технологии, обеспечивающие достаточную эффективность лечения при хорошем косметическом результате. Не менее важным представляется одно из непременных требований к способам хирургических вмешательств — возможность их амбулаторного использования.
Можно выделить несколько направлений в модернизации техники хирургического лечения ВБ. Прежде всего это разнообразные эндовазальные способы облитерации и выключения из кровообращения варикозных вен in situ, без предварительной ликвидации патологических вено-венозных сбросов. Все эти вмешательства выполняют «закрытым» способом под ультразвуковым контролем. В настоящее время здесь возможно применение эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК), радиочастотной коагуляции (РЧК) и катетерной foam-склеротерапии. ЭВЛК и РЧК вызывают облитерацию варикозной вены в результате термического ожога эндотелия. Склеротерапия же провоцирует химическую денатурацию белков интимы. Перечисленные методы различаются стоимостью, длительностью выполнения процедуры, зоной применения, но при этом не имеют принципиальных различий в частоте осложнений и отдаленных результатах. Следует подчеркнуть, что эндовазальные вмешательства эффективны лишь на ранних стадиях заболевания, когда пораженная вена имеет прямой ход и ее диаметр не превышает 1 см.
Следующую группу хирургических операций при ВБ можно условно назвать «веносберегающими». Их сущность заключается в восстановлении функции клапанного аппарата и профилактике дальнейшей варикозной трансформации. С этой целью применяют разнообразные манжеты, изготовленные из синтетических материалов, или фасции. Их фиксируют вокруг несостоятельного клапана и расширенных сегментов подкожных венозных магистралей. Схожими по задачам являются и так называемые гемодинамические операции, цель которых — переключение потоков крови и разгрузка варикозных вен. К сожалению, отдаленные результаты веносберегающих операций нельзя назвать удовлетворительными. Так, 5-летняя частота рецидива заболевания превышает 50%.
Таким образом, основным и универсальным методом хирургического лечения ВБ является флебэктомия — удаление вен. За последнее десятилетие здесь произошел ряд принципиальных изменений. Прежде всего, в историю ушел известный лозунг «Большой хирург узнается по большому разрезу». Современное лечение ВБ — это хирургия миниатюрных разрезов и бесшовных технологий. В практику хирургов-флебологов прочно вошли небольшие разрезы, выполненные с учетом линий натяжения кожи, атравматическое препарирование мягких тканей и закрытие операционных ран внутрикожным швом или с помощью специальных адаптеров.
Удаление стволов подкожных вен в специализированных клиниках принято осуществлять инвагинационным методом, выгодно отличающимся от традиционной операции Бебкокка атравматичностью и косметичностью. В ряде случаев используют криостриппинг (удаление вен путем их примораживания к специальному зонду). Улучшить косметический результат вмешательства без ущерба для его радикальности позволяет бесшовный метод — микрофлебэктомия (удаление варикозных вен с помощью специальных крючков через проколы кожи). Буквально в последние годы появились специальные системы (TriVex, VenoPower и др.), с помощью которых варикозные вены разрушают и удаляют путем аспирации.
Отдельное направление в хирургии ВБ связано с использованием эндовидеохирургических технологий. Первоначально в клиническую практику была внедрена эндоскопическая диссекция недостаточных перфорантных вен, которая значительно расширила возможности в лечении ВБ, осложненной трофическими нарушениями кожи и венозными язвами. Несколько позже появился инструментарий, позволяющий лигировать и удалять подкожные вены. В настоящее время активно внедряются в практику различные вмешательства на глубоких венах с использованием фиброангиоскопов.
Компрессионная склеротерапия занимает промежуточное положение между оперативным и консервативным лечением ВБ. В настоящее время этот метод переживает второе рождение. Традиционной ошибкой большинства российских хирургов является то, что они рассматривают флебосклерозирующее лечение как чисто косметическую процедуру, применение которой оправдано лишь в условиях коммерческих медицинских центров. Компрессионная склеротерапия — классический и эффективный метод амбулаторного лечения начальных стадий ВБ. Именно его многолетнее использование в Европе и США позволило значительно сократить количество запущенных и осложненных форм ВБ, которыми так «гордится» российское здравоохранение. В настоящее время в распоряжении отечественных флебологов имеются современные флебосклерозирующие препараты (Фибро-Вейн, Этоксисклерол), специальные иглы, катетеры и шприцы, эффективные компрессионные средства, аппараты для визуального контроля — практически все, что необходимо для современной склеротерапии. В ряде российских специализированных флебологических центров уже внедрены такие инновационные методики, как эхо-контролируемая и микропенная склеротерапия, которые лишь несколько лет назад вошли в международную практику.
Говоря о лечении и профилактике ВБ, нельзя не упомянуть компрессионную терапию. Эластическая компрессия — обязательный компонент хирургического, флебосклерозирующего и консервативного лечения любых форм и стадий хронической венозной недостаточности. Компрессионная терапия врачами и пациентами часто отождествляется с длительным ношением неудобных и некрасивых эластичных бинтов. В настоящее время эта проблема эффективно решена благодаря широкому использованию медицинского компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы), создающего вокруг пораженных вен внешний опорный каркас. В нашей стране зарегистрированы и разрешены к применению такие известные международные бренды, как Sigvaris и Medi. Более низкую ценовую нишу занимает трикотаж Relaxan и Venotex. Таким образом, имеется реальная возможность подобрать вид трикотажа, удовлетворяющий пациента в плане качества и цены. Медицинский компрессионный трикотаж при лечении ВБ постепенно вытесняет эластичные бинты.
Важной составляющей лечения ВБ является фармакотерапия, направленная как на устранение отдельных симптомов заболевания (повышенную усталость, отек, боль, чувство тяжести, судороги и др.), так и на профилактику специфических осложнений (венозная экзема, гипостатический дерматит, тромбофлебит). Медикаментозное лечение в обязательном порядке проводится в следующих ситуациях: при предоперационной подготовке; при осложненных формах ВБ; в случаях, когда хирургическое вмешательство нежелательно или противопоказано; в послеоперационном периоде для профилактики осложнений и повышения скорости реабилитации. В распоряжении врачей имеется широкий спектр разнообразных флебоактивных препаратов для приема внутрь, а также мазей и гелей, позволяющих проводить эффективную посиндромную терапию и реабилитацию.
Подавляющее большинство флебопротекторов являются продуктами растительного происхождения — биофлавоноидами. В эту группу входят: экстракт из листьев красного винограда — Антистакс, производные рутина — Венорутон, Троксевазин, микронизированный диосмин — Детралекс, экстракт конского каштана — Эскузан. Наряду с ними используют и синтетические препараты, такие как Добезилат кальция и Флебодиа 600.
Клинический интерес представляют комбинированные флебопротекторы, состоящие из нескольких компонентов, потенцирующих друг друга (Гинкор форт).
Показанием к применению флебопротекторов служат известные симптомы хронической венозной недостаточности, такие как снижение толерантности к статическим нагрузкам, чувство тяжести и жара в икроножных мышцах, отеки, судороги и др. Стандартный курс фармакотерапии составляет 2,5–3 мес. Поскольку все флебопротекторы имеют сходный механизм действия, выбор конкретного препарата определяется такими факторами, как индивидуальная переносимость, удобство приема, личный опыт врача и материальные возможности пациента.
Уменьшение или исчезновение симптомов хронической венозной недостаточности должно наблюдаться в течение первых 2–4 нед регулярного приема флебопротектора. В противном случае необходима смена препарата или увеличение его дозы.
Одновременное назначение нескольких флебопротекторов, а также их использование при бессимптомных формах ВБ бессмысленно.
Отдельного обсуждения заслуживают местные лекарственные формы (мази, гели), основу которых обычно составляют гепарин или флебоактивный препарат (Гинкор гель, Троксевазин и др.). Проникновение лекарственной субстанции в мягкие ткани является дозозависимым и в условиях нарушенного венозного кровообращения затруднено. Вот почему целесообразно использовать мази (гели) с концентрацией гепарина 500 МЕ и выше (Гепатромбин, Тромбофоб, Лиотон). Следует подчеркнуть, что использование только местных лекарственных препаратов не имеет смысла и их необходимо комбинировать с пероральными флебопротекторами.
Профилактика развития и рецидива ВБ основана на устранении или уменьшении воздействия известных факторов риска. Здесь, наряду с регулярным использованием профилактического компрессионного трикотажа, приемом флебопротекторов и поливитаминов (Супрадин, Центрум, Мульти-табс и др.), пациентам рекомендуют снизить массу тела, заняться плаванием и другими видами спорта, активизирующими венозный отток, снижать отрицательное влияние профессионального фактора.
Эффективность лечения ВБ в первую очередь связана с ранней диагностикой заболевания, когда восстановление нормального венозного оттока и устранение косметических дефектов возможно нехирургическим путем. Активно разрабатываются методики и препараты, модифицирующие синтез компонентов соединительной ткани, и в частности коллагена венозной стенки. Изучаются возможности различных волн (ультразвуковых, лазерных, магнитного поля, радиоволн и др.) и их комбинаций, направленных на избирательную облитерацию только дефектных вен.
В заключение необходимо подчеркнуть, что ВБ представляет собой комплексную и междисциплинарную медицинскую проблему, успешное решение которой возможно при рациональном сочетании современных диагностических, лечебных, профилактических и организационно-методических технологий.
В. Ю. Богачев, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва