Стандарты лечения болезни Паркинсона

О. С. Левин

Лечение при появлении моторных флуктуаций и/или дискинезий

Уменьшение длительности действия средств, содержащих леводопу. При усилении симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, прибегают к одной из следующих мер:

  • увеличение кратности приема сред­ства, содержащего леводопу, до 4–6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее минимальном увеличении (уровень доказательности С);
  • частичная замена стандартного препарата, содержащего леводопу, на препарат, содержащий леводопу, с замедленным высвобождением (уровень В);
  • добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов — прамипексола, пирибедила или бромокриптина (уровень В);
  • добавление ингибитора МАО типа В селегилина или амантадина (уровень С);
  • добавление ингибитора катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) энтакапона или толкапона (уровень А).

Если выбранная мера оказалась не­эффективной, следует применить комбинацию препаратов (уровень С).

Замедленное наступление или отсут­ствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют:

  • прием препарата, содержащего леводопу, на пустой желудок (не менее чем за 45 мин до приема пищи) (уровень С);
  • прием препарата леводопы в растворенном виде (уровень С);
  • назначение препаратов, усиливающих моторику желудка — например, домперидона (уровень С).

Непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средств, содержащих леводопу, в течение дня (синдром «включения-выключения»). При появлении эпизодов внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне дейст­вия очередной дозы леводопы следует предпринять следующее:

  • оценить адекватность доз леводопы (излишне малые дозы не обеспечивают полноценного длительного эффекта) (уровень С);
  • увеличить разовую дозу леводопы, продлив интервал между приемами препарата до 4–5 ч (уровень С);
  • добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (уровень В);
  • принимать средство, содержащее леводопу, за 45–60 мин до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта (домперидон) (уровень С);
  • при затянувшемся выключении принимают препарат леводопы в растворенном виде (уровень С).

Кроме того, показаны меры, аналогичные рекомендуемым, при замедленном наступлении или отсутствии эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу.

Насильственные движения на высоте действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (дискинезия пика дозы). Если на высоте действия препарата леводопы появляются насильст­венные движения, ограничивающие жизнедеятельность пациента, нужно предпринять следующие действия:

  • добавить амантадин (уровень А);
  • снизить разовую дозу леводопы, компенсировав это увеличением числа приемов, добавлением или увеличением дозы агониста дофаминовых рецепторов (уровень С);
  • снизить дозу или отменить селегилин, ингибитор КОМТ и антихолинергическое средство (уровень С);
  • частично заменить стандартное средство, содержащее леводопу, на средство с замедленным высвобождением (при этом возможно увеличение длительности насильственных движений, что требует отмены препарата с замедленным высвобождением) (уровень С);
  • добавить клоназепам (уровень С);
  • добавить клозапин (в наиболее тяжелых случаях) (уровень С).

Насильственные движения в начале и конце действия разовой дозы сред­ства, содержащего леводопу (двухфазные дискинезии). При двухфазных дискинезиях нужно предпринять следующие меры:

  • увеличить разовую дозу леводопы, при необходимости уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий) (уровень С);
  • добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов, сохраняя или уменьшая дозу леводопы (уровень С);
  • отменить средство, содержащее леводопу, с замедленным высвобождением (уровень С).

Дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу. При болезненных дистониях, вызываемых прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, необходимы следующие меры:

  • увеличение числа приемов средства, содержащего леводопу (уровень С);
  • добавление средства, содержащего леводопу, с замедленным высвобождением или частичная замена стандартного средства препаратом с замедленным высвобождением (уровень В);
  • добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (уровень В);
  • прием средства, содержащего леводопу, в растворенном виде (уровень В);
  • дополнительное назначение антихолинергического средства (в отсут­ствие нарушения познавательных функций), баклофена, клоназепама, тизанидина, препарата лития или инъекции ботулотоксина в мышцы, вовлеченные в гиперкинез (уровень С).

Если, несмотря на коррекцию схемы приема противопаркинсонических средств, сохраняются непроизвольные движения или нестабильность эффекта средств, содержащих леводопу, которые существенно ограничивают жизнедеятельность пациента (снижают трудоспособность или возможность самообслуживания), показана консультация нейрохирурга, специализирующегося в стереотаксической нейрохирургии, для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического вмешательства.

Лечение нарушений сна

При пробуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночная акинезия), прибегают к одной из следующих мер:

  • увеличение вечерней дозы средства, содержащего леводопу (уровень В);
  • замена в вечерний прием стандартного препарата леводопы средством с замедленным высвобождением (уровень С);
  • назначение агониста дофаминовых рецепторов непосредственно перед сном (уровень С).

При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень С), а если эта мера оказывается недостаточной, то на ночь назначают клоназепам (уровень С). При неэффективности указанных мер дополнительно назначают золпидем, 10–20 мг на ночь (уровень С), антидепрессант с седативным действием (тразодон — 75–150 мг, амитриптилин — 25–50 мг или миртазапин — 15–30 мг) (уровень С).

Лечение больных БП с нарушением познавательных функций

Ухудшение познавательных функций требует в первую очередь оптимизации противопаркинсонической терапии с обеспечением адекватного уровня двигательных функций. Основным противопаркинсоническим средством у больных с выраженными познавательными нарушениями должны быть препараты, содержащие леводопу, которые у этой категории больных реже вызывают побочные эффекты (уровень С). Назначение антихолинергических средств противопоказано в связи с высоким риском ухудшения психических функций и развития психотических расстройств (уровень В).

Кроме того, при ухудшении познавательных функций необходимы:

  • выявление и коррекция сопутствующих заболеваний, способных ухудшить психический статус (интеркуррентные инфекции, гипотиреоз, соматические заболевания и др.);
  • отмена препаратов, способных усилить познавательные нарушения (в том числе средств с антихолинергическим действием, бензодиазепинов и т. д.);
  • после консультации психиатра — коррекция аффективных нарушений с помощью антидепрессантов, не оказывающих холинолитического или седативного действия, предпочтительнее с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина со стимулирующим эффектом, в частности циталопрама, сертралина или флуоксетина (необходим регулярный клинический контроль в связи с возможным ухудшением двигательных функций).

Для улучшения познавательных функций у больных БП с деменцией могут применяться:

  • ингибиторы центральной холинэстеразы: ривастигмин, 3–12 мг/сут в 2 приема (уровень А), галантамин, 8–24 мг/сут в 2 приема (уровень С);
  • блокатор NMDA-глутаматных рецепторов мемантин, 10–30 мг в 1–2 приема (уровень С).

Консультация психиатра и наблюдение за больными с психическими нарушениями показаны при развитии тяжелых психотических расстройств (депрессии, психопатоподобные нарушения, галлюциноз, параноидный синдром, делирий).

При зрительных галлюцинациях на фоне ясного сознания, сохранности ориентации и критики проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии (уровень В). В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее эффективное средство (уровень В), часто в следующем порядке: холинолитик — селегилин — амантадин — агонист дофаминовых рецепторов — ингибитор КОМТ (уровень С).

При сохранении галлюцинаций следует снизить дозу средства, содержащего леводопу, до минимального эффективного уровня, обеспечивающего необходимый уровень двигательной активности (уровень В). При неэффективности этой меры или невозможности снизить дозу средства, содержащего леводопу, из-за нарастания двигательного дефекта назначается клозапин в дозе от 6,25 до 50 мг на ночь (уровень В); после регресса галлюциноза препарат постепенно отменяют в течение 2–3 нед (уровень С). В течение всего срока лечения клозапином необходимо 1 раз в неделю исследовать содержание лейкоцитов в крови. При снижении их уровня ниже 3 тыс./мкл препарат должен быть отменен.

При неэффективности или непереносимости клозапина вместо него может быть назначен кветиапин, 25–200 мг/сут (уровень С), ингибитор холинэстеразы (уровень С).

При сочетании зрительных галлюцинаций с бредовыми нарушениями или при их возникновении на фоне спутанности сознания с развитием делирия необходимо, помимо указанных выше мер, следующее:

  • организовать постоянное наблюдение за больным;
  • выявить провоцирующие факторы — инфекция, травма, соматические и цереброваскулярные заболевания и др. — и начать их лечение;
  • уменьшить дозу или постепенно отменить препараты, прием которых мог явиться причиной психотических нарушений (холинолитики, селегилин, амантадин, агонист дофаминовых рецепторов, ингибитор КОМТ);
  • снизить дозу препарата леводопы до минимального эффективного уровня и обеспечить контроль за ее регулярным приемом;
  • организовать консультацию психиатра и рассмотреть вопрос о госпитализации в психосоматическое отделение.

Следует избегать назначения на ночь бензодиазепинов с длительным действием (диазепам, хлордиазепоксид и т. д.), способных спровоцировать спутанность сознания.

Лечение акинетического криза

Акинетический криз — внезапное стойкое усиление гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности и нарушения бульбарных функций (дизартрии и дисфагии), возникающее спонтанно или связанное с прекращением приема, снижением дозы средств, содержащих леводопу, нарушением их всасывания в желудочно-кишечном тракте, развитием интеркуррентной инфекции.

Лечение осуществляется в условиях стационара. Проводится исследование причин акинетического криза (прекращение приема или снижение дозы противопаркинсонических средств, заболевание желудочно-кишечного тракта, вызывающее нарушение всасывания препаратов леводопы, интеркуррентная инфекция, цереброваскулярное заболевание, декомпенсация соматического заболевания).

Лекарственная терапия назначается индивидуально на основании данных анамнеза и ежедневного осмотра пациента. При дисфагии необходимо введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств. Показан комплекс мер по предупреждению пролежней, прежде всего повороты в постели каждые 2 ч, регулярная обработка мест костных выступов камфорным спиртом, использование противопролежневых матрасов.

Если акинетический криз возник в результате внезапного прекращения приема средства, содержащего леводопу, то его следует назначить вновь в более низкой дозе (50–100 мг 3–4 раза в сутки), затем постепенно увеличивать дозу каждые 3 дня до получения эффекта (но не более чем до 700–800 мг леводопы в сутки) (уровень С).

Если акинетический криз возник вследствие снижения дозы, то ее следует увеличить на 100 мг каждые 3 сут до достижения эффекта (но не более чем до 700–800 мг леводопы в сутки) (уровень С).

При дисфагии (но при нормальной функции желудочно-кишечного тракта) препараты леводопы вводят в раст­воренном виде через зонд.

В качестве дополнительного сред­ства, особенно при нарушении глотания и всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте, назначают амантадина сульфат — 200 мг/500 мл в/в капельно со скоростью 60 капель в 1 мин 1–2 раза в сутки в течение 5–10 дней (уровень С) с последующим обязательным переходом на прием амантадина внутрь (100–200 мг 3 раза в день).

При дегидратации с целью достижения эуволемии вводят физиологический раствор, раствор Рингера, 0,45% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы, раствор альбумина, Реополиглюкин (уровень С).

Для профилактики тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболических осложнений показано назначение прямых антикоагулянтов (Гепарин, 2,5–5 тыс. единиц подкожно 2 раза в день или Фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки) до разрешения акинетического криза (уровень С).

До восстановления глотания питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении функции желудочно-кишечного тракта проводится парентеральное питание.

При появлении дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности и тяжелой дисфагии, создающей угрозу аспирации, больной переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится интубация, а при необходимости и искусственная вентиляция легких. Реабилитация, включающая лечебную гимнастику и массаж, осуществляется после купирования криза и стабилизации состояния.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва

Продолжение. Начало см.: Лечащий врач. 2007. №8