Локальная терапия остеоартроза
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к одним из самых распространенных лекарственных средств, применяемых в клинической практике. Наиболее широко они используются при лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, микрокристаллических артропатий, диффузных заболеваний соединительной ткани, болезней внесуставных мягких тканей, а также большой группы заболеваний, сопровождающихся болями в нижней части спины, некоторых заболеваний костей. Их широко применяют в кардиологии для профилактики развития тромбозов, воспалительных кардиопатий и для замедления темпов прогрессирования атеросклероза, при посттравматических и послеоперационных болевых синдромах, сопровождающихся воспалением и отеком, при тяжелых приступах мигрени, болезненных menses, почечной и желчной колике, в онкологии для профилактики колоноректального рака и возможного метастазирования злокачественных опухолей.
Основным дегенеративным заболеванием суставов является остеоартроз, который представляет серьезную социально-экономическую проблему и является одной из основных причин стойкой потери трудоспособности. Это заболевание занимает первое место по распространенности среди других ревматических болезней. Оно встречается в популяции у каждого третьего человека в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% людей старше 65 лет, существенно чаще выявляется у женщин и имеет у них более серьезный прогноз. Соотношение мужчин и женщин в целом составляет 1:3, а при остеоартрозе тазобедренных суставов 1:7. Остеоартроз поражает в первую очередь «нагрузочные» суставы (коленные и тазобедренные), чем значительно ухудшает качество жизни больных.
Наиболее значимыми клиническими проявлениями остеоартроза являются боли в суставах и ограничение в них активных и пассивных движений. Для остеоартроза характерны постепенное начало заболевания, усиление боли в суставах при нагрузке («механический характер боли»), дефигурация суставов за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки, кратковременная утренняя скованность, которая обычно не превышает 30 мин, крепитация или периартикулярный хруст при движениях в пораженных суставах, нестабильность суставных поверхностей с формированием подвывихов, например по типу варусной или вальгусной деформации коленных суставов. Характерным признаком являются и костные разрастания в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена и Бушара). При остеоартрозе чаще всего встречается поражение коленных, тазобедренных суставов, межфаланговых суставов кистей и 1-го пястнофалангового сустава. Для диагностики этого заболевания большое значение имеют рентгенологические маркеры. К ним относятся: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз, кистовидные просветления костной ткани, подвывихи, деструкция суставных поверхностей дистальных или проксимальных межфаланговых суставов кистей.
Терапия остеоартроза должна быть комплексной и предусматривать устранение внешних факторов, способствующих его развитию, уменьшение или полное купирование болей в суставах и восстановление их функции, воздействие на проявления реактивного артрита, профилактику дальнейшего его прогрессирования путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще. Медикаментозная терапия представлена двумя основными классами лекарственных препаратов: 1 — симптоматическими препаратами немедленного действия; 2 — препаратами, структурно модифицирующими хрящ. Если 1-я группа препаратов направлена на подавление субъективных проявлений заболевания (боли, утренняя скованность или ограничение подвижности суставов), то 2-я — на замедление темпов его прогрессирования. К быстродействующим симптоматическим препаратам относятся НПВП, простые (неопиоидные) анальгетики и кортикостероиды для внутрисуставного введения, а к структурно модифицирующим — хондропротекторы.
НПВП при остеоартрозе являются основными средствами для проведения симптом-модифицирующей терапии. Их назначение оправдано тем обстоятельством, что хотя остеоартроз и относится к дегенеративным заболеваниям суставов, персистенция воспалительного процесса в тканях сустава наблюдается во всех случаях и локализуется в синовиальной оболочке (синовит), гиалиновом хряще (хондрит) и субхондральной кости (остеит). Персистенция воспалительного процесса в конечном итоге не только усугубляет субъективную и объективную симптоматику остеоартроза, но и способствует прогрессированию структурных изменений при данном заболевании. С этих позиций следует рассматривать позитивное влияние НПВП на течение остеоартроза. НПВП, которые обладают отчетливым противовоспалительным и анальгетическим действием, позволяют существенно снизить интенсивность и продолжительность болей в суставах, способствовать разрешению экссудативных явлений и восстановлению объема движений, т. е. воздействовать на наиболее значимые субъективные и объективные симптомы остеоартроза.
Разнообразная направленность биологического действия НПВП объясняет не только их противовоспалительное действие, но и большой спектр возможных нежелательных явлений, которые возникают на фоне их приема. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные нарушения, проявляющиеся желудочной и/или кишечной диспепсией, развитием эрозивного гастрита и дуоденита, образованием язв желудка и 12-перстной кишки, желудочными кровотечениями. Нередко встречается энтеропатия, коллагеновый колит или рецидивирующий синдром раздраженной кишки, язвы, прободения, стриктуры тонкого и толстого кишечника и кишечные кровотечения. Кроме того, НПВП обладают нефро- и гепатотоксичностью, способствуют задержке жидкости и развитию сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, обладают дистрофогенным действием на миокард, воздействуют на метаболизм клеток мозга. Возможны гематологические нарушения вплоть до тяжелых цитопений, торможение агрегации тромбоцитов, аллергические реакции с развитием различных кожных стигматов и бронхообструктивный синдром («аспириновая» астма), что связано с их влиянием на продукцию лейкотриенов.
Класс НПВП включает большое количество препаратов, которые характеризуются общими и отличительными чертами. Они различаются по выраженности анальгетической и противовоспалительной активности, спектру нежелательных явлений, путям введения препарата в организм, областью применения и категорией ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ) — основного механизма действия этих фармакологических агентов. К числу наиболее эффективных и хорошо переносимых НПВП относится кетопрофен, производное пропионовой кислоты. К производным пропионовой кислоты также относятся ибупрофен, флурбипрофен, напроксен, тиопрофеновая кислота, фенопрофен, синпрофен. Многие из этих препаратов широко используются в лечении ревматических болезней.