Актуальные проблемы лечения беременных с рецидивирующей хламидийной инфекцией
Для лечения беременных с генитальными инфекциями применяются такие антибиотики группы макролидов, как эритромицин, спиромицин и джозамицин, использование которых с учетом срока гестации безопасно для матери и плода.
Одним из наиболее изученных с точки зрения безопасности у беременных является макролидный антибиотик джозамицин (Вильпрафен). Важное клиническое значение имеет его высокая активность против таких внутриклеточных патогенов, как C. trachomatis, M. hominis, M. genitalium, U. Ureallyticum. Джозамицин быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), создавая максимальную концентрацию в плазме крови уже через 1 ч. Важным аспектом, определяющим успех лечения, является достижение высоких концентраций препарата в тканях по сравнению с плазмой крови. Способность джозамицина накапливаться преимущественно в фагоцитирующих клетках особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют джозамицин в места локализации инфекционного агента, где действующее вещество освобождается в процессе фагоцитоза, причем концентрация джозамицина в очаге инфекции на 30% выше, чем в здоровых тканях. В отличие от ряда препаратов данного класса джозамицин не стимулирует двигательную функцию кишечника и не ингибирует такие важнейшие компоненты метаболической системы печени, как цитохром Р 450 и НАДФ-цитохром С-редуктазу. Таким образом, джозамицин отличают оптимальный спектр активности в отношении урогенитальных патогенов, благоприятная фармакокинетика и высокая безопасность, в том числе у беременных.
Следует отметить, что в настоящее время бактериостатический антибиотик эритромицин практически не используется для лечения урогенитального хламидиоза, так как его микробиологическая эффективность зачастую не превышает 30% (Асцатурова О. Р. и соавт., 2001; Страчунский Л. С., 1998; Ridgway G. L., 1995).
С целью выявления частоты генитальных инфекций, факторов риска их развития, приводящих к осложнениям беременности, родов и их исходов для новорожденного, было проведено обследование 5430 беременных на базе родильного дома и консультативно-диагностического центра при ГКБ № 7 с 1997 по 2005 г.
Контрольную группу составили 200 женщин с отсутствием генитальных инфекций в анамнезе и во время беременности, у детей которых не были диагностированы инфекционно-воспалительные заболевания в раннем неонатальном периоде.
Частота встречаемости заболеваний, передаваемых половым путем, составила 17,85% (969). Структура ИППП у беременных была представлена хламидийной (24,56%), микоплазменной (8,36%), уреаплазменной (3,1%), трихомонадной (4,85%), смешанной (59,13%) инфекциями.
Острые и обострения хронических вирусных заболеваний наблюдались в 10,24% (556 случаев) и были представлены герпетическими поражениями в 8,34%, цитомегаловирусной инфекцией — в 0,78% и папилломавирусной инфекцией — в 1,12%.
Высокая частота смешанных инфекций при хламидиозе, наличие малосимптомного и латентного его течения приводит к необходимости комплексной диагностики ИППП и нарушений микроценоза влагалища.
Ни один из современных методов диагностики хламидиоза не обеспечивает 100% надежности. Поэтому лабораторная диагностика должна основываться на сочетании минимум двух методов, одним из которых должен являться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Непосредственная идентификация элементарных телец (ЭТ) и ретикулярных телец (РТ) хламидий возможна при микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому–Гимзе. Цитоплазматические включения определяются в виде микроколоний, окрашенных в темно-синий или розовый цвет (тельца Гальберштадтера–Провачека). Чувствительность цитологического метода обнаружения хламидий не превышает 10–12%. Метод позволяет оценить состояние микроценоза влагалища, количество лейкоцитов, выявить наличие дрожжеподобных грибов, влагалищных трихомонад.
Наиболее распространенный метод диагностики хламидийной инфекции — иммуноцитологический — основан на реакции прямой или непрямой иммунофлюоресценции (определение антигена С. trachomatis).
При его использовании к биологическому материалу добавляются меченые флюоресцинами моноклональные антитела. Полученные мазки оценивают под люминесцентным микроскопом. Чувствительность метода колеблется в пределах 65–90%, а специфичность — 85–90%. Главными недостатками метода являются его субъективность и низкая чувствительность.
Иммуноферментный анализ основан на идентификации антигенов хламидий путем связывания их антителами. Количественная оценка комплексов антиген-антитело проводится с помощью автоматизированного определения выраженности цветной реакции. Преимуществом метода является возможность определять растворимые антигены, время проведения (4–6 ч), недостатком — возможность получения ложноотрицательных и ложноположительных реакций.
ПЦР обладает преимуществами по сравнению с иммунологическими методами: высокая специфичность — 95%; максимальная чувствительность; быстрота проведения (4–5 ч). Недостатком ПЦР-диагностики хламидиоза является то, что метод амплификации ДНК не позволяет оценить жизнеспособность клетки, дает положительные результаты при малых количествах возбудителя и наличии отдельных фрагментов его генома. Несмотря на это первичным способом оценки элиминации хламидий должна являться ПЦР. При получении положительного результата показано проведение микробиологического исследования, а при невозможности последнего — повторная ПЦР через 5–6 нед.
Наиболее достоверным методом диагностики хламидиоза является сочетание культурального исследования и ПЦР.
К методам непрямой диагностики хламидийной инфекции относится определение уровня специфических антител. Накопление антител классов М, G и А происходит через разные промежутки времени и зависит от характера инфицирования (первичная инфекция, реинфекция). При первичном инфицировании вначале появляются IgM, затем — G, потом — А. При вторичном инфицировании отмечается быстрое нарастание антител классов G и А на фоне отсутствия IgM. Этот метод исследования позволяет определить стадию заболевания, оценить эффективность проводимого лечения, доказать хламидийную этиологию экстрагенитальных поражений.
Определение ДНК Chlamidia trachomatis проводили путем ПЦР. Материалами для исследований служили соскоб из цервикального канала, со слизистых, слюна, моча и кровь новорожденных. Все соскобы забирали с использованием одноразовых стерильных цитологических щеточек фирмы PathFinder (США). Использовали многоканальный амплификатор ДНК «Терцик™» и наборы реактивов к нему (АО «Петровакс», Институт иммунологии, Москва).
У 238 беременных острая хламидийная инфекция (длительность заболевания менее 2 мес) имелась у 79 (33,19%), хроническая (более 2 мес) — у 159 (66,8%). У большинства пациенток с хронической инфекцией (62%) имелись анамнестические данные, свидетельствующие о длительности заболевания более полугода и неадекватной предшествующей терапии.