Пролонгированные формы тестостерона в лечении гипогонадизма
Ниже перечислены группы пациентов, у которых часто выявляется низкий уровень тестостерона. Всем им показано определение уровня андрогенов.
Состояния, при которых рекомендуется определение содержания тестостерона в крови:
- Объемное образование в области турецкого седла, воздействие радиации на область турецкого седла или другие заболевания области турецкого седла.
- Применение лекарственных препаратов, оказывающих влияние на продукцию и метаболизм тестостерона, таких как глюкокортикоиды, кетоконазол и опиоды.
- Потеря массы тела при ВИЧ-инфекции.
- Конечная стадия почечной недостаточности и гемодиализ.
- Хронические обструктивные заболевания легких средней и тяжелой степени.
- Бесплодие.
- Остеопороз или переломы при небольших травмах, особенно у молодых мужчин.
- Сахарный диабет 2 типа.
Таким образом, диагностика дефицита андрогенов у определенных групп больных позволяет выявить пациентов с заболеваниями, казалось бы не связанными с дефицитом андрогенов. Для них терапия тестостероном также показана и может оказаться полезной для лечения основного заболевания.
Определение ФСГ, ЛГ и дополнительные обследования. После выявления андрогендефицита для дифференциальной диагностики первичного (тестикулярного) и вторичного (гипоталамо-гипофизарного) гипрогонадизма показано определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови. У мужчин с первичной тестикулярной недостаточностью неизвестной этиологии мы советуем провести исследование кариотипа для исключения синдрома Клайнфельтера. У пациентов с подозрением на вторичный гипогонадизм необходимо проведение дополнительных обследований для исключения опухоли гипофиза, гиперпролактинемии, гемохроматоза и других инфильтративных процессов, синдрома обструктивного ночного апноэ и генетических нарушений, связанных с дефицитом гонадотропинов.
Визуализацию гипофиза рекомендуется проводить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) для исключения опухоли, инфильтративных процессов, при выраженном вторичном гипогонадизме (уровень тестостерона в плазме крови < 150 нг/дл), пангипопитуитаризме, устойчивой гиперпролактинемии, симптомах или признаках сдавления опухолью, таких как головные боли, нарушения зрения, дефекты полей зрения.
Тестостерон стимулирует формирование костной ткани и предотвращает резорбцию кости. В основе данного эффекта тестостерона лежат многочисленные механизмы, включающие процессы, регулируемые рецепторами эстрогенов и андрогенов.
Рекомендуется определять плотность костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у мужчин с выраженным дефицитом андрогенов и с переломами при незначительных травмах.
Лечение
Наличие клинических симптомов гипогонадизма и низкий уровень тестостерона, подтвержденный при лабораторном исследовании, являются показанием для назначения заместительной гормонотерапии. Препараты тестостерона могут применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими средствами. Монотерапия тестостероном может быть эффективна в лечении эректильной дисфункции у мужчин, страдающих гипогонадизмом. Однако лечение только препаратами тестостерона оказывает более выраженный эффект на либидо, нежели на эректильную функцию. Во время терапии тестостероном мужчины с гипогонадизмом отмечают улучшение оценки сексуальной активности, более частые мысли и фантазии, связанные с сексом, повышенное внимание к эротическим стимулам, увеличение частоты и продолжительности ночных эрекций. Наблюдается улучшение роста волос в некоторых андрогензависимых зонах, кроме того, при терапии тестостероном у здоровых мужчин с гипогонадизмом увеличиваются мышечная масса и сила и уменьшается объем жировой ткани, отмечается увеличение минеральной плотности костной ткани.
Применение тестостерона способствует улучшению настроения. В неконтролируемых исследованиях показано увеличение чувства бодрости и благополучия после применения тестостерона. Влияние тестостерона на когнитивную функцию мало изучено, в некоторых исследованиях выявлено небольшое влияние на пространственное зрительное восприятие, вербальную память и свободную речь.
Таким образом, применение тестостерона направлено на сохранение у мужчин вторичных половых признаков, улучшение сексуальной функции, поддержание хорошего самочувствия и сохранение минеральной плотности костной ткани, т. е. коррекцию основных симптомов гипогонадизма.
При назначении терапии тестостероном следует стремиться к повышению его содержания до среднего уровня в рамках нормальных значений.
Характеристика препаратов тестостерона
В настоящий момент представлены разнообразные лекарственные формы тестостерона, имеющие доказанную эффективность и безопасность. К ним относятся препараты для внутримышечного введения, субдермального и трансдермального применения, таблетированные формы. Для успешного проведения гормонотерапии врач должен четко представлять особенности фармакокинетики препаратов тестостерона, хотя выбор той или иной формы лекарства зависит от предпочтений пациента.
Существует риск развития осложнений вследствие терапии тестостероном. В этом случае может потребоваться быстрая отмена действия препарата, что возможно только при лечении формами тестостерона короткого действия (трансдермальные, таблетированные и буккальные препараты). Поэтому при позднем гипогонадизме препараты короткого действия имеют преимущество перед депонированными формами (внутримышечными, подкожными).
Препараты для орального применения. Тестостерона ундеканоат (Андриол) хорошо усваивается при оральном применении, однако из-за быстрого распада в печени не позволяет адекватно поддерживать достаточный уровень тестостерона в крови. 17-α-алкилированные производные тестостерона (особенно метилтестостерон) устойчивы к печеночным ферментам, однако их применение в настоящее время ограничено из-за доказанной гепатотоксичности.
Инъекционные формы тестостерона длительного действия: благодаря эффекту эстерификации была получена гидрофобная молекула тестостерона, позволяющая продлить действие препарата. При внутримышечном введении масляного депо гидрофобного тестостерона происходит его медленное высвобождение, обусловливающее пролонгированное действие.
Тестостерона энантат и тестостерона ципионат (Тестред Ципионат) обладают сходными фармакокинетическими свойствами. При передозировке данных препаратов уровни эстрадиола и дигидротестостерона в крови могут превышать нормальные значения. Обычная суточная доза препаратов составляет 100 мг в неделю. Вводится 200–300 мг тестостерона энантата каждые 2–3 нед. Максимальный уровень тестостерона в крови достигается через 5 сут после введения препарата, начальный — через 10–14 дней. Преимуществом данных препаратов является низкая стоимость лечения и возможность получения высоких концентраций тестостерона в крови. К недостаткам относятся боль в месте инъекции и необходимость частых визитов к врачу для повторного введения препарата.