Лечащий Врач #10, 2007

Новые схемы назначения гормональной контрацепции

А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин

Появление этих данных существенно изменило отношение к проблеме беременности, возникшей на фоне приема гормональной контрацепции. Если беременность произошла на фоне используемой гормональной контрацепции, препарат просто отменяется и беременность не рассматривается как беременность повышенного риска.

Кроме этого, теперь не считается обязательным в плане обследования женщины перед началом использования гормональной контрацепции выполнять цитологическое исследование шейки матки. Оно, безусловно, необходимо с целью ежегодного скрининга на предмет патологии шейки матки, но не является определяющим фактором в вопросе начала использования гормональной контрацепции. Было убедительно показано, что гормональная контрацепция не влияет на риск развития новообразований шейки матки.

Таким образом, начинать прием гормональных контрацептивов можно с любого дня цикла. Другими словами, женщина может использовать гормональную контрацепцию в день назначения, не дожидаясь результатов цитологического анализа шейки матки и других исследований. В целом необходимо исключить наличие противопоказаний к использованию такого вида контрацепции и определиться с путем введения гормональных препаратов (таблетки, кольцо, пластырь, спираль и т. д.).

Несколько противоречивым может быть вопрос о возможности назначения гормональной контрацепции по схеме «быстрый старт», если у женщины в данном менструальном цикле были незащищенные половые контакты. Как уже отмечалось выше, прием гормональных контрацептивов в самом начале беременности безопасен, поэто­му назначение возможно — необходимо лишь выполнить тест на беременность и в случае ее наличия отменить препарат. Однако это представляется затруднительным: в таких ситуациях гораздо удобнее использовать классическую схему приема. Необходимо отметить, что при начале приема конт­рацепции по схеме «быстрый старт», как и при обычной схеме, в первые 10 дней нужно использовать барьерные методы контрацепции.

Насколько хорошо переносится гормональная контрацепция, начатая с любого дня менструального цикла? Согласно данным исследований, частота межменструальных кровянистых выделений в целом не отличается от таковой при обычном начале использования контрацепции с первого дня менструального цикла. На первый взгляд, отсрочка в начале приема гормональной контрацепции на несколько недель не может иметь существенного значения. Однако, как показали сравнительные исследования, женщины, начавшие принимать контрацептивные препараты сразу же после визита к врачу, оказались наиболее приверженными выбранному варианту контрацепции. По сравнению с женщинами, начавшими принимать контрацепцию отсроченно, женщины из группы «быстрый старт» достоверно реже прекращали прием препаратов при оценке через 3 мес и через 1 год.

Надо признать, что не все женщины с большим энтузиазмом относятся к гормональной контрацепции. Выслушав авторитетное мнение врача о преимуществах данного метода контрацепции, женщина принимает решение использовать его и еще некоторое время может ему следовать. Однако через несколько недель часть женщин может пропустить назначенные дни приема и перенести начало на следующий цикл, поддавшись чьему-либо влиянию: таким образом, беседа с врачом может фактически потерять свой эффект. Схема «быстрый старт» позволит нивелировать эти психологичекие нюансы и увеличить число женщин, использующих надежную контрацепцию.

Врачам и пациенткам необходимо также знать о протективных эффектах современной гормональной контрацепции. По данным Королевского Колледжа Врачей Общей Практики, относительный риск миомы матки у женщин, принимающих ОК, значительно ниже (ОР = 0,4), чем у пациенток, никогда не использовавших данный метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 больных с миомой матки показало, что у женщин, использующих ОК, риск развития миомы матки ниже, а с увеличением продолжительности приема контрацептивов риск еще больше снижается.

Механизм, посредством которого КОК препятствуют развитию миомы матки, связан, вероятнее всего, с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей III поколения гестагенов — дезогестрела — выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием ОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки они способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре. Назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект: в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более «слабого» по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

Кроме этого, при использовании КОК у подавляющего большинства больных удается нормализовать клинические проявления осложненного течения миомы матки (нормализовать менструальный цикл, снизить объем кровопотери, провести профилактику гиперпластических процессов эндометрия, снять синдром предменструального напряжения, освободить от неприятных и болевых ощущений во время менструации). Часть женщин климактерического и перименопаузального возрастов при приеме КОК удается довести до менопаузы, а у более молодых — снизить или полностью снять тягостные симптомы заболевания на довольно продолжительное время.

В современных условиях использование микродозированных гормональных контрацептивов с раннего репродуктивного возраста может являться также важнейшим профилактическим фактором возникновения миомы матки и ряда других распространенных гинекологических заболеваний, которые нарушают или лишают женщин репродуктивных возможностей.

Литература

  1. Barbieri R. L. Reduction in the size of a uterine leiomyoma following discontinuation of an estrogen-progestin contraceptive. Gynecol-Obstet-Invest. 1997; 43(4): 276–7.
  2. Cramer S. F., Pttel A. The frequency of uterine leiomyomas // Am. J. Clin. Pathol. 1990; 94: 435–8.
  3. Friedman A., Thomas P. Does low-dose combination oral contraceptive use affect uterine size or menstrual flow in premenopausal women with leiomyomas? Obstet-Gynecol. 1995; 85: 631–5.
  4. Marshall L. M., Spiegelman D., Goldman M. B., Manson J. E., Colditz G. A. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil-Steril. 1998; 70(3): 432–9.
  5. Nowak R. A. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment. Bailliere»s-Best-Pract-Res-Clin-Obstet-Gynecol. 1999; 13(2): 223–38.
  6. Parrazzini F., Negri E., La-Vecchia C., Fedele L., Rabaiotti M. Oral contraceptive use and risk of uterine fibroids. Obstet-Gynecol. 1992; 79(3): 430–3.
  7. Ross R. K., Pike M. C., Vessey M. P., Bull D., Yeates D., Casagrande J. T. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.), 1986; 9: 293, 359–62.
  8. Ugocsai G., Rozsa M., Csabai L. Progesterone receptor (PR) down-regulation and pinopodium formation in rec FSH induced cycles as compared to oral contraceptive (OC) users (Novynette, Gedeon Richter). The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. Ljubljana. 2000; 5(1): 41.
<<   1   2   3   4   >>