Распространенность, клинические особенности и диагностика осложненных аневризм абдоминального отдела аорты
Аневризма аорты (от лат. аneuryno — расширяю) — это локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром аорты для данного пола и возраста, возникающее вследствие разнообразных поражений, снижающих прочность и эластичность сосудистой стенки [1, 2, 14, 26].
К развитию аневризмы абдоминального отдела аорты могут приводить различные инфекционные и неинфекционные заболевания при наличии предрасполагающих факторов (гемодинамических и патоморфологических). Значительное место в этиологии аневризм занимает медионекроз, встречающийся в 25–32% наблюдений [47, 50]. Медионекроз предрасполагает к развитию болезни Эртгейма и синдрома Марфана.
По данным отечественных и зарубежных авторов основным этиологическим фактором развития аневризм абдоминального отдела аорты является атеросклероз (42–73%) (Леменев В. Л., 1976, Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989, Белов Ю. В., 2000 и другие). В случаях аневризм аорты различных локализаций у 90% пациентов выявляется та или иная степень атеросклеротического поражения аорты (Erbel R., Alfonso F. et al., 2001). По данным гистологических исследований в стенке аневризматического мешка выявляются атеросклеротические бляшки, у больных с аневризмами абдоминального отдела аорты часто имеются сопутствующие окклюзирующие поражения в других артериальных бассейнах, с возрастом атеросклеротические изменения нарастают и увеличивается частота аневризм абдоминального отдела аорты, многие факторы риска развития атеросклероза и аневризм абдоминального отдела аорты совпадают [8].
Исследования S. Tanaka с соавт. [52, 53] свидетельствуют о роли вирусов в развитии воспалительных аневризм абдоминального отдела аорты.
В моделях in vitro и in vivo выявлено, что заражение стенки аорты C. рneumoniae ведет к прогрессированию воспалительных процессов в стенке аорты, усиленному разрушению эластина и формированию аневризмы [33, 40, 44, 54].
Таким образом, можно предположить, что у части больных с аневризмами абдоминального отдела аорты хроническая хламидийная инфекция выступает в качестве одного из механизмов развития болезни, вызывая и поддерживая воспалительные процессы в стенке аорты.
В 18–22% случаев причиной развития аневризмы аорты служит травматический характер повреждения живота [15, 47, 49]. Реже аневризмы аорты возникают при аортитах (4,3%) — сифилитических, гигантоклеточных и микотических [2, 14]. С увеличением количества инвазивных инструментальных методов обследования, а также оперативных вмешательств растет частота ятрогенных (2,5–7%) аневризм аорты: после реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях, в местах послеоперационной травмы аорты, а также при катетеризации сердца, аортографии [12, 27, 32, 42, 43, 47, 48, 50].
В работах, опубликованных в 60–70-е годы, показано, что частота выявления аневризм брюшного отдела аорты по данным секционных случаев колеблется от 0,48 до 6,2% (Воротилкин А. И., 1962, Ермолюк Р. С., 1968, Жуковицкий И. М. с соавт., 1971, Мартынов А. А., 1972, Дмитриев О. П. с соавт., 1980, Carisson et Sternby, 1964, Milleret et al., 1974).
При разборе материалов 11604 вскрытий за 1957–1961 гг. выявлено, что среди всех аневризм аневризмы брюшного отдела аорты составляют 25,7% (Ермолюк Р. С., 1968). С годами их количество имеет тенденцию к увеличению, так, в 1962–1966 гг. аневризмы брюшного отдела аорты были выявлены в 45,7–49% (Леменев В. Л., 1976, Меленас И. Н., 1979).
В настоящее время аневризма брюшного отдела аорты занимает десятое место среди причин смерти в странах Запада (Lederle F. A., 1990).
В табл. 1 приведены сводные данные аутопсий о частоте выявления аневризм брюшного отдела аорты, в том числе и осложненных.
R. Scott с соавторами (1991) выявили аневризму брюшного отдела аорты при скрининговом обследовании группы населения старше 50 лет у 7,8% мужчин и 1,4% женщин. G. E. Morris с соавт. (1994) выявили аневризму аорты более 4,5 см в диаметре у больных 50–64 лет в 0,3% случаев, 65–79 лет — в 2,5% случаев, старше 80 лет — в 4,1% случаев.
Отмечается явная тенденция к увеличению числа случаев абдоминальных аневризм аорты, в том числе и осложненных форм, выявленных при скрининговых ультразвуковых исследованиях в группах больных старше 50 лет.
Аневризмы брюшного отдела аорты выявляются чаще всего у лиц мужского пола. Частота встречаемости аневризм брюшного отдела аорты в 2–14 раз выше у мужчин, чем у женщин (Петровский В. В., 1962, Березов Ю. Е, 1964, Комаров Б. Д., 1965, Углов Ф. Г. с соавт., 1965, Цакадзе Л. О., 1969, Мартынов А. А., 1972, Леменев В. Л., 1976, Дмитриев Л. П. с соавт., 1976, Серкина А. В. с соавт., 1978, Digiovanni B. F. et al., 1975, Volpetti V. et al., 1979).
Данные о частоте выявления аневризм абдоминального отдела аорты у мужчин и женщин представлены в табл. 2.
При скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет. 65,4% страдали артериальной гипертензией с повышением систолического АД более 160 мм рт. ст. Поражение других артериальных бассейнов отмечалось у 63,8%. Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдал 71%, причем инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 25,8%. Хронические неспецифические заболевания легких отмечались у 41%.
Основные факторы риска развития аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных: мужской пол, возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, ИБС, поражение других артериальных бассейнов, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), курение и наследственный фактор (наличие аневризмы брюшного отдела аорты у родственников) [7].
Связь между курением и аневризмами абдоминального отдела аорты выявлена более чем 30 лет назад [30, 36, 38]. Несмотря на то, что все пациенты являются курильщиками, в исследовании Whitehall (1991 г.) доказано, что разрывы аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих, и в 14 раз чаще у тех, кто курит самодельные сигареты, сделанные из крепкого табака [38]. Выявлено, что вдыхаемые при курении продукты сгорания табака и их метаболиты вызывают инактивацию a1-антитрипсина, одного из важнейших ферментов, тормозящих процессы деградации в стенке аорты [22, 34].
В некоторых публикациях отмечается прямая взаимосвязь между длительностью курения и диаметром аневризматического мешка (Lederle F. A. et al., 1997), а также между курением и быстротой роста аневризмы (MacSweeney S. T. et al., 1994). Эти же авторы указывают, что аневризма абдоминального отдела аорты является табакозависимым заболеванием. Причины, по которым табакокурение связано с аневризмами абдоминального отдела аорты, остаются неизвестными.
Естественное течение аневризм абдоминального отдела аорты до конца не изучено. Традиционным взглядом на естественное течение аневризм является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра аневризмы с закономерным исходом в разрыв (Hollier L. et al., 1993).
По данным клинических исследований частота разрыва при больших аневризмах брюшного отдела аорты (более 5 см) превышает 25% в год, при малых же формах она составляет менее 8% после 3–5-летнего срока наблюдения (Johansson G. et al., 1988; Nevitt M. P. et al., 1989; Scott R. A. et al., 1993). На этом строятся показания к хирургическому лечению: при увеличении диаметра аорты более 5,0 см показания к операции считаются абсолютными (Pleumeekers H. J. et al., 1994). В табл. 3 представлен лечебно-диагностический алгоритм при аневризмах брюшного отдела аорты c учетом диаметра аневризматического мешка [7].
По данным большинства авторов, потенциальным фактором риска разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты является наличие следующего симптомокомплекса: диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких.
Риск разрыва также очевидно выше, когда не выявляется других сопутствующих окклюзирующих периферических поражений (Martin P., 1978).
Клиническое течение аневризм брюшного отдела аорты в значительной степени зависит от наличия или отсутствия разрыва. Разрыв аорты возникает вследствие разрушения целостности сосудистой стенки. Клинические симптомы разрыва аневризм абдоминального отдела аорты впервые были описаны в 1934 г. Shenan T. По мнению автора, наиболее сложным является диагностика разрыва аневризмы аорты из-за выраженного полиморфизма и неспецифичности симптомов, которые могут встречаться и при других заболеваниях. Из всех заболеваний аорты наиболее высокая летальность характерна для разрыва аневризм аорты, поэтому большинство авторов уделяют наибольшее внимание изучению клинических особенностей разрывов аневризм абдоминального отдела аорты.
В зависимости от того, куда произошел разрыв, развивается своеобразная клиническая картина с характерными симптомами. Однако независимо от направления разрыва аневризмы, ведущим клиническим симптомом всегда является быстро развивающийся геморрагический шок.
Клиническая картина разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты во многом зависит от локализации разрыва. Известно, что в подавляющем большинстве случаев (до 95%) разорвавшаяся аневризма локализуется дистальнее почечных артерий и разрыв ее происходит, как правило, в забрюшинное пространство (Князев М. Д. с соавт., 1973, Серкина А. В. с соавт., 1978). В части случаев при разрыве аневризмы брюшной аорты в забрюшинное пространство кровотечение может быть невыраженным и не приводит к мгновенному летальному исходу, что позволяет у ряда больных своевременно поставить диагноз и осуществить попытку хирургического лечения. Длительность периода «мнимого благополучия» между первым и вторым кровотечением при разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты в забрюшинное пространство составляет от нескольких часов до нескольких недель (Лавров В. П., 1955, Ермолюк Р. С., 1968).
Клинические проявления при разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты разнообразны (табл. 4) и зависят от давности заболевания.
При разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты в забрюшинное пространство наблюдаются внезапные приступообразные боли в левой или правой половине живота, иррадиирующие в поясничный и крестцовый отделы позвоночника, паховую область. Боли сопровождаются задержкой мочи либо учащенным мочеиспусканием, симулируя почечную колику или инфаркт почки при отсутствии характерных для этих состояний изменений в моче [9].
В дальнейшем происходит спонтанное замедление или временная остановка кровотечения. Этому способствуют следующие факторы: пропитывание клетчатки кровью приводит к тампонаде отверстия в аорте, а кровопотеря вызывает снижение артериального давления и повышение свертывающей активности крови. В этот момент наблюдается уменьшение болей и улучшение общего состояния больного: урежается пульс, поднимается артериальное давление. По мере распространения гематомы меняется характер болей и они начинают иррадиировать в половые органы, прямую кишку, паховую область, могут быть дизурические явления и динамическая кишечная непроходимость. Иногда происходит распространение гематомы из забрюшинного пространства по паховому или бедренному каналам в половые органы, в подкожную клетчатку живота, бедер.
Разнообразная клиническая картина разрыва аневризм абдоминального отдела аорты позволяет выделить следующие клинические варианты симптомов, маскирующие проявления разрыва аневризмы: желудочно-кишечные, почечные, анемические. Острые боли в брюшной полости симулируют клиническую картину острого живота. Среди желудочно-кишечных масок [3, 10] наиболее часто встречаются диагнозы перфорирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, острого холецистита, кишечной непроходимости. Первичное заболевание почек ставится при наличии клинической картины почечной недостаточности: резкие боли в поясничной области, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина и т. д. В клинической картине разрыва аневризмы брюшного отдела аорты существенное место занимает прогрессирующая анемия, в патогенезе которой, кроме острой кровопотери, имеет значение депонирование значительного количества крови в области забрюшинной клетчатки. Если клиническая картина нетипичная, начало болезни стертое, состояние больного тяжелое, диагностируют гипохромную анемию неясного генеза, и поэтому возможно выделять анемическую маску разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты [5].
Благодаря спонтанной остановке кровотечения у подавляющего большинства больных между появлением первых симптомов разрыва и смертью происходит значительный промежуток времени. По данным Л. О. Цакадзе (1969) продолжительность жизни 49 не оперированных больных с ретроперитонеальным разрывом аневризмы брюшного отдела аорты с момента появления первых симптомов была в 42 случаях от 1 до 12 суток и только в 7 случаях менее 24 часов. По данным В. Л. Леменева (1976) из 2 больных с ретроперитонеальным разрывом аневризмы абдоминального отдела аорты, которые не были оперированы из-за наличия противопоказания: 1 из них прожил 3, а другой 5 суток с момента появления симптомов разрыва. Таким образом, эти данные показывают, что при ретроперитонеальном разрыве аневризмы брюшного отдела аорты в распоряжении хирургов имеется вполне достаточный срок для правильной диагностики и оказания хирургической помощи.
Ведущим симптомом в клинической картине разрыва аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт является кровотечение из пищеварительного тракта. При этом в отличие от кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и опухолях пищеварительного тракта, которые часто не сопровождаются болями, разрыв аневризмы в просвет желудка и кишечника сопровождается не только кровотечением (кровавая рвота, мелена), но и сильными болями в эпигастральной области. Развившиеся симптомы острой кровопотери наблюдаются при кровотечениях любого генеза, они не являются специфичными и не могут служить для дифференциальной диагностики. Гораздо большее значение имеет пальпация брюшной полости, когда можно пропальпировать инфраренальную аневризму брюшного отдела аорты.
Наиболее простым и доступным методом диагностики аневризм брюшной аорты до недавнего времени была обзорная рентгенография брюшной полости. Признаками заболевания считались тень аневризмы и кальциноз ее стенки.
На основании этих изменений диагноз устанавливали, по данным разных авторов, в 50–97% случаев (Gore J., Hirst A. E., 1973; Collin J., 1990). Однако с появлением современных неинвазивных и информативных методов этому способу диагностики в настоящее время придается второстепенное значение.
Сейчас для диагностики аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных форм, наиболее широко используют метод ультразвукового сканирования (УЗС) и особенно его разновидность — цветное дуплексное сканирование (ДС) (Сандриков В. А. и соавт., 1996; Спиридонов А. А. и соавт., 1999; Lindholt J. S. et al., 1999). Это связано с его доступностью, абсолютной безопасностью, высокой информативностью и чувствительностью. Точность данного метода (чувствительность и информативность) составляет от 95 до 100% по данным разных авторов (Kremer H. et al., 1984; Спиридонов А. А., Омиров Ш. Р., 1992; Зубарев А. Р., Григорян Р. А., 1992; Lingholt J. S. et al., 1999). Ошибка техники ультразвукового измерения диаметра аорты находится в пределах 0,3 см (Hollier L. et al., 1992). С помощью этого метода можно определить характер тромбоза, состояние стенки, распространенность аневризмы. Немаловажной особенностью УЗС является его относительно невысокая стоимость (Vowden P. et al., 1989).
Разрешающая способность компьютерной томографии для определения тромбоза аневризмы равна 80%, а кальциноза — более 90%. С помощью этого метода исследования можно распознать и осложненное течение аневризмы аорты — расслоение, угрозу разрыва и сам разрыв. Специфическим признаком расслоения аорты служит наличие отслоенной интимы, возникновению которой могут способствовать разнообразно располагающиеся в интиме (перпендикулярно, хаотично, как бы находясь в просвете мешка) глыбки кальция. При контрастировании ложный просвет достаточно хорошо визуализируется.
Кровоток по ложному просвету нередко замедлен, и это запаздывание позволяет достаточно информативно дифференцировать истинный просвет от ложного. Если ложный просвет тромбируется, то он по плотности идентичен внутрипросветному тромбозу, однако при этом отслоенная интима будет хорошо визуализироваться в виде прямолинейного образования с кальцинозом.
При полном разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты гематома обнаруживается за пределами стенки аневризмы аорты, где ее стенками могут стать позвоночник и обычно смещенная левая поясничная мышца.
Следует, однако, учитывать, что только ангиографическое исследование позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию, а значит, обеспечивает выбор наиболее оптимального хирургического доступа, объема операции с максимальным радикализмом и минимальной травматичностью.
Интерес к аневризмам брюшного отдела аорты определяется также непредсказуемостью течения данного заболевания. Следует отметить, что аневризмы брюшной аорты, особенно аневризмы малого диаметра, часто протекают асимптомно либо проявляются схожими для целого ряда заболеваний органов брюшной полости симптомами, что обуславливает часто допускаемые диагностические ошибки (табл. 5). Между тем известно, что невозможно программировать различные осложнения аневризмы брюшной аорты, в том числе самого грозного, зачастую фатального, ее разрыва. Причем нельзя провести абсолютную корреляцию между размерами аневризмы и вероятностью ее разрыва, поскольку возможен разрыв аневризмы брюшной аорты малого диаметра.
Результаты же хирургического лечения разрывов аневризм брюшной аорты общеизвестны. Даже по данным специализированных сосудистых центров послеоперационная летальность колеблется от 40 до 80% и практически не имеет тенденции к снижению. В то же время результаты плановых операций, выполненных в «холодном периоде», весьма обнадеживающие. Послеоперационная летальность не превышает 4–7% [20, 35]. Это обстоятельство является еще одним доказательством актуальности разработки мероприятий по ранней диагностике аневризм брюшной аорты и по оптимизации лечебной тактики.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. А. Голосницкая
МГМСУ, Москва