Лечащий Врач #3, 2008

Новые возможности локальной терапии боли

Способность переживать боль является важнейшим защитным механизмом, обеспечивающим выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды. Боль не только информирует о тканевом повреждении, но и вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму. В случае реального повреждения тканей развиваются острая (эпикритическая) боль и повышенная чувствительность (гипералгезия), которые носят защитный характер и в норме полностью регрессируют после заживления, что биологически оправдано. В ряде случаев боль регрессирует до заживления тканей (например, при гематомах, порезах, ссадинах), такие боли называют транзиторными. Боль, которая связана с активацией болевых рецепторов (ноцицепторов) после тканевого повреждения и соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления, называется ноцицептивной или острой болью.

В противоположность острым болям, неприятные сенсорные ощущения могут сохраняться или появляться после заживления, не неся в этом случае защитной функции, а являясь причиной страдания. Подобная боль негативным образом влияет на качество жизни человека, она представляет опасность для организма, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза. Эта боль нередко делает людей нетрудоспособными, лишает их сил, вызывает страх и депрессию, нарушает микроциркуляцию, является причиной иммунной недостаточности и нарушения деятельности висцеральных систем. Ее отрицательное влияние проявляется не только на самих пациентах, но и на их ближайшем окружении. Появление таких болей обычно связано с изменением работы нервной системы, и они относятся к хроническим. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и существует на «надорганном» — нервно-психическом уровне. Существуют различные подходы в оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, о хронической боли следует говорить в тех случаях, когда срок ее существования составляет не менее 3 месяцев. Но главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. В мозге параллельно существуют и взаимодействуют две противоположные системы: ноцицептивная, проводящая боль (от латинского «nocere» — повреждать и «cepere» — воспринимать), и антиноцицептивная, подавляющая проведение и восприятие боли. Нарушение баланса между этими двумя системами в сторону активации ноцицептивной системы или подавления активности антиноцицептивной системы и приводит к хронизации болевых синдромов. Ввиду большой распространенности и многообразия клинических форм проблема хронической боли является настолько важной и значимой, что во многих странах созданы специализированные противоболевые центры и клиники.

Поскольку трансформация ноцицептивной боли в хроническую происходит в течение 3–6 месяцев, это дает практикующему врачу «терапевтическое окно» для назначения правильной аналгетической терапии. Ввиду этого для предотвращения хронизации болевого синдрома необходимо как можно более раннее назначение обезболивающих препаратов. Традиционно считается, что лечение боли должно в первую очередь воздействовать на этиологические факторы, например терапию остеохондроза, дегенерации хряща, удаление грыжи межпозвоночного диска и так далее, однако этиотропная терапия часто не прекращает боль. Кроме того, имеется необходимость максимально быстро избавить больного от мучительных болей, что попросту недоступно для этиотропной терапии, которой для этого необходим продолжительный период времени. В связи с этим современный подход к лечению боли подразумевает назначение препаратов и нефармакологических методов лечения, воздействующих в первую очередь на патофизиологические механизмы боли независимо от этиологической природы их развития. Однако назначение фармакологических препаратов для патофизиологической терапии боли может быть сопряжено с возникновением целого ряда серьезных побочных эффектов (язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — для нестероидных противовоспалительных препаратов; тошнота, головокружение, атаксия — для антиконвульсантов; задержка мочеиспускания, ортостатическая гипотензия — для антидепрессантов; лекарственная зависимость для опиоидов и транквилизаторов), что ограничивает их использование. К тому же анальгетическая эффективность фармакотерапии часто бывает недостаточна.

В этой связи весьма перспективными в силу своей безопасности представляются местные методы лечения боли.

Препараты местного действия обладают следующими характеристиками:

• оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические ноцицепторы в коже;
• их концентрация в крови не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;
• не имеют системных побочных эффектов;
• не вступают в реакции лекарственного взаимодействия.

Ключевым направлением в лечении болевых синдромов является применение нестероидных противовоспалительных средств (НСПВС). Применение парентеральных форм НСПВС (инъекции и суппозитории) не всегда позволяет избежать вышеуказанных побочных явлений, поэтому самой безопасной формой НСПВС продолжают оставаться гели, кремы и мази.

Выбирая противовоспалительный препарат для наружного применения, не стоит придавать значение селективности воздействия препарата на циклооксигеназу (ЦОГ). Ингибиторы ЦОГ-2 в формах для наружного применения теряют свое преимущество в безопасности (они же не попадают в желудок), но при этом уступают в эффективности неселективным ингибиторам циклооксигеназы, таким как кетопрофен. Вообще, парентеральные формы кетопрофена обладают рядом несомненных преимуществ по сравнению с другими группами НСПВС за счет большей проникающей способности и хондропротективных свойств (не разрушают протеогликаны хряща), что делает их несомненным лидером в лечении болей при суставных заболеваниях и дорзопатиях.

Глубина проникновения местных форм НСПВС варьирует от нескольких миллиметров до 2–3 сантиметров и зависит от липофильности действующего вещества, формы препарата (наибольшей проникающей способностью обладают гели, меньшей — мази и кремы), анатомических особенностей кожи (толщины подкожной жировой клетчатки, состояния капиллярной сети, степени напряженности мышц и т. п.), интенсивности втирания и других факторов. Эта относительно небольшая глубина проникновения и является основной причиной недостаточной эффективности местных форм НСПВС в тех случаях, когда воспаление локализовано в глубоких слоях мышц (например, паравертебральные мышцы), надкостнице и крупных суставах (тазобедренном, плечевом и т. п.). Имеет значение осмолярность (рН) препарата — чем ближе она к нейтральной, тем менее выражено раздражение кожи.

В этой связи современный препарат «Быструмгель» отличается высоким обезболивающим, противовоспалительным эффектом. Высокая эффективность Быструмгеля обусловлена быстрым и глубоким проникновением активного вещества кетопрофена вглубь кожных покровов. При этом значительным преимуществом Быструмгеля является наличие в его составе трометамола, а нейтральный рН обеспечивает превосходную переносимость даже при длительном применении. Бесцветность и приятный запах придают дополнительный комфорт при использовании Быструмгеля.

По нашим наблюдениям Быструмгель наиболее эффективен в лечении острых болевых синдромов, сопровождающихся воспалением (определяется пальпаторно повышением температуры локально в месте боли) и повышением тонуса (напряжением) воспаленных мышц. Быструмгель обеспечивал максимальный лечебный эффект при цервикаго (острой боли в шее), плечелопаточной периартропатии — «синдроме замороженного плеча». Нами был получен положительный опыт применения препарата «Быструмгель» при острых болевых синдромах и другой локализации: характерно длительное обезболивающее действие Быструмгеля и минимальный спектр побочных эффектов.

Некоторые физиотерапевтические методики (массаж, парафинотерапия, ультразвук, электрофорез) повышают биодоступность фармакологических средств, улучшая их проникновение через кожные покровы. Лечебный эффект физиопроцедур и массажа, по нашим наблюдениям, многократно усиливался, если по окончании процедуры на кожу пораженного участка наносился Быструмгель, — эти два различных метода (физиотерапия и фармакотерапия) взаимно потенцировали друг друга, при этом спектр побочных явлений продолжал оставаться минимальным. В целом физиотерапию также можно отнести к местным методам лечения боли.

Вполне естественно, что во многих случаях лечение боли не может ограничиваться только применением локальных методов терапии, а должно включать весь спектр доступных методов. Однако необходимо помнить, что безопасность применяемых препаратов и лекарственных форм должна стоять на первом месте при выборе оптимальной тактики ведения пациентов с болевыми синдромами. Это особенно важно в свете существующих правовых взаимоотношений в медицине, как в страховой, так и в коммерческой. Кроме того, чем меньше побочных явлений вызовет проводимая лекарственная терапия, тем раньше будет возможно начать проведение физиотерапевтической, психотерапевтической и поведенческой реабилитации, направленной на восстановление качества жизни пациентов.

А. Н. Баринов, кандидат медицинских наук
ММА им И. М. Сеченова, Москва