Лечащий Врач #4, 2008

Возможность коррекции факторов риска у больных артериальной гипертензией на фоне ожирения

В последнее время в центре внимания оказалась группа пациентов, у которых повышение артериального давления (АД) происходит на фоне метаболического синдрома (3). Однако в существующих международных и национальных рекомендациях особенности антигипертензивной терапии при ожирении не обсуждаются, хотя совершенно очевидно, что метаболический синдром и ожирение являются весьма разными клиническими состояниями, а следовательно, и подходы к снижению АД в этих случаях могут быть различными.

Особенности патогенеза артериальной гипертензии при ожирении, а именно: задержка натрия и жидкости, развитие гиперволемии, повышенное содержание натрия в стенке сосудов и вазоконстрикция позволяют рассматривать диуретики как один из наиболее предпочтительных классов антигипертензивных препаратов в этом случае. В то же время возможные негативные эффекты тиазидных диуретиков существенно ограничивают возможности их широкого применения у «проблемных» пациентов, к которым относятся больные с артериальной гипертензией и ожирением. Возможным решением этой проблемы является использование вместо классических тиазидных диуретиков метаболически нейтрального индапамида.

В этой связи было проведено исследование по сравнению терапевтической эффективности и метаболической нейтральности гидрохлортиазида и индапамида (Равел СР).

Материал и методы

В открытое клиническое исследование было включено 40 пациентов (16 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет включительно, имеющих индекс массы тела (ИМТ) > 27 кг/м². Нарушение толерантности к глюкозе определяли при ее уровне в плазме крови натощак < 7 ммоль/л и после перорального приема 75 мг глюкозы ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л. Систолическое АД (САД), определенное методом Короткова, согласно критериям включения должно было быть в положении сидя ≥ 140 мм рт. ст. и < 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. и < 100 мм рт. ст. В исследование допускалось включение пациентов, не принимавших гипотензивные препараты или после «отмывочного» периода, составлявшего две недели. Дизайн открытого, рандомизированного, сравнительного исследования представлен на рис. 1. Пациенты были рандомизированы «методом конвертов» на 2 группы: I группа — принимала Равел СР в суточной дозе 1,5 мг, II группа — принимала гидрохлортиазид в суточной дозе 25 мг на протяжении 12 недель, а затем переводилась на терапию Равел СР в суточной дозе 1,5 мг. В каждой группе применялись немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни и снижению массы тела (диета, повышение физической активности). Препараты для снижения веса ни в одной из групп не использовались.

По исходным демографическим и антропометрическим характеристикам сравниваемые группы пациентов не различались между собой (табл. 1).

Всем пациентам исходно и после курсовой терапии проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, измерение скорости распространения пульсовой волны (СПВ), лабораторное обследование.

СМАД проводили на аппарате «SpaceLabs 90207» (США). В дневные часы (7:00–23:00) измерения производили каждые 15 мин, в ночные часы (23:00–7:00) — каждые 30 мин. Использовалась специальная манжета для измерения АД у тучных пациентов. Кроме того, рассчитывался коэффициент Trough-to-peak (T/P). Для этого сравнивались 2 показателя: показатель снижения АД в конце интервала между приемами препарата (trough — остаточное действие) и показатель наибольшего снижения АД в течение всего интервала (peak — пиковое действие).

Измерение СПВ осуществлялось с помощью компьютеризированного устройства Colson (протокол исследования и оборудование, аналогичное таковому в исследовании Complior, который автоматически рассчитывал СПВ). Принцип действия этого прибора заключается в следующем: прибор регистрирует и анализирует форму пульсовой волны в сонной и бедренной артериях, а затем время задержки пульсовой волны между сонной и лучевой артериями. При этом с учетом влияния дыхательного цикла на СПВ исследование производится за 10 сердечных циклов, с последующим расчетом среднего значения времени задержки. Расстояние (D), пройденное пульсовой волной, измеряется по поверхности тела между точками регистрации: каротидно-феморальная скорость (КФ СПВ) пульсовой волны — от яремной вырезки грудины до пульсации бедренной артерии в паховой области, и каротидно-радиальная скорость (КР СПВ) — от яремной вырезки грудины до пульсации лучевой артерии в области шиловидного отростка. Время (t), за которое пульсовая волна проходит эти расстояния, определяется этим прибором автоматически. СПВ определяется как отношение D/t. Для повышения точности 4 раза двумя разными исследователями проводилось определение СПВ и рассчитывалось его среднее значение.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на приборе ALOKA 2000 по стандартной методике.

Для определения количества жировых отложений использовался OMRON BF-306.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета статистических программ BMDP. Данные представлены в виде M ± m, где М — среднее, m — стандартная ошибка. Для выявления достоверности изменений до и после лечения использовали парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при значении р < 0,05. Сравнение межгрупповой эффективности различных методов лечения проводилось с использованием теста Даннетта (Dunnett’s test) по оценке изменения показателя в сравнении с его исходным уровнем и стандартизации по нему (α = 5%).

Результаты исследования

Через 4 недели на фоне соблюдения рекомендаций по диете и здоровому образу жизни по данным СМАД достоверного снижения среднесуточного САД и ДАД в обеих группах выявлено не было.

Через 12 недель при лечении Равел СР по данным СМАД (табл. 2) наблюдалось выраженное снижение среднесуточного САД и ДАД соответственно на 12,1% и 16,8% (р < 0,05), а при терапии гидрохлортиазидом — на 5,7% и 8,7% (р < 0,05). Эти различия между группами были статистически достоверными. При этом достоверных изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) ни в одной из групп отмечено не было. Целевой уровень АД был достигнут у 56% пациентов, принимавших Равел СР, и у 41%, принимавших гидрохлортиазид. При расчете показателя T/P (по данным СМАД) для систолического АД в группе больных, получавших Равел СР, он составил 67,1%, а гидрохлортиазид — 41,2%.

Снижение АД наблюдалось на фоне уменьшения ИМТ пациентов в группе применения Равела СР на 1,9 кг/м² (p < 0,05) и в группе с применением гидрохлортиазида на 2,0 кг/м² (p < 0,05). Однако только при терапии Равел СР наблюдалось достоверное уменьшение жировых отложений на 4,9% (p < 0,05), против 2,1% (p > 0,05) в группе терапии гидрохлортиазидом.

При лечении Равел СР наблюдалось снижение КФ и КР СПВ соответственно на 16,2% и 14,4% (р < 0,05), а при терапии гидрохлортиазидом — на 3,1% и 6,0% (р > 0,05). Достоверное снижение толщины миокарда задней стенки левого желудочка (ТМЗСЛЖ) наблюдалось только после терапии Равел СР — на 8,3% (р < 0,05). При межгрупповом анализе выявлены достоверные различия по снижению СПВ и ТМЗСЛЖ между группами по тесту Даннетта при a = 5% и более (табл. 3).

Повышение АД при ожирении часто сочетается с компонентами метаболического синдрома — нарушениями липидного и углеводного обмена, а это приводит к экспоненциальному росту риска развития сердечно-сосудистых осложнений. На фоне терапии Равел СР было отмечено достоверное снижение триглицеридов на 18,5% и повышение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 20% (p < 0,05). Достоверные изменения других показателей липидного обмена в группе Равела СР и гидрохлортиазида отсутствовали (табл. 4).

На фоне терапии Равел СР было отмечено достоверное снижение уровня глюкозы в крови натощак и после нагрузочного теста на 10,7% и 13,1% (p < 0,05) соответственно. В группе пациентов, получавших гидрохлортиазид, наоборот наблюдалось повышение уровня глюкозы в крови натощак и после нагрузочного теста соответственно на 4,5% (p > 0,05) и 11,2% (p < 0,05).

Равел СР не влиял на уровень калия и мочевой кислоты в крови, в то время как гидрохлортиазид вызывал снижение калия на 15,5% (p < 0,05) и повышение уровня мочевой кислоты на 8,9% (p < 0,05).

Через 24 недели лечения Равел СР по данным СМАД (табл. 2) наблюдалось дальнейшее снижение среднесуточного САД и ДАД соответственно на 18,8% и 26,1% (р < 0,05). Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР позволил добиться дополнительного снижения САД и ДАД соответственно на 7% и 10,9% (р < 0,05). При этом целевой уровень АД был достигнут у 68% пациентов, изначально принимавших Равел СР, и у 54%, ранее принимавших гидрохлортиазид.

24-недельная терапия Равел СР не приводила к дальнейшему снижению ИМТ (оно составило 2,0 кг/м2), но при этом отмечалось уменьшение жировых отложений на 5,5% по сравнению с исходным уровнем (p < 0,05). Не было выявлено изменения ИМТ и после перевода больных с гидрохлортиазида на Равел СР, однако в этом случае также было отмечено уменьшение жировых отложений на 3,7% (p < 0,05).

При лечении Равел СР на протяжении 24 недель наблюдалось дальнейшее снижение КФ и КР СПВ соответственно на 34,3% и 15,6% (р < 0,05). Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР позволил получить снижение КФ и КР СПВ соответственно на 19,8% и 6,8% (р < 0,05). Аналогичная динамика изменений наблюдалась и со стороны ТМЗСЛЖ.

Анализ изменения лабораторных показателей подтвердил позитивные эффекты Равела СР на уровень триглицеридов, ЛПВП и глюкозы. Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР способствовал улучшению показателей липидного обмена, глюкозы и калия, однако при этом они оставались все равно хуже, чем в группе пациентов, изначально получавших Равел СР. Единственным показателем, по которому не было отмечено положительной динамики при переводе с гидрохлортиазида на Равел СР, был уровень мочевой кислоты.

Выводы

1. Терапия Равел СР у больных с артериальной гипертензией и ожирением позволяет достичь целевого АД на 15% чаще, чем лечение гидрохлортиазидом в суточной дозе 25 мг.
2. Улучшение эластичности сосудов и уменьшение гипертрофии миокарда наблюдается только при терапии Равел СР.
3. Равел СР положительно влияет на уровень триглицеридов, ЛПВП и глюкозы крови.
4. Гидрохлортиазид отрицательно влияет на уровень глюкозы, калия и мочевой кислоты.
5. Перевод пациентов с гидрохлортиазида на Равел СР позволяет в значительной степени нивелировать ранее полученные негативные эффекты тиазида на липидный, углеводный обмен, уровень калия и достичь более выраженного антигипертензивного эффекта, а также кардио- и ангиопротекции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. В. Недогода, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Барыкина, кандидат медицинских наук
У. А. Брель, кандидат медицинских наук
Т. А. Чаляби, кандидат медицинских наук
Г. В. Мазина
Е. В. Подольская
Д. А. Заремба
ВолГМУ, Волгоград