Лечащий Врач #4, 2008

Аппликационный тест с химическими аллергенами в диагностике этиологических факторов экземы рук

Экзема рук — хроническое заболевание кожи, не только значительно снижающее качество жизни, но и существенно влияющее на психоэмоциональную сферу больных на протяжении многих лет. Начинается заболевание в детском или молодом возрасте и беспокоит в течение всей жизни с чередованием периодов ремиссий и длительных рецидивов. В зависимости от доминирующих симптомов, присущих этому заболеванию (папулезно-везикулезные элементы, десквамация эпидермиса, дисгидроз, кожный зуд, пиодермия), экзему подразделяют на истинную, микробную, дисгидротическую, атопическую.

Экзема — это патоморфологическая характеристика поражения кожи. Но существует множество различных этиологических факторов этого хронического заболевания. К ним относятся и генетическая предрасположенность к атопии или дисгидрозу кожи, и состояние вегетативно-сосудистой системы, и сенсибилизация к инфекционным и неинфекционным аллергенам, и факторы профессиональной вредности. Мнение специалистов, в целом, едино: экзема — это не истинно кожное, а системное заболевание всего организма [1, 2].

Большое количество исследований посвящено причинам развития экземы, методам лечения. Тем не менее, наряду с бурным прогрессом фармацевтической промышленности, загадки в диагностике и лечении этого тяжелого недуга остаются белым пятном в медицинской практике.

Наиболее часто экзема поражает кожу рук. На это есть много объективных причин. Во-первых, кожа рук, как никаких других органов, подвержена влиянию физических, химических, механических стимулов. Во-вторых, постоянный контакт кожи рук с бактериальной флорой окружающей среды, при любом, даже незначительном нарушении кожного барьера чреват присоединением вторичной инфекции и утяжелением течения заболевания. Главные рекомендации доктора: не контактировать, не мыть, не охлаждать, не работать, практически равнозначны приговору: не жить.

Одним из наиболее значимых триггерных факторов повреждения кожного покрова рук является контакт с бытовой химией. Пагубный эффект препаратов бытовой химии на кожу можно подразделить на дисгидротическое, токсическое и сенсибилизирующее действие [3, 4].

Даже небольшая примесь хлора и фтора в водопроводной воде оказывает выраженный обезвоживающий эффект на клетки кожи. Нарушение целостности липидного барьера клеток эпидермиса под влиянием моющих средств неизбежно приводит к быстрой потере внутриклеточной жидкости. Поверхностный слой теряет качество отторжения водорастворимых контаминирующих компонентов окружающей среды. Использование мыла, моющих средств и шампуней, содержащих консерванты, изменяет нейтральную среду кожи в сторону защелачивания, тем самым существенно снижает антибактериальные свойства эпидермиса.

Токсический эффект различных химических реагентов, содержащихся во многих препаратах, используемых в быту, заключается в изменении гомеостатических свойств клеток дермы и их ранней гибели. Этим свойством в особой степени обладают хлорсодержащие смеси, кислотосодержащие компоненты, которые применяют в качестве чистящих, стиральных и посудомоечных средств ежедневно в быту [3, 4].

Описанные процессы не только приводят к раннему старению кожи, но и влекут за собой осложнения в виде присоединения вторичной инфекции, обусловленной, как правило, дрожжеподобными грибами и дерматофитами, а также стафилококками и стрептококками. Персистирование этих микроорганизмов на коже становится длительным и возможным вследствие резкого снижения локальной иммунной защиты ввиду тех же самых причин.

Третий эффект воздействия химических аллергенов называют сенсибилизирующим. У пациентов, страдающих экземой, наблюдают развитие повышенной чувствительности замедленного типа на химические реагенты. Суть реакций такого типа состоит в том, что низкомолекулярные вещества, соединяясь с высокомолекулярными глобулинами кожи и крови, образуют лиганды, распознаваемые клетками иммунной системы как чужеродные антигены. К реакциям повышенной чувствительности замедленного типа относят аллергический контактный дерматит, характерной чертой патогенеза которого является вовлечение CD4⁺-лимфоцитов и относится к Th₁-типу иммунного реагирования. В отличие от IgE-опосредованных реакций, которые клинически легко распознаваемы, так как происходят чрезвычайно быстро после контакта аллергена с организмом (от нескольких минут до часа), реакции повышенной чувствительности замедленного типа развиваются не ранее 48 часов. Выявление причинного сенсибилизирующего фактора только по клиническим проявлениям вследствие длительного периода развития такой реактивности часто не представляется возможным. Кроме того, сложность диагностики состоит в том, что часто трудно проследить связь с триггерным эффектом какого-либо химического реагента, так как наблюдают эффект последействия. То есть контакт с аллергеном уже устранен, а клиническая картина дерматита наблюдается через сутки, а то и двое. В крайних случаях реакция может развиться значительно позднее (более 7 суток) после контакта c аллергеном [5, 6, 7].

До последнего времени диагностику, выявляющую сенсибилизацию к химическим аллергенам у больных экземой рук, в России не проводили. Тем не менее, известно, что исключение этого фактора, играющего ведущую роль в патогенезе экземы, значительно влияет на снижение тяжести течения заболевания.

В настоящее время не существует адекватных методов выявления реакций повышенной чувствительности in vitro, а если они и есть, то отличаются невысокой диагностической информативностью. Общепризнанными в аллергологической практике во всем мире являются аппликационные кожные тесты с использованием стандартной химической панели аллергенов.

В Российской Федерации на сегодня зарегистрирована только одна тест-система аппликационных кожных тестов «Аллертест». В ее состав входят 24 основных контактных аллергена так называемой стандартной европейской панели, которые чаще всего вызывают проявления контактного дерматита вследствие развития реакций замедленного типа. Методом аппликации пластин с камерами, содержащими химические реагенты, на кожу спины в течение 48 часов, выявляют аллергические реакции на тот или иной компонент.

Наиболее значимыми и чаще всего вызывающими реакции признаны ионы металлов (никель, хром, кобальт), мазевые компоненты (ланолин, местные анестетики, ароматизирующие вещества, парабены, Перуанский бальзам), краски, профессиональные аллергены, резина, консерванты.

В нашем исследовании приняли участие 52 пациента с диагнозом экзема (40 женщин, 12 мужчин). Возраст больных варьировал от 15 до 62 лет. У подавляющего большинства экземы рассматривали как вариант микробной, у 17 как дисгидротической, у 7 — атопической. Стаж заболевания составлял от 3 лет до 40 лет.

Тяжесть течения оценивали как легкую у 29% (15 больных), как среднетяжелую у 46% (24 больных), тяжелую у 25% (13 больных).

Постановку аппликационных тестов проводили на непораженной коже спины, результаты оценивали через два дня.

При сборе анамнеза особое внимание обращали на связь дебюта или обострения заболевания с контактом с химическими аллергенами. Ни один из опрашиваемых больных не считал причиной начала заболевания контакт с аллергеном. Чаще всего предполагаемым запуском заболевания, по их мнению, был нервный стресс или инфекционное заболевание. В 67% случаев пациенты затруднялись ответить на вопрос, с чем же они связывают дебют.

Причиной обострения заболевания все пациенты считали контакт с препаратами бытовой химии. Особенно на это жаловались женщины, которые практически не могли осуществлять домашнюю работу без использования латексных перчаток. Большинство из них регистрировали улучшение состояния кожи во время отпуска, когда в течение двух-трех недель они избегали контакта с моющими средствами.

Все пациенты отвечали на вопросы о наличии непереносимости металлических и резиновых изделий, красок и косметических средств. Только 7 (13%) из 52 пациентов отмечали реакцию на изделия из никеля и резину. Остальные считали, что они не имеют аллергии ни на косметику, ни на краску. Одной из наиболее частых жалоб было обострение после использования мазей и кремов, которые пациенты пытались подобрать для того, чтобы смягчить кожу рук и снять мучительный зуд и болезненность ощущений.

Из анамнеза пациентов было выяснено, что многие из них имеют контакт с профессиональными вредностями. В группе обследованных были парикмахеры, строители, фотографы, работники химических лабораторий, рабочий автосервиса. Они ассоциировали обострение заболевания с работой с химическими реагентами.

В табл. представлены результаты проведенного аллергологического обследования. Реакции повышенной чувствительности замедленного типа на химические аллергены были выявлены у 23 человек (44,2%). У 7 человек выявлена хотя бы одна положительная проба, причем с низкой степенью реактивности (папула менее 5 мм в диаметре). У остальных 16 пациентов выявлены положительные пробы с различными реагентами.

Чаще всего (у 17,3% пациентов) регистрировали реакцию на ионы металлов, особенно на сульфат никеля. Причем средний размер папулы и гиперемии, оцениваемый в диаметре как 7,5 ± 3,6 мм/ 14,3 ± 5,6 мм, был самый большой, по сравнению с реакциями на другие ингредиенты.

При опросе этих пациентов только 5 из них отмечали наличие реакции на металлические предметы (пуговицы, бижутерия). Они не ограничивали свой контакт с металлическими предметами. Всем пациентам, реагирующим на аллерген никеля сульфат, были даны рекомендации: сократить до минимума контакт с металлическими предметами, устранить из обихода никельсодержащую посуду, ложки и вилки, исключить из диеты продукты из жестяных консервных банок, покрыть полиуретановым лаком ручки дверей, смесители в ванной, ключи, ножницы и ножи. Было акцентировано внимание пациентов на то, что наибольшим пагубным действием соли никеля обладают при контакте с увлажненной кожей, даже если влажность обусловлена повышенным потоотделением.

У четырех пациентов была выявлена реакция на ланолин (слабовыраженные положительные пробы, не превышающие 5 мм в диаметре). Тем не менее, выяснилось, что именно эти больные отмечали резкое ухудшение состояния кожи рук спустя сутки после использования некоторых мазевых форм или кремов. Им было рекомендовано внимательно знакомиться с основой всех косметических и лечебных средств, чтобы исключить доминирующий компонент — ланолин, отказаться от пользования косметикой, ношения шерстяных варежек и перчаток, использования ректальных и вагинальных свечей и гелей. В случае, когда больные все-таки указывали на хорошую переносимость некоторых видов косметики с содержанием ланолина, рекомендовали использовать только эту проверенную продукцию, с учетом того, что не каждый вид ланолина вызывает аллергические реакции.

Кроме того, у 15% пациентов были выявлены положительные реакции на составные части косметических средств, содержащихся практически во всех современных товарах (смесь ароматизирующих веществ, квотерниум-15, парабены). Реакции на эти составляющие были слабо или умеренно выраженными, то есть не обладали выраженной сенсибилизирующей активностью [8]. Пациентам были даны рекомендации внимательно изучать состав используемых косметических средств и пользоваться уже проверенными ранее.

Реакции на компонент красящих веществ и фотографических реагентов (парафенилендиамин) оказались существенно сильнее и составляли в среднем 5,2 ± 2,3 мм для папулы и 8,1 ± 1,3 мм для гиперимии. Положительную реакцию на парафенилендиамин выявили у 5 пациентов, причем у двух она сопровождалась появлением экзематозных колодцев в месте аппликации и сохранялась в течение следующей недели. Один из двух регулярно контактировал с фотореактивами, вторая — с красками, работая парикмахером в салоне красоты. Им были даны рекомендации по устранению контакта с фотореагентами, краской для принтеров, красящими веществами, в состав которых входит парафенилендиамин, тушью для ресниц [9].

Одним из самых неожиданных результатов в изучении причинных химических аллергенов для пациентов оказались положительные реакции на резину и ее компоненты. Практически все опрошенные пациенты, за исключением двух, считали, что единственный метод предотвращения контакта с вредоносными реагентами — это использование латексных перчаток. У 7 из 52 больных выявлена реакция на какие-либо компоненты резины.

Прежде всего, был проведен тщательный опрос о возможном контакте с резиной [10, 11]. Например, основной работой служащего автосервиса был шиномонтаж. Строитель отметил, что он много работает с клеем, пахнущим резиной, и предполагал, что, несмотря на использование резиновых перчаток, причина заболевания может быть связана именно с клеем. Ему было рекомендовано изменить профиль работы.

Для защиты рук всем пациентам с реакцией на резину и ее компоненты было рекомендовано использование перчаток из поливинилхлорида или матерчатой перчатки и сверху латексной. Перчатки предлагалось выбирать неопудренные. Перед использованием перчатки рекомендовали смазывание кожи рук кремом, содержащим защитный силикон, после — мытье рук с мылом и вновь обработку смягчающим кремом.

С пациентами обсуждали необходимость исключения контакта с одеждой, содержащей латекс, резиновой обувью, презервативами, резиной, защищающей руль и рычаги автомобиля, теннисными ракетками и др.

Ни у одного пациента с атопической экземой не было выявлено положительной пробы с аппликационными аллергенами. Реакций на компоненты резины у них также не было обнаружено.

Профессиональный аллергический контактный дерматит диагностировали, таким образом, у 5 пациентов. Им были даны рекомендации по смене профессии или ограничению контакта с профессиональными вредностями [12, 13].

При проведении тестирования ни у одного пациента не наблюдали гиперергических реакций с образованием булл. Характер кожной реактивности после аппликаций характеризовался эритемой, наличием папул и в трех случаях везикул. Четкой границы между папулой и эритемой не было. Размер папулы определяли на ощупь по размеру уплотненного инфильтрата в центре. Но часто и этого уплотнения не наблюдали, тогда просто оценивали размер эритемы. Некоторые пациенты с выраженной реактивностью жаловались на появление зуда уже через 6 часов после аппликации, он значительно усиливался и беспокоил не только до момента снятия пробы, но и через несколько дней после устранения контакта.

После того как 23 больным было предложено элиминировать контакт с причинными аллергенами, спустя месяц на фоне проводимой терапии (топические кортикостероидные мази, курс ферментов) у 15 (65%) наблюдали заметное снижение тяжести течения экземы: значительно уменьшилось количество везикулезных элементов, субъективно — зуд и болезненность. Тем не менее, кожа оставалась сухой, с признаками выраженной десквамации эпидермиса. При отмене кортикостероидных препаратов у 7 больных заболевание вновь обострялось. Этот факт говорит о многокомпонентности причинных факторов экземы, среди которых немаловажное значение имеет и контактная аллергия на химические аллергены.

Обсуждение

Аллергический контактный дерматит (по классификации МКБ L23) — заболевание кожи, обусловленное сенсибилизацией к химическим аллергенам, возникающей при контакте кожи с низкомолекулярными компонентами. Эти молекулы конъюгируют с крупными белками, формируя лиганды, распознаваемыми Т-лимфоцитами как чужеродные антигены. Экзема — это хроническое заболевание кожи, с большим количеством взаимозависимых триггерных факторов. Существует ли какая-либо связь между этими заболеваниями? Существует ли вероятность того, что аллергический контактный дерматит является предшественником экземы или, наоборот, ее последствием? Правомочно ли диагностировать экзему при наличии положительных реакций на контактные химические реагенты? Хорошо известно, что клинические проявления аллергического контактного дерматита полиморфны и могут проявляться по типу эритемы, уртикарий и экземы. Как правило, при выяснении первопричин развития экземы рук контактной аллергии не уделяют должного значения.

Проведенное исследование показало, что в 44% случаев у больных экземой рук выявляют реакции повышенной чувствительности к химическим аллергенам, выраженные в большей или меньшей степени. Только 13% пациентов связывали свое заболевание с контактом с химическими аллергенами. Они использовали косметические средства, мази, металлосодержащие компоненты, краски, носили резиновые перчатки, не задумываясь о возможности причинно-следственной связи с заболеванием. Что являлось первичным у обследованных пациентов: контактная аллергия или факторы, нарушающие целостность кожного покрова или снижения иммунной защиты, вопрос, безусловно, спорный. Возможно, это звенья порочного круга, лежащего в патогенезе этого тяжелого недуга.

Очевидно, что диагноз аллергический контактный дерматит, при доказанной реактивности больного к низкомолекулярным аллергенам, более правомочен, нежели диагноз экзема, который основывается лишь на характерных патоморфологических признаках повреждений кожи рук.

Наличие реактивности к различным ингредиентам бытовой химии, косметики, резины, красок, возможно, объективно установить только при помощи аппликационных тестов.

Использование тест-системы «Аллертест» позволило определить спектр наиболее значимых химических триггеров у пациентов с экземой рук. Таким образом, выяснили, что в обследованной группе наиболее значимыми оказались никель, резина, парафенилендиамин, ланолин. Тест-система «Аллертест» продемонстрировала высокую чувствительность, специфичность, диагностическую информативность. Ее применение является неотъемлемым компонентов алгоритма диагностики экземы рук и служит неоспоримым фактом в конкретизации диагноза «аллергический контактный дерматит».

Литература

1. Buxton P. K. ABC of dermatology. Eczema and dermatitis // Br. Med. J. 1987;
   295 (6605): 1048–1051.
2. Friedmann P. S. ABC of allergies: Allergy and the skin. II— Contact and atopic eczema // BMJ. 1998,18; 316 (7139): 1226.
3. Goldberg A. M., Maibach H. I. Dermal toxicity: alternative methods for risk assessment // Environ Health Perspect. 1998; 106 (Suppl. 2): 493–496.
4. Gunter K., Kramer A.Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs // Clin Microbiol Rev. 2004; 17 (4): 863–893.
5. Адо А. Д. Частная аллергология. М. 1976. 512 с.
6. Адо В. А. Аллергия. М.: Знание, 1984. 160 с.
7. Dearman R. J., Moussavi A., Kemeny D. M. et al. Contribution of CD4+ and CD8+ T lymphocyte subsets to the cytokine secretion patterns induced in mice during sensitization to contact and respiratory chemical allergens // Immunology. 1996; 89 (4): 502–510.
8. Groot A. C. Labelling cosmetics with their ingredients // BMJ. 1990; 23; 300 (6740): 1636–1638.
9. Brancaccio R. R., Brown L. H., Chang Y. T. et al. Identification and quantification of para-phenylenediamine in a temporary black henna tattoo // Am J. Contact Dermat. 2002; 13:15 ± 18.
10. Binkley H. M., Schroyer T., Catalfano J. Latex Allergies: A Review of Recognition, Evaluation, Management, Prevention, Education, and Alternative Product Use // J. Athl Train. 2003; 38 (2): 133–140.
11. Shusterman D. Latex allergy// West J. Med. 1996;165 (3): 141–142.
12. Worth A., Arshad S. H., Sheikh A. 10-Minute Consultation: Occupational dermatitis in a hairdresser.//BMJ, 2007; 335: 399–400.
13. White I. R. Occupational Dermatitis // BMJ. 1996; 313: 487–489.

М. А. Мокроносова, доктор медицинских наук, профессор
НИИ вакцин и сывороток им И. И. Мечникова РАМН, Москва