Лечащий Врач #4, 2008

Современный взгляд на вопросы диагностики и лечения аутовоспалительных заболеваний у детей

Н. Н. Кузьмина, Г. Р. Мовсисян, С. О. Салугина, Е. С. Федоров

Согласно современным воззрениям, под термином «аутоиммунные болезни человека» (Human autoinflammatory diseases — HAIDS) понимается гетерогенная группа редких, генетически детерминированных состояний, характеризующихся непровоцируемыми приступами воспаления, манифестирующимися рецидивирующей лихорадкой и клинической симптоматикой, напоминающей ревматические проявления, при отсутствии аутоиммунных показателей или инфекционных причин [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Термин «периодическая болезнь» впервые был предложен Reinman H. A. (1948), который описал периодическую лихорадку, появившуюся в детском возрасте и персистировавшую от нескольких до 10 лет с циклами определенной продолжительности [7]. Позднее периодические лихорадки были описаны у взрослых. В конце ХХ — начале ХХI веков рядом исследователей [8, 9, 10, 6] также была описана группа состояний, которые не укладывались в классические категории иммунологических болезней, сопровождающихся признаками аутоиммунитета, аллергии или иммунодефицита. Эти заболевания отличались возвратными эпизодами системного воспалительного процесса, чаще проявлялись лихорадкой, воспалением таких тканей, как суставы, кожа, кишечник и глаза. Клинические черты нередко симулировали инфекционный процесс или ревматические болезни, при этом патогенез был иным, т. к. у пациентов не встречались высокие титры аутоантител или антигенспецифических Т-клеток, обычно наблюдающихся при аутоиммунных заболеваниях.

Прототипом периодической болезни были 4 вида патологий: cемейная средиземноморская лихорадка (Familial Mediterranean Fever — FMF), cиндром гиперглобулинемии D с периодическими лихорадочным атаками (Hyper-Immunoglobulinemia D — HIDS), периодический синдром, ассоциированный с мутациями рецептора для фактора некроза опухоли (ФНО) (Tumor factor Receptor-Assotiated Periodic fever sindrome — TRAPS ) и синдром Макл–Уэлса (Muckle-Wells syndrome — MWS) (табл.). В дальнейшем количество болезней в этой группе возросло до 8, в том числе:

семейный холодовой аутовоспалительный синдром (Familial Cold Autoinflamatory Syndrome — FCAS);
хронический детский кожно-артикулярно-неврологический синдром (Chronic Infanttile Neurological Cutaneus and Arthicular Syndrome — CINCA);
синдром стерильного гнойного артрита, гангренозной пиодермии и акне (Piogenic Sterilile, Arthritis, Pyoderma gangrenosum and Acne — Syndrome PAPA);
синдром Блау: хронический семейный грануломатозный артрит (Blau-syndrome of familial granulomatosis arthritis) [1].

У истоков глубокого изучения периодической лихорадки стояли J. Drenth и Van der Meer (2000) [12]. Они утверждали, что периодическую лихорадку можно рассматривать как эру молекулярного диагноза. Именно успехи молекулярной биологии, иммунологии и генетики позволили усовершенствовать дефиницию аутовоспалительных синдромов и сформировать аутовоспалительную концепцию HAIDS как новую расширяющуюся классификацию воспалительных болезней [13].

Существующая классификация аутовоспалительных заболеваний включает 21 нозологическую форму. Среди них, кроме врожденных периодических лихорадочных синдромов, — комплементзависимые заболевания, гранулематозные болезни, метаболические заболевания, болезни накопления и др.

В данной статье будут представлены синдромы, сопровождающиеся пиками лихорадки и клинической симптоматикой, напоминающей ревматологическую и заставляющей врача проводить дифференциальный диагноз с этой патологией.

Какие основные черты патогенеза аутовоспалительных синдромов, что их объединяет? К ним относится:

наличие одного мутантного гена;
наличие генов-«модификаторов» характера заболевания, мутации которых меняют течение патологического процесса (утяжеляют или ослабляют);
основное звено патогенеза — гиперактивация естественного (антигеннеспецифического) иммунитета;
основной медиатор воспаления — ИЛ-1;
гиперпродукция острофазовых реактантов — С-реактивного белка (СРБ), сывороточного амилоида А и др. [1, 14, 5, 10].

Отсутствие высоких титров аутоантител или активации антигенспецифических клеток отличает аутовоспалительные нарушения от аутоиммунных болезней [3, 4].

Несмотря на некоторые различия клинических проявлений, все аутовоспалительные синдромы характеризуются однотипной симптоматикой:

рецидивирующими атаками лихорадки;
воспалением серозных оболочек;
мышечно-артикулярной симптоматикой;
разнообразным характером сыпи;
возможным развитием амилоидоза (TRAPS, FMF, MWS);
высокими лабораторными показателями активности воспаления;
отсутствием аутоантител или активации аутоспецифических клеток [7, 15, 9, 10, 16].

Наиболее изученной среди аутовоспалительных заболеваний и широко представленной в медицинских изданиях является семейная средиземноморская лихорадка (FMF). В отечественной литературе она впервые была описана Е. М. Тареевым и В. А. Насоновой в 1959 году. FMF чаще встречается в зонаx Средиземноморского бассейна (Армения, Турция, Израиль, арабские страны), однако может наблюдаться и в других регионах мира.

Данному заболеванию посвящено большое количество публикаций в конце ХХ — начале ХХI века, преимущественно в зарубежной литературе. Согласно опубликованным данным, первые мутации среди всей группы аутовоспалительных синдромов были получены именно при этом заболевании. Они идентифицированы как ген, отвечающий за FMF и названный MEFV, локализованный на коротком плече 16-й пары хромосом (International FMF Consortium, French Consortium, 1997) [17, 18]. Большое количество мутаций располагаются на экзоне 10 и (в меньшей степени) 2, но они могут идентифицироваться на 3 и 5 [2, 9, 5, 10, 19, 20]. К типичным клиническим признакам FMF относятся:

периодические атаки лихорадки с болями в животе и артралгиями;
кожные изменения в эризепиелодной эритеме;
миалгии, ассоциированные с физическими упражнениями;
спленомегалия;
плеврит, реже перикардит.

Серьезным осложнением является амилоидоз, преимущественно почек.

Специально разработанных для детского возраста диагностических критериев FMF нет. На протяжении длительного времени использовались диагностические критерии FMF Тель Хашомера [21]:

Большие критерии:

– рецидивирующая лихорадка, сопровождающаяся артритом и /или серозитом;
– АА-амилоидоз в отсутствии других приводящих к нему заболеваний;
– положительный эффект от лечения колхицином.

Малые критерии:

– рецидивирующая лихорадка, не сопровождающаяся артритом и /или серозитом;
– эризепиелоидоподобная сыпь;
– FMF у родственников первой степени родства.

Определенный диагноз — 2 больших и 1 или 2 малых критерия.

Вероятный — 1 большой или 1 малый критерий.

В настоящее время в России и странах СНГ широкое распространение получили диагностические критерии FMF [22].

Основные диагностические критерии:

периодически возникающие разлитые перитонит и/или плеврит;
начало заболевания в раннем детском возрасте или в период полового созревания;
национальная принадлежность;
отягощенный семейный анамнез;
неоправданные неоднократные оперативные вмешательства при абдоминальной или смешанной форме;
ремиссия во время беременности и возобновление приступов после родоразрешения.

Вызывает интерес исследование, посвященное взаимосвязи между тяжестью болезни и генетическими мутациями [23]. Авторы наблюдали 192 турецких ребенка (106 мальчиков и 86 девочек) с диагнозом FMF (1999–2005 гг.) Дети наиболее часто имели 3 генетические мутации (M69V, M6801, V726A). Контрольная группа состояла из 70 здоровых детей, средний возраст 11,34 ± 4,29 года. Авторы пришли к заключению, что дети, имеющие мутацию M694V, заболевают в более раннем возрасте, течение болезни у них более тяжелое, артрит и эризипиелоидная эритема развиваются часто.

Согласно литературным данным, традиционно, на протяжении длительного времени препаратом выбора при FMF считался колхицин, который способствовал снижению активности заболевания и предупреждал развитие амилоидоза [24].

Однако, как показывает накопленный врачебный опыт, колхицин был недостаточно эффективным при уже развившемся приступе, в силу чего возникала целесообразность в назначении НПВП (чаще индометацина) для купирования воспалительного процесса. В последующие годы, несомненно, сделан шаг вперед в лечении этого заболевания. Так, появился ряд публикаций об эффективности при FMF биологических агентов. Анакинра (препарат не зарегистрирован в РФ) относится к этой группе препаратов и назначается как взрослым, так и детям. В том числе и пациентам, резистентным к колхицину. Так, J. Frenkel et al., 2007 [25] первыми привели наблюдение, в котором сообщается об успешном использовании препарата у 16-летней пациентки, страдающей FMF и имеющей торпидное, прогрессирующее течение несмотря на применение колхицина в дозе 2 мг в день. Частые эпизоды заболевания сопровождались высокой лихорадкой до 40°С, ознобом, потерей аппетита, абдоминальными и загрудинными болями, артритом, высокой лабораторной воспалительной активностью. Анакинру назначили в дозе 100 мг в день п/к. Колхицин оставлен в дозе 2 мг в день. Через 15 месяцев боли в животе, артрит не рецидивировали, лабораторные показатели нормализовались, что позволило снизить дозу колхицина до 1 мг в день. Побочные реакции проявлялись нерезко выраженной уртикарной сыпью, которая контролировалась антигистаминными препаратами. В литературе обсуждаются также сведения об эффективности у некоторых пациентов, страдающих лихорадкой FMF, резистентных к колхицину и этанерцепту, однако эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Семейный синдром периодической лихорадки, ассоциированный с мутацией рецептора для фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor — TNF)

Болезнь, называемая также TRAPS-синдромом (аббревиатура от Tumor necrosis factor Receptor superfamily 1A — Assotiated Periodic Syndrome), может быть исключена при отсутствии семейного анамнеза. Заболевание обусловлено мутацией гена рецептора для ФНО I типа (55 кДа), что приводит к снижению его слущивания с клеточных мембран и, как следствие, к уменьшению его сывороточного уровня. Указанное явление приводит к пролонгированию времени передачи сигнала ФНО внутрь клетки, а ФНО, как известно, является одним из основных провоспалительных цитокинов, чем и объясняется развивающаяся при данной болезни симптоматика [1, 26]. Уровни поликлональных иммуноглобулинов, особенно IgA, могут быть повышены, IgD имеeт тенденцию к повышению, но редко превышает 100 ед/л. Низкий уровень ррФНО I типа является диагностическим признаком. Синдром рассматривается как аутовоспалительное заболевание.

Впервые аналогичные случаи периодической лихорадки были описаны L. M. Williamson et al. [27] в североевропейских семьях и были названы семейной ирландской лихорадкой (FHF). Клинические симптомы FHF напоминают FMF, но имеют более продолжительные лихорадочные атаки и хороший ответ на кортикостероиды. По данным этих авторов, во время начального обследования никто из пациентов не развил амилоидоза, однако последующее 14-летнее наблюдение показало формирование этого осложнения у одного из 16 пораженных членов семьи [28].

Дальнейшее изучение данного состояния, проведенное Интернациональным научным консорциумом, открыло, что мутация гена альфа цепи TNF-рецептора I типа была ответственна за этот синдром, в связи с чем он и получил название TRAPS-синдром. Охарактеризованы его клинические проявления:

артриты;
миалгии;
афтозный стоматит;
абдоминальные боли;
эритематозные высыпания;
конъюнктивит;
односторонний периорбитальный отек;
развитие амилоидоза.

Продолжительность атак различная (от одного дня до нескольких месяцев), в среднем 2–3 недели. Провоцирующие факторы: стрессовые ситуации, повышенное физическое и эмоциональное напряжение [25, 14, 3]. Для лечения этого синдрома используются высокие дозы глюкокортикоидов (ГК), а в последнее время с успехом — антицитокиновые препараты. Так, применение этанерцепта способствует обратному развитию или замедлению прогрессирования системного амилоидоза. С начала XXI века в терапию данного заболевания введена анакинра. Исследование, проведенное M.N.A. Pelagatti et al., 2007 [29], основанное на наблюдении за 36 больными (3 ребенка в возрасте от 9 до 13 лет и 33 взрослых), страдающими TRAPS и леченными анакинрой (1 мг/кг/день подкожно) позволило прийти к заключению, что терапия анакинрой способна эффективно контролировать клинические и лабораторные проявления этого серьезного заболевания.

Синдром гипер-IgD (возвратная лихорадка с повышенным IgD — HIDS)

Является аутосомно-рецессивным заболеванием, преимущественно поражающим Западную Европу, особенно Германию и Францию, и наиболее распространен в раннем возрасте. Заболевание связано с наличием определенных мутантных аллелей гена мевалонат-киназы, расположенных на длинном плече 12 пары хромосом. Мевалонат-киназа является ферментом цепочки биосинтеза холестерина. Большинство пациентов гетерозиготные по мутантному гену. Наличие мутации приводит с снижению активности фермента на 5–15%. В силу этого больные с гипер-IgD синдромом характеризуются снижением уровней сывороточного холестерина, а во время фебрильных приступов у них в моче может обнаруживаться мевалоновая кислота (промежуточный продукт биосинтеза холестерина). Каким образом дефект мевалонаткиназы приводит к фебрильным эпизодам, на сегодняшний день не ясно. Наиболее частой мутацией, обнаруживаемой у 75% пациентов, является V377I. Определение указанной мутации молекулярно-генетическими методами может способствовать постановке диагноза. Клиническая характеристика этого синдрома, описанная в 1983 году у 8 детей [30], обычна в раннем детском возрасте. Типичен следующий симптомокомплекс. Высокая рецидивирующая лихорадка, стартует внезапно, сопровождается ознобом, достигает 40 градусов в течение нескольких часов и остается повышенной от 3 до 7 дней. Интервалы между приступами различные, уменьшаются со временем. Триггерные факторы — возможная вакцинация, вирусная инфекция, применение иммуноглобулина и др.

Одновременно или в различной последовательности появляются:

шейная лимфаденопатия;
абдоминальные нарушения: рвота, диарея, боль в животе;
сыпь — пятнисто-папулезная, уртикарная;
артралгии/артрит (не деструктивный);
спленомегалия;
высокий IgD (> 100 ед/мл в двух определениях в течение 1 мес), при этом уровень IgD не коррелирует с интенсивностью клинических проявлений;
повышение уровня IgA (> 2,6 г/л);
ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, нарастание острофазовых показателей.
IgM, IgG в пределах нормальных значений.

У пациентов с подозрением на гипер-IgD необходимо определять уровни IgD и IgA в крови. Повышение уровней обоих иммуноглобулинов в сочетании с фебрильными эпизодами подтверждает диагноз. Между приступами острофазовые показатели нормальные [31, 32].

Ряд авторов представили в литературе наблюдения детей с HIDS. Тaк, S. Mariana, G. Andrea (2007) описали ребенка с HIDS. Это 14-летний мальчик с большой продолжительностью болезни, повторными госпитализациями, страдавший с 2-летнего возраста и имевший ряд признаков (лихорадку, абдоминальные боли, рвоту, диарею, артралгии, шейную лимфаденопатию, сыпь, положительные воспалительные лабораторные тесты), которые наблюдались каждые 2 месяца. Диагноз HIDS верифицирован повышением концентрации сывороточного IgD [33]. G. Martini et al. (2007) представили данные наблюдения ребенка, страдающего HIDS с возвратными эпизодами артрита как одного из признаков болезни. Девочка 4,5 лет, имела рецидивирующее изменение суставов (дефигурация, боль, ограничение движений) с 3-летнего возраста. Каждый эпизод был связан с вирусной инфекцией. Клинически у ребенка отмечался артрит коленного, плечевого суставов, межфаланговых суставов пальцев рук; имела место значительная воспалительная активность и очень высокий уровень IgD (2560 мг/л). Cуставной синдром уменьшился на фоне приема напроксена [34].

Специфической терапии нет, однако клинические симптомы HIDS могут облегчаться при использовании НПВП. В двух исследованиях (Р. Arkwright et al., 2000, R. Тakada et al., 2003) показано благоприятное влияние этанерцепта на проявления заболевания, однако препарат оказался неэффективным в отношении сывороточного IgD, а также количества мевалоновой кислоты, экскретируемой с мочой [35, 36].

Синдром Макл–Уэлса (Muckle–Wells syndrome (MWS))

Это аутосомно-доминантное заболевание характеризуется мутацией гена CIAS1, расположенного на длинном плече 1-й пары хромосом и кодирующего белок PYPAF1/NALP3 (генетическая основа сходна с синдромом CINCA/NOMID).

Преимущественная этническая распространенность — народы Северной Европы [37].

Для этого синдрома типичен широкий спектр признаков, включающих:

рецидивирующие эпизоды лихорадки, продолжительностью 24–48 часов;
сыпь по типу крапивницы;
конъюнктивит;
нейро-сенсорную глухоту;
головную боль и отек соска зрительного нерва (в отдельных случаях).

Основное осложнение — АА-амилоидоз (20–40%).

Диагностика и лечение данного заболевания представляют большие сложности. Его распознавание основывается на наличии вышеупомянутых признаков.

Традиционная терапия включает симптоматические препараты, в т. ч. ГК в высоких дозах; позднее описан хороший результат от применения биологических агентов, в частности этанерцепта [30, 32, 36, 38].

В последние годы появились публикации, свидетельствующие об использовании при этом заболевании анакинры. Первое описание ребенка, страдающего MWS, леченного анакинрой, проведено в Турции Dalgic B., Egritas O., Sari S. et al. (2007). Приводится пример наблюдения ребенка с MWS, у которого имела место полная клиническая картина данного синдрома с высокой воспалительной лабораторной активностью в сочетании с мутацией (I408F) на экзоне CIAS1-гена. На фоне лечения анакинрой уменьшились признаки воспаления, нормализовались лабораторные показатели.

G. B. Kuemerle-Deschner et al., 2007 сообщают результаты лечения 11 больных (возраст от 5 до 67 лет) с MWS. Анакинра назначалась по 1–6 мг/кг/сут детям и по 100 мг/сут взрослым. Общий счет симптомов, имеющихся у больного (слабость, лихорадка, головные боли, офтальмологические признаки, нарушение слуха, язвы на слизистой полости рта, боли в животе, артралгтии/артриты, почечные симптомы) составлял сумму данных признаков и сравнивался до и после лечения [37].

Согласно наблюдениям авторов, терапия была эффективна у всех больных и приводила к уменьшению общего счета, слух восстанавливался до нормы.

Побочные эффекты выражались в локальной реакции в месте инъекций в начале терапии, увеличении частоты острых респираторных инфекций, снижении веса, нарастании активности заболевания в начале терапии, но были умеренными.

После одного года лечения эффективность снизилась только у одного пациента.

В заключение авторы приходят к выводу о том, что анакинра проявила себя на протяжении 2,5 лет в терапии MWS как безопасный и эффективный препарат. Однако увеличение дозы лимитировано развитием сильного локального раздражения при ежедневных подкожных инъекциях, что может являться причиной отмены препарата, особенно у детей.

Семейный холодовой аутовоспалительный синдром (Familial Cold Autoinflamatory Syndrome — FCAS), называемый ранее «семейная холодовая крапивница» (Familial Cold Urticaria — FCU), — аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена CIAS1. Наиболее часто встречающиеся мутации — миссенс-мутации Т1038С, L353P в экзоне 3. Этот синдром с одинаковой частотой встречается у лиц женского и мужского пола.

Данное заболевание впервые описано в 1940 г. Kile и Rusk.

Клинические проявления:

рецидивирующая лихорадка с ознобами;
артралгии/артрит;
миалгии;
уртикарная сыпь;
конъюнктивит.

Продолжительность приступов в среднем 24 часа.

Провоцирующие факторы: холод, повышенная влажность, перемена температуры окружающей среды.

Имеет место воспалительная лабораторная активность, при этом в сыворотке крови не отмечается наличия холодовых агглютининов и криоглобулинов.

Для лечения применяется рекомбинантный Ил-1RA.

Синдром CINCA/NOMID

Синдром CINCA/NOMID (С — Chronic, I — Infantile, N — Neurological, C — Cutaneus, A — Arthicular, N — Neonatal, O — Onset, M — Multisystem, I — Inflammatiry, D — Disease) является редким аутовоспалительным заболеванием наследственного характера. Тип наследования — аутосомно-доминантный (или возникновение мутации de novo). Генетическая основа идентична той, что имеется для FCAS и MW, т. е. это мутация гена CIAS1, расположенного на длинном плече 1-й пары хромосом и кодирующего белок криопирин/PYPAF1/NALP3. Данный белок является основой образуемого в клетке супрамолекулярного комплекса, называемого инфламмасомой, выполняющего функцию превращения про-Ил-1β (одного из основных провоспалительных цитокинов) в активную форму, а также принимающего участие в выполнении программы апоптоза.

Для CINCA/NOMID характерно раннее начало, в ряде случаев — с рождения ребенка, малый вес ребенка при рождении. Клиника представлена длительными эпизодами лихорадки, в ряде случаев — непрерывные лихорадочные пики, также имеет место задержка физического и умственного развития, персистирующая уртикарная сыпь, симметричная артропатия, преимущественно крупных суставов, контрактуры. Характерно поражение глаз в виде переднего и/или заднего увеита, вследствие этого — прогрессирующее снижение зрения. Отмечается нейросенсорная глухота, развивается гидроцефалия. Типичными являются высокие значения лабораторных показателей активности воспаления.

Заболевание характеризуется серьезным прогнозом с инвалидизацией. Традиционное лечение включает симптоматические препараты с кратковременным положительным результатом. В последние годы появились многочисленные публикации об эффективности анакинры (рекомбинантные растворимые антагонисты рецепторов к Ил-1). Так, H. Ozdogaon et al. (2007) описали ребенка с синдромом CINCA, успешно леченного анакинрой: у девочки 2,5 лет с полной клинической картиной заболевания (рецидивирующие атаки лихорадки, постоянная сыпь на туловище, артрит, перикардит, головная боль) на фоне анакинры в дозе 2 мг/кг отмечен явный положительный результат [40].

Cообщается об эффективности лечения со стабилизацией веса субтипа больных, страдающих CINCA/NOMID-синдромом, имеющих метаболические нарушения. Анакинра назначалась 18 пациентам в возрасте от 4 до 32 лет в дозе от 1 до 2 мг/кг веса [41].

Согласно наблюдениям M. Scott et al. (2007), анакинра способна улучшить функциональный исход у больных с NOMID. Авторы провели открытое проспективное 12-месячное исследование у 18 пациентов в возрасте от 4 до 28 лет. Больные ежедневно получали до 3,5 мг/кг препарата. Функциональный исход включал оценку объема движений в суставах, индекс боли по ВАШ, 9-минутный тест ходьбы и оценку общей двигательной активности. Исследователи констатировали улучшение функционального состояния в конце лечения [42].

Аналогичные данные приводят N. Plass et al. (2007), которые с использованием анакинры у больных с SINCA/NOMID получили хорошие результаты по улучшению качества их жизни. Последние данные, полученные с помощью опросника (PCDS QL) у 5 пациентов и их родителей до лечения и через 6 мес после его завершения, продемонстрировали эффективность, что нашло отражение в снижении воспалительной активности и улучшении качества жизни [43].

Длительная эффективность и хорошая переносимость анакинры при синдроме SINCA/NOMID установлена J. Gortani et al. (2007). Авторы проанализировали клинические проявления и лабораторные показатели у четырех больных в возрасте 7–22 года с данным заболеванием, леченных ежедневными инъекциями анакинры (1 мг/кг) в течение 27 мес. 50% из них имели мутацию гена CIAS1 и были рефрактерны к предыдущей терапии. Клиническая и лабораторная ремиссия достигнута через 3 мес у всех больных, имеющих и не имеющих мутации гена CIAS1. Отмечена положительная динамика со стороны ЦНС, глазных изменений, слуха, не зарегистрировано лихорадочных атак. Побочные реакции — локальные в области введения препарата. Отмена анакинры индуцировала немедленное возобновление лихорадочных приступов, что потребовало возврата терапии. Авторы заключают, что длительное применение анакинры при синдроме SINCA/NOMID является безопасным и высокоэффективным [44].

Rigante et al. (2007) констатируют, что использование анакинры п/к ежедневно в дозе 1 мг/кг может контролировать два детских аутовоспалительных синдрома — HIDS и SINCA/NOMID, при которых уровни Ил-1β тесно связаны с клинической картиной заболевания и его тяжестью.

Приводятся два наблюдения

Наблюдение 1. 7-летняя девочка с HIDS, заболела в 3-месячном возрасте. Заболевание началось с возвратных эпизодов лихорадки в сочетании с болями в животе и сыпью. Назначена анакинра. Через 24 часа внезапно изменилась клиническая картина заболевания. Исчезла лихорадка и др. воспалительные признаки, через 10 дней улучшились лабораторные показатели (СОЭ, количество лейкоцитов в крови, СРБ). В следующие 18 мес уменьшилось количество фебрильных атак в месяц, количество фебрильных дней в каждую атаку, затем исчезли все фебрильные дни.

Наблюдение 2. Мальчик 7 лет с синдромом SINCA/NOMID, начавшимся на 2-й день жизни с персистирующей уртикарной сыпью, задержкой роста, изменением со стороны коленных суставов, ложными отеками, церебральной атрофией, высокими показателями воспалительной активности. После назначения анакинры уменьшились и исчезли пики температуры, уртикарная сыпь, изменения со стороны суставов, улучшились лабораторные показатели. Через 24 мес после начала лечения анакинрой отмечен прогресс в психоинтеллектуальной сфере. Улучшение со стороны ЦНС подтверждено данными МРТ.

Авторы заключают, что анакинра показала хорошие результаты по HIDS и SINCA/NOMID, хотя необходимы дальнейшие исследования [45].

PFAPA-синдром

PFAPA-синдром (Periodic Fever, Aphtousis stomattis, Pharingitis, cervical Adenitis) — периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, аденит. Болезнь также называют синдромом Маршалла (G. S. Marshall) [46].

Синдром PFAPA формально не входит в группу наследственных периодических синдромов, т. к. при нем пока не обнаружено причинного генетического фактора (конкретного мутантного гена), однако в связи со сходством клинической картины он освещается среди этих состояний.

Наследственная предрасположенность не доказана. Описываются спорадические случаи. Чаще данный синдром встречается у мальчиков.

G. S. Marshall впервые в 1987 г. описал состояние, характеризующееся следующим симптомокомплексом: гектическая лихорадка с ознобом и подъемом температуры до 40°С, дебютирующая с 5-летнего возраста, характеризующаяся рецидивирующими приступами, цикличность которых колеблется от 2 до 12 недель и может продолжаться годами. Длительность фебрильной лихорадки (до 39–40°С) составляет приблизительно 5 дней, снижается обычно спонтанно.

Типичны для этого синдрома:

афтозный стоматит;
фарингит;
аденоидит;
шейный лимфаденит;
головная боль;
абдоминальные боли со рвотой;
артралгии;
ускорение СОЭ, лейкоцитоз;
асимптомные интервалы между эпизодами.

Спустя 10 лет представленные критерии были модифицированы (Thomas et al., 1999):

периодическая фебрильная лихорадка;
начало заболевания в раннем возрасте (до 5 лет);
симптомы поражения респираторного тракта при отсутствии инфекции;
афтозный стоматит;
шейный лимфаденит;
фарингит/тонзиллит;
исключена циклическая нейтропения;
наличие бессимптомных интервалов;
нормальный рост и развитие.

В начале очередной атаки больные жалуются на недомогание, повышенную утомляемость, раздражительность. Боли в животе обычно не сильные и не требуют консультации хирурга. Афты проявляются не у всех больных. Обычно это мелкие, до 5 мм, не сгруппированные, множественные поражения слизистой полости рта, которые возникают в первый день приступа. Их саморазрешение происходит в течение 5–10 дней.

В межприступный период дети чувствуют себя абсолютно здоровыми. Их рост и развитие не нарушаются.

Согласно наблюдениям ряда исследователей, в терапии этого синдрома традиционно используются антибиотики, хотя их эффективность минимальная. Купировать приступ помогает применение гормональной терапии (преднизолон 1–2 мг/кг/сут), но последняя не предотвращает появления следующих атак.

Существуют отдельные сообщения о положительном эффекте циметидина при этом синдроме. Отдельные авторы констатируют, что тонзиллэктомия в 90% случаев приводит к прекращению приступов, хотя не все исследователи это подверждают. Прогноз благоприятный, возможно самостоятельное выздоровление [8].

Диагноз и дифференциальный диагноз HAIDS представляют большие сложности даже для опытного клинициста и нередко требуют мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов различного профиля. Диагностический алгоритм при распознавании HAIDS предусматривает исключение широкого спектра инфекционных заболеваний, сопровождающихся рецидивирующим типом лихорадочных реакций, вызываемых рядом агентов: Borrelia recurrentis, Rickettsia provazeki, Entamoeba hystolytica, Hepatitis virus, Plasmodium malariae, Epstein-Barr virus и др.). Должна быть исключена туберкулезная инфекция, онкологическая патология. После этого в круг дифференцируемых состояний включается ряд ревматических заболеваний и аутовоспалительных синдромов.

Значительное число диагностических ошибок и позднего распознавания указанных заболеваний обусловлено многими объективными и субъективными причинами, в т. ч. недостаточной осведомленностью врачей-педиатров об этой патологии, однако, согласно изречению крупнейшего мыслителя и врача Средневековья Парацельса, «болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача».

Резюмируя все вышеизложенное, можно констатировать, что в последние годы достигнуты определенные успехи в изучении патогенеза аутовоспалительных синдромов и усовершенствованы подходы к их лечению.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Н. Н. Кузьмина, доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Федоров, кандидат медицинских наук
Г. Р. Мовсисян, кандидат медицинских наук
С. О. Салугина, кандидат медицинских наук
ГУ Институт Ревматологии РАМН, Москва

Лечащий Врач, #04, 2008 год