Лечащий Врач #4, 2008

Значение метаболического синдрома при ревматических заболеваниях

Благодаря достижениям науки, возможности проведения крупных эпидемиологических исследований, подкрепленных современными лабораторными тестами, появились данные о схожести патогенетических механизмов развития ряда заболеваний. Более 20 лет назад окончательно утвердилась теория, доказывающая, что фундаментальное значение в патогенезе развития и прогрессирования атеросклероза может играть хроническое воспаление сосудистой стенки, характеризующееся каскадом биохимических и иммунологических процессов [1]. Впоследствии было установлено, что развитие хронического подострого («low-grade») воспаления связано с инсулинорезистентностью (ИР), состоянием, при котором биологический ответ на секретируемый инсулин меньше ожидаемого, а определенная натощак концентрация инсулина ассоциируется с аномальным ответным содержанием глюкозы [2]. ИР выявляется при хронических, длительно текущих заболеваниях, таких как сахарный диабет 2 типа (СД 2) и атеросклеротическое поражение сосудов [3], колоректальный рак [4], синдром поликистозных яичников [5], гиперандрогения [6]. Например, у больных ожирением, при СД 2 выявляется коррелирующий с наличием ИР высокий сывороточный уровень таких «провоспалительных» цитокинов, как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и растворимых рецепторов к ФНО-α, интерлейкина-6 (ИЛ-6), а также профибринолизина и ингибитора активатора тканевого плазминогена-1 (ИАП-1) [7–9]. Центральная роль отводится ИР и в генезе метаболического синдрома (МС), а также связанных с ним заболеваний (с нарушением углеводного и липидного обменов, ожирения, артериальной гипертензией (АГ)) [10, 11]. В конце XX века были накоплены данные, позволившие предположить, что высокая частота развития атеросклеротического поражения сосудов, тромботических осложнений при ревматических заболеваниях тесно связана не только с традиционными факторами риска, но и с нарушениями в системе иммунитета, составляющими основу патогенеза этих болезней [12].

В настоящее время доказано, что перечень заболеваний, для которых характерно наличие ИР, был бы неполон и без некоторых ревматических болезней, в частности подагры [13], ревматоидного артрита (РА) [14, 15], остеоартроза (ОА) [15], системной красной волчанки (СКВ) [16]. Обращено внимание на высокую распространенность МС у этих же больных [13, 17]. Подагру и гиперурикемию (ГУ) вообще можно рассматривать в качестве одного из компонентов МС [18].

В настоящее время роль МС в формировании и течении хронического воспаления у больных ревматическими заболеваниями пока остается невыясненной. Но уже сейчас можно признать существенным влияние МС и отдельных метаболических нарушений на клинические проявления, в частности, на развитие кардиоваскулярных осложнений.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют, что РА ассоциируется с ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов и, как следствие, увеличением смертности, обусловленной высокой частотой ишемических инфарктов миокарда и инсультов, внезапной остановкой сердца, включая больных «ранним» РА [19–21]. При этом развитие сосудистых катастроф у больных РА независимо связано с хроническим воспалением, свойственным заболеванию [22]. Известно, что даже небольшое повышение сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ), одного из наиболее чувствительных и специфичных показателей воспалительной активности при РА [23], отражает наличие как субклинического воспаления сосудистой стенки, так и риска развития поздних проявлений атеросклероза (кардиоваскулярных катастроф, атеросклероза периферических артерий) [24]. Кроме того, повышение сывороточного уровня СРБ ассоциируется с наличием МС и ИР и у мужчин, и у женщин [2, 25], причем показатели клинико-лабораторной активности РА, например, СОЭ и СРБ, увеличение числа воспаленных суставов, являются доказанными предикторами кардиоваскулярной патологии, прямо коррелирующей с риском ее развития у этих больных [21, 22]. Высокий уровень СРБ при РА наиболее часто выявляется именно у больных с ИР, а также при наличии таких клинических проявлений МС, как гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение, АГ и дислипидемия [15, 26, 27]. Именно ИР, наряду с гипертриглицеридемией и повышением артериального давления (АД) и, собственно, МС, можно отнести к признакам наиболее ранних стадий атеросклеротического поражения сосудов у больных РА, выявляемых при ультрасонографии [28]. Частота выявления МС при этом, независимо от методов диагностики, достигает 42–44% у больных РА (при раннем РА — 30–31%), более чем в два раза увеличивая риск развития атеросклероза у этих больных [17, 29].

Немногочисленные исследования свидетельствуют о сопоставимой с популяцией частотой МС при РА в соответствующих возрастных группах. По данным Karvounaris S. A., у больных РА реже выявляется абдоминальный тип ожирения и АГ, но средний сывороточный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) более низкий, а уровень общего ХС слегка повышен [29]. Высокая частота связанных с атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА, несмотря на относительно низкую встречаемость некоторых типичных факторов риска их развития, по мнению автора, связана с влиянием именно хронического воспаления [29]. Кроме того, более тесная взаимосвязь отдельных метаболических нарушений при РА, чем в рамках собственно МС, свидетельствует скорее о несовершенстве используемых ныне критериев МС [28] и актуализирует вопрос о необходимости рассматривать субклиническое воспаление в качестве одного из компонентов МС [2].

К сожалению, клиническое значение МС при РА не ограничивается высоким рисом развития кардиоваскулярных заболеваний, связанных с атеросклерозом. Было выявлено, что показатели, отражающие выраженность ИР, помимо сывороточного уровня СРБ, коррелировали со значением DAS 28 (Disease Activity Score 28), одним из самых широко используемых лабораторных показателей активности заболевания [27]. Обследование 103 больных РА в Государственном учреждении Института ре