Лечащий Врач #4, 2008

Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [1–4]. На сегодняшний день распространенность ХСН III–IV функционального класса (ФК) в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН I–II ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели [5]. Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), в целом по стране приближается, согласно некоторым оценкам, к 12% (16 млн человек) [6]. На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей [7].

ХСН является прогрессирующим синдромом, и пациенты, имеющие бессимптомную ХСН, в течение 1–5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка (ЛЖ), а следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в профилактике смертности от сердечной недостаточности. К сожалению, в России крайне редко диагностируют ХСН на начальной стадии, что свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики ХСН в самый ранний период ее развития [8].

Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе, сложность этой работы и истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН [5]. Это исследование основывалось на анализе обращений 4586 больных с симптомами ХСН в стационары и поликлиники. Исследование проводилось в 22 регионах РФ в течение 3 месяцев. Около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) — в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Результаты исследования ЭПОХА наглядно демонстрируют, что в нашей стране основные усилия направлены на стационарное лечение декомпенсированной ХСН, а не на ее раннюю диагностику и профилактику прогрессирования в амбулаторных условиях. Именно это объясняет тот печальный факт, что в России имеются худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31% в течение месяца после выписки) и длительности койко-дня для лечения декомпенсации — 27 дней. Для сравнения аналогичные показатели в Европе — 16% и 10–12 койко-дней соответственно [8].

Еще одним важным моментом стало обнаружение того факта, что ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Более того, низкая сократимость у амбулаторных больных с ХСН является скорее исключением из правила: фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% выявляется всего у 8,4% больных. Самая частая находка — нормальная или почти нормальная ФВ в пределах 40–60% (у 52,4% больных). И, наконец, 38,8% амбулаторных больных с ХСН имеют гиперкинетический тип кровообращения с ФВ ЛЖ > 60%, который связан с наличием АГ, увеличением ЛЖ (в основном, за счет гипертрофии миокарда), нормальными размерами полостей.

Неудивительно, что в 2005 г. АСС (Аmerican College of Cardiology) и АНА (American Heart Association) предложили классифицировать ХСН не только по переносимости физических нагрузок, но и по степени эволюции органных изменений, как бы объединив всемирно принятую классификацию NYHA с давно использующейся в нашей стране классификацией Образцова–Стражеско–Василенко (табл.).

Проблеме сердечной недостаточности у больных с сохраненной систолической функцией в последнее время уделяется большое внимание. По данным Рочестерского эпидемиологического исследования, более 43% больных ХСН имеют ФВ ЛЖ > 50% [9]. Аналогичная картина наблюдалась и во Фрамингемском исследовании: 51% больных с ХСН имели ФВ ЛЖ более 50% [10]. Сердечная недостаточность у больных с сохраненной систолической функцией более характерна для лиц пожилого возраста. В этой связи, по мнению экспертов, прогнозируемое число таких больных в развитых странах будет возрастать за счет увеличения доли пожилых пациентов в общей структуре ХСН. Данные исследования ЭПОХА-О-ХСН показывают, что ожидаемая в будущем для Европы и Америки ситуация для России уже наступила: доля больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (систолической функцией > 40%) превысила 80% для амбулаторных пациентов [11].

Долгое время не существовало четкой концепции диагностики и лечения больных ХСН с сохраненной систолической функцией, но имеющих нарушение диастолической функции. Еще в середине века в экспериментальных работах E. Sonnenblick, E. Braunwаld, Ф. З. Меерсона был обоснован постулат единства систолических и диастолических расстройств, лежащих в основе развития сердечной недостаточности. К началу 80-х годов накопилось множество клинических подтверждений, сводящихся к тому, что плохая сократимость и низкая ФВ ЛЖ не всегда однозначно предопределяют тяжесть декомпенсации, толерантность к нагрузкам и даже прогноз больных ХСН.

Каковы же главные трудности, связанные с решением вопроса о диастолической ХСН сегодня? Во-первых, «ахиллесовой пятой» диагностики по-прежнему является отсутствие точной и безопасной методики для оценки диастолической функции сердца. Другая проблема — в отсутствии разработанных подходов к лечению диастолической ХСН: несмотря на широкий спектр препаратов, потенциально эффективных для терапии таких больных, ни один из них не может быть признан идеальным. Наконец, последней и, вероятно, самой главной проблемой является недостаток внимания исследователей и врачей к этому вопросу. Простая логика подсказывает, что по распространенности явления больным с диастолической ХСН должно быть посвящено не менее 1/3 всех крупных многоцентровых исследований по оценке выживаемости больных с сердечной недостаточностью. На самом деле такие исследования очень немногочисленны (PEP-CHF, CHARM) [29].

Согласно рекомендациям по диагностике ХСН с нормальной ФВ ЛЖ, предложенных Ассоциацией сердечной недостаточности и эхокардиографии Европейского общества кардиологов в 2007 году, диастолическую сердечную недостаточность также относят к сердечной недостаточности с нормальной ФВ ЛЖ.

Нормальная или умеренно сниженная ФВ ЛЖ подразумевает как ФВ ЛЖ > 50%, так и конечный диастолический объем ЛЖ < 97 мл/м². Для диагностического подтверждения диастолической дисфункции ЛЖ могут быть использованы как инвазивные (конечное диастолическое давление ЛЖ > 16 мм рт. ст. или давление заклинивания легочных капилляров > 12 мм рт. ст.), так и неинвазивные методы: тканевая доплерография (E/E` > 15). Если показатель E/E` > 8, но < 15, то требуется проведение дополнительных неинвазивных исследований для подтверждения диастолической дисфункции ЛЖ. Они включают в себя определение трансмитрального кровотока или кровотока в легочных венах, индекса массы миокарда ЛЖ или индекса массы левого предсердия по данным Эхо-КГ, фибрилляции предсердий по ЭКГ или уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме [30].

В соответствии с современной моделью патогенеза ХСН данное состояние рассматривается, прежде всего, как патология нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения, одним из которых является повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) [12]. Первоначальная активация САС носит компенсаторный характер, однако в дальнейшем характеризуется целым комплексом дезадаптивных неблагоприятных последствий [13]. В появлении и прогрессировании симптомов ХСН важное место имеет активация симпатической нервной системы, которая, наряду с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к задержке ионов натрия и воды, к вазоконстрикции и снижению сократительной функции ЛЖ сердца [17].

В этой связи для изучения роли нарушений функции вегетативной нервной системы, участвующей в регуляторных механизмах, перспективным направлением представляется оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) [14, 18]. В последние годы метод изучения ВСР стал использоваться для оценки симпатического и парасимпатического звеньев регуляции сердечной деятельности у больных c ХСН [15]. Так, в исследовании UK-HEART было показано, что показатель среднего квадратичного отклонения (SDNN) является независимым предиктором общей смертности и наиболее значимым предиктором смертности от прогрессирования ХСН [14, 16].

У пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ одышка — часто самый ранний признак вследствие застоя в малом круге, в то время как утомляемость скелетной мускулатуры характерна для ХСН со сниженной ФВ ЛЖ из-за снижения сердечного выброса, ухудшения способности вазодилатации и снижения перфузии скелетной мускулатуры. Одышку особенно трудно интерпретировать в пожилом возрасте и у больных с ожирением, при этом данные больные представляют собой большой процент пациентов с ХСН, имеющих сохраненную ФВ ЛЖ.

Объективное подтверждение снижения переносимости нагрузки может дать применение у таких больных нагрузочного теста — спироэргометрии — с определением максимального потребления кислорода (VO_2max) (сниженный VO_2max < 25 мл/кг/мин; низкий VO_2max < 14 мл/кг/мин) и теста с 6-минутной ходьбой (дистанция < 300 м имеет неблагоприятный прогноз) [30].

Функциональная классификация ХСН (NYHA), основанная на субъективной оценке симптомов пациентом и врачом, позволяет лишь приблизительно судить о физической работоспособности (ФР), а объективные и широко используемые показатели насосной функции сердца в покое, в частности, ФВ ЛЖ, коррелируют с ней весьма слабо. Наиболее точный и воспроизводимый количественный параметр — это потребление кислорода при нагрузке, непосредственно измеряемое с помощью газового анализа.

Максимальную индивидуальную ФР характеризует максимальное потребление кислорода (VO_2max) — наивысшая величина потребления кислорода, которая не может быть превышена при дальнейшем увеличении. У больных с ХСН достичь его хоть и возможно теоретически, но практически удается крайне редко, так как гораздо раньше этого уровня их останавливают одышка или слабость. Можно ориентироваться на пиковое потребление кислорода (VO₂), однако следует учитывать, что продолжительность и мощность нагрузки зависят от мотивации пациента и врача. Усилие больного считается достаточным и тест информативным, если достигнут анаэробный порог (АП), обычно составляющий 60–70% от VO_2max. Анаэробный порог (АП) представляет собой уровень потребления O₂, сверх которого продуцирование энергии дополняется анаэробными механизмами. При спироэргометрии он определяется в тот момент, когда скорость выделения CO₂ начинает превышать скорость потребления O₂. У стабильных пациентов с ХСН пиковое VO₂ и АП — высоковоспроизводимые показатели.

Особенности гемодинамических эффектов лекарственных препаратов (например, β-адреноблокаторов) могут приводить к различиям в оценке их влияния на ФР по результатам максимальных и субмаксимальных проб, поэтому сопоставление потребления кислорода и выполненной нагрузки представляет особую важность. Следует отметить, что в многоцентровых исследованиях (SOLVD, V-HeFT) не выявлено четкой связи между эффективностью препаратов по результатам проб с ФН и их влиянием на выживаемость или показатели сократимости ЛЖ [27]. Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для уточнения диагноза, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, может сделать диагноз ХСН маловероятным [28].

В ряде исследований проводилось изучение ВСР и кислородного обеспечения нагрузки у больных ХСН. P. Ponikovwski и соавт. обследовали 102 пациента с ХСН (средний возраст — 58 лет, NYHA I-IV, ФВ ЛЖ 26%, максимальное потребление кислорода (VO_2max) 16,9 мл/кг/мин). В течение одного года умерло 19% из числа включенных в исследование больных. Основными предикторами смертности являлись: функциональный класс по NYHA (р = 0,003), VO_2max (р = 0,01), ФВ ЛЖ (р = 0,02), желудочковые нарушения ритма (р = 0,05), а также такие параметры временного и спектрального анализа ВСР, как SDNN (р = 0,004), SDANN (р = 0,003) и LF (р = 0,003). Авторами исследования было установлено, что годичная выживаемость больных при SDNN менее 100 мс была ниже в сравнении с теми, у кого SDNN больше 100 мс (78 и 95% соответственно, р = 0,008). Сочетание SDNN менее 100 мс и VO_2max менее 14 мл/мин/кг дало возможность выделить 18 больных с наибольшим риском смерти. Авторы делают вывод, что сниженная ВСР является независимым прогностическим фактором риска смертности и осложнений у больных с ХСН [19].

Исследованию прогностической значимости ВСР в сравнении с ФВ ЛЖ и VO2mах во время кардиопульмонального тренировочного теста была посвящена работа C. Kruger и соавт. В исследование были включено 222 больных с синусовым ритмом (средний возраст — 54 ± 1 год, ФВ ЛЖ менее 40%), из них 151 человек с дилятационной и 71 — с ишемической кардиомиопатией. За 15 ± 1 месяц 17% больных умерло и 20% были госпитализированы в связи с прогрессированием ХСН. У данных пациентов значение SDNN было достоверно ниже, чем у пациентов без осложнений (118 ± 6 и 142 ± 5 мс соответственно). Кроме того, они достоверно отличались по величине ФВ ЛЖ (18 ± 1 и 23 ± 1%) и VО_2max (12,8 ± 0,5 и 15,6 ± 0,5 мл/мин/кг) соответственно. Одномерный анализ показал, что каждый из этих параметров является независимым от двух других и прогностически достоверно значимым для обеих групп. По данным многомерного анализа, SDNN обладало большей прогностической ценностью, чем ФВ ЛЖ и VO_2max. Авторы полагают, что измерение ВСР улучшает стратификацию риска у больных с ХСН [20].

Анализ ВСР является доступным и высокоинформативным методом определения состояния вегетативной нервной системы у больных с ХСН. Наряду с определением таких параметров, как максимальное VО₂ и ФВ ЛЖ, исследование ВСР позволяет лучше характеризовать степень тяжести ХСН и прогнозировать выживаемость данной категории больных. У больных с начальными стадиями ХСН, как правило, выявляются нормальные значения показателей ВСР с признаками вегетативного дисбаланса и преобладанием симпатической нервной системы — повышенное соотношение мощности низко- и высокочастотных колебаний (LF/HF). По мере прогрессирования заболевания уменьшаются как временные, так и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма [22].

Наиболее интересным представляется коррекция повышенной активности САС с помощью высокоселективных b-адреноблокаторов, что сопровождается улучшением как клинического состояния пациентов с ХСН, так и их прогноза.

Так, в работе Ю. Н. Беленкова и В. Ю. Мареева отмечено достоверное увеличение SDNN у пациентов с ХСН II–III ФК, принимавших карведилол в течение 6 месяцев. Увеличение SDNN на 40% исходного уровня свидетельствует о положительном влиянии препарата на общую ВСР [23].

В исследовании E. C. Keeley и соавт. участвовали пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, принимавшие метопролол в течение года, на фоне чего отмечалось повышение активности парасимпатической нервной системы [24].

В исследование SADKO-CHF были включены 63 пациента с ХСН (II–III ФК) с ФВ < 40%, рандомизированные в группы, различавшиеся приемом комбинации препаратов бисопролола, квинаприла и валсартана, причем бисопролол присутствовал во всех исследуемых группах. В результате исследования выяснилось, что комбинация препаратов бисопролол + квинаприл имеет эффект улучшения параметров ВСР, симпато-адреналовой активности [25].

И. В. Нестерова и соавт. обследовали 38 мужчин (средний возраст 61 ± 2 года), перенесших ИМ, с ХСН II–III ФК (NYHA) и ФВ < 45%. Больные были рандомизированы в 2 группы, получая в I-й группе в дополнение к стандартной терапии — метопролола тартрат в среднесуточной дозе 54,4 мг, во II-й группе — небиволол 2,3 мг. Результаты проведенного исследования показали, что терапия метопролола тартратом и небивололом приводит к снижению ФК ХСН, нормализации соотношения показателей ВСР [26]. В исследованиях участвовали пациенты со сниженной фракцией выброса, что не дает ответ на вопрос, связанный с влиянием β-адреноблокаторов на течение ХСН с сохраненной систолической функцией. Потенциально β-адреноблокаторы могут улучшать течение ХСН с сохраненной систолической функцией благодаря нескольким механизмам: замедлению частоты сердечных сокращений сердца (ЧСС) и, в результате этого, улучшению диастолического наполнения ЛЖ, уменьшению гипертрофии ЛЖ и угнетению высвобождения ренина. Однако, с другой стороны, активация b-адренорецепторов имеет компенсаторный характер, способствуя уменьшению диастолической дисфункции, поэтому эффективность длительного использования β-адреноблокаторов у пациентов с ФВ выше 45% требует дальнейшего изучения.

Лечение больных ХСН на начальных стадиях (стадии А и В по классификации ACC/AHA, 2005; I ф. к. по NYHA и группа риска по развитию сердечной недостаточности) b-адреноблокаторами требует проведения дальнейших исследований, и вполне вероятно, что пациенты могут получить целый ряд преимуществ, в т. ч. в отношении снижения риска смертности и основных сердечно-сосудистых осложнений, благодаря нормализации показателей ВСР. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение вариабельности сердечного ритма и кислородного обеспечения нагрузки у больных с начальными стадиями ХСН и влияния b-адреноблокаторов на данные показатели для уточнения адекватной терапии данной стратегически значимой группы пациентов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

---

Д. А. Напалков, кандидат медицинских наук
Н. М. Сеидова
В. А. Сулимов, профессор, доктор медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва