Лечащий Врач #7, 2008


Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита

С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук, И. В. Субботина, О. А. Мехтиева, М. В. Шаповаловa

(Продолжение. Начало см. в №6) 

Оценка эффективности диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом

Показателями эффективности лечения у пациентов с асцитом являются:

  • динамика суточного диуреза (следует измерять ежедневно в одно и то же время);
  • динамика массы тела (следует измерять ежедневно в одно и то же время);
  • динамика окружности живота (следует измерять ежедневно в одно и то же время);
  • содержание электролитов в моче (следует измерять два раза в неделю);
  • уровень электролитов в крови (следует измерять два раза в неделю).

Эксперты Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ — OMGE) рекомендуют тактику диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом основывать на оценке уровня Nа и креатинина сыворотки крови [16].

В случаях, когда:

  • натрий сыворотки 126–135 ммоль/л, креатинин сыворотки нормальный, рекомендуется продолжать лечение диуретиками под контролем электролитов, употребление жидкости при этом можно не ограничивать;
  • натрий сыворотки 121–125 ммоль/л, креатинин сыворотки нормальный, международное мнение — продолжать диуретическую терапию; мнение авторов — отменить диуретики или продолжить лечение с более тщательным наблюдением пациента;
  • натрий сыворотки 121–125 ммоль/л, креатинин сыворотки повышен (> 150 ммоль/л, или > 120 ммоль/л и продолжает повышаться), следует отменить диуретики и восполнить объем жидкости;
  • натрий сыворотки ≤ 120 ммоль/л, следует отменить диуретики. Ведение таких пациентов сложное, большинству показано замещение объема жидкости коллоидами (Гемацель, Гелофузин, Волювен) или физиологическим раствором, избегая при этом повышения натрия сыворотки > 12 ммоль/л за 24 ч.

Помимо вышеуказанных показателей, при длительной мочегонной терапии необходимо мониторировать уровни калия, магния, кальция, сахара, мочевины, мочевой кислоты, липидограмму, а также кислотно-щелочное равновесие крови, учитывая все возможные побочные эффекты диуретиков.

Дегидратационная терапия при асците имеет фазы активную и поддерживающую.

В активной фазе, при отсутствии отеков ног, превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять около 1 литра в сутки со снижением веса ежедневно до 0,5–1 кг.

При наличии отеков ног положительный диурез может составлять 2–3 литра в сутки. В данном случае нет ограничений для ежедневного снижения веса. Как только отеки исчезают, но асцит остается, для профилактики азотемии (вследствие уменьшения внутрисосудистого объема) скорость потери веса не должна превышать 0,5 кг в день, так как избыточный диурез сопровождается истощением внутрисосудистого объема, что приводит к почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии и гипонатриемии.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Попытка «ударного» диуреза — один раз в несколько дней является ошибочной. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и задержке жидкости в организме.

Следует отметить, что объем уменьшения асцита у больного циррозом печени ограничен уровнем реабсорбции асцитической жидкости, который составляет 700–900 мл в сутки. Поэтому при полиурии до 3 литров в сутки теряется значительное количество неасцитической внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отеков и наполнения венозного русла. Это безопасно, пока у пациента существуют отеки. Если стимуляция диуреза продолжается после исчезновения отеков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы. При этом почечный кровоток снижается, что способствует развитию функциональной почечной недостаточности и развитию гепаторенального синдрома (ГРС), летальность при котором достигает 75%.

Рефрактерность к диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом. У больных циррозом печени может развиться ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя рефрактерность. Ранняя рефрактерность появляется в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (нерекомендуемый обильный диурез).

Ранняя рефрактерность преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом с обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность возникает спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики.

Развитие поздней рефрактерности требует периодической (раз в 3–4 недели) смены активных диуретиков и их комбинации с иАПФ.

При этом целесообразно:

  • применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона;
  • использование варианта комбинированной мочегонной терапии или введение внутривенно вдвое большей (чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика, возможно фоновое введение фуросемида дважды в сутки или постоянное внутривенное капельное введение;
  • сочетание диуретиков со средствами, улучшающими почечную фильтрацию, инотропную функцию миокарда, повышающими онкотическое давление крови (Эуфиллин, альбумин, Неотон, сердечные гликозиды, препараты калия, магния, допамин).

У больных циррозом печени с асцитом, длительно получающих диуретическую терапию, могут наблюдаться побочные эффекты (чаще у лиц женского пола — вследствие гиперэстогенемии), с исходными нарушениями электролитного баланса, выраженной ПКН и сниженным артериальным давлением.

Основные побочные эффекты комбинированного лечения диуретиками у больных циррозом печени с асцитом. Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются:

  • энцефалопатия, которая развивается при форсированном диурезе и вызвана гипокалиемическим, гипохлоремическим алкалозом;
  • гипокалиемия — результат действия диуретиков и вторичного альдостеронизма. Уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л требует отмены диуретика и назначения хлорида калия;
  • гипонатриемия — вызвана выведением натрия с мочой в результате усиленного диуреза у больных, соблюдающих строгую бессолевую диету. В терминальной стадии болезни гипонатриемия может означать накопление натрия внутри клеток. В этом случае нужно отменить диуретические препараты. Добавление к лечению натрия в этих случаях, когда фактический уровень его в организме, как и воды, повышен, является ошибкой и приводит лишь к увеличению массы тела и развитию отека легких;
  • возрастание риска кровотечения из варикозно-расширенных вен — при неадекватно быстром уменьшении асцита возрастает риск портальных кризов, которые могут заканчиваться кровотечением. Наиболее важным в данном случае является тщательная коррекция ПГ;
  • азотемия — отражает нарушение почечного кровотока и уменьшение объема внеклеточной жидкости. В сочетании с выраженными электролитными нарушениями она свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и возможности развития ГРС.

При повышении калия и креатинина:

  1. Отменяются антагонисты альдостерона.
  2. Нецелесообразно применять тиазидные диуретики (Гипотиазид), которые нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Они повышают диурез и натрийурез на 30–50%, эффективны при уровне клубочковой фильтрации не менее 30–50 мл/мин, поэтому при выраженной почечной недостаточности их применение бесполезно.
  3. Препаратами выбора являются «петлевые» диуретики (торасемид, фуросемид, этакриновая кислота, буметанид) — наиболее эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие эффективность даже при почечной недостаточности и фильтрации > 5 мл/мин.

В ряде клинических ситуаций, вследствие развития побочных эффектов и ухудшения состояния пациентов, встает вопрос об отмене диуретической терапии.

Показания для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени с асцитом:

  • энцефалопатия (в виде прекомы и «хлопающего» тремора);
  • гипонатриемия (уровень Nа в сыворотке < 120 ммоль/л);
  • прогрессирующая уремия (креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл);
  • гипокалиемия (уровень калия в крови ниже 3,1 ммоль/л);
  • гиперкалиемия и метаболический ацидоз (при приеме спиронолактона);
  • артериальная гипотония;
  • индивидуальная непереносимость.

Заключение

Появление асцита — важный, поворотный этап в течении цирроза печени. Адекватное ведение асцита не только улучшает качество жизни пациента с циррозом, но и позволяет предотвратить тяжелые осложнения, такие как кровотечение, СБП и ГРС (схема 1).

Тем не менее, несмотря на уменьшение асцита и улучшение качества жизни пациентов, не повышается отдаленная выживаемость без трансплантации у большинства больных циррозом печени, поэтому при его развитии следует рассматривать вопрос о возможности пересадки печени.

Следует отметить, что специалисты, участвующие в лечении этих пациентов, постоянно сталкиваются с последовательно возникающими трудноразрешимыми задачами, нередко приводящими к неэффективному лечению и летальному исходу. По мнению авторов, важнейшим направлением в терапии асцита, помимо выведения избыточной жидкости из организма, является коррекция ПГ. Для этого рекомендуется использовать средства, воздействующие на ее функциональный компонент и механизмы системной реализации с вовлечением центральной гемодинамики. При этом препаратами, воздействующими на функциональный компонент ПГ, являются неселективные БАБ и антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморальных модуляторов. К средствам, снижающим системные проявления ПГ, относятся иАПФ и АРА. Основываясь на патогенетических механизмах развития асцита у больных циррозом печени, авторы предприняли попытку разработать схему комплексной терапии данной категории пациентов, включающую период до развития асцита (схема 2).

В целом для эффективного лечения асцита у больных циррозом печени актуальны все описанные разделы. Это и соблюдение жесткого режима, диеты, регулярная оценка диуреза и лабораторных показателей, и знание современных подходов диуретической терапии, и правильное использование новых препаратов. Важным и необходимым при этом являются одновременный учет и ежедневная кропотливая оценка целого перечня клинических параметров, состояния ССС, почек и т. д. для принятия индивидуального терапевтического решения по поводу конкретного пациента.

Таким образом, лечение асцита — это очень тонкая «ювелирная» работа, в которой каждая мелочь значима; требует от врача дополнительных знаний, опыта и умения целостно оценивать многоуровневую систему координат под названием «цирроз печени».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук
И. В. Субботина
О. А. Мехтиева *
М. В. Шаповалов
ВМА им. С. М. Кирова, * СПб ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Схема 1

Алгоритм назначения диуретиков больным циррозом печени в зависимости от наличия и выраженности асцита

Отсутствие асцита — антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморального модулятора (спиронолактон 25–50 мг/сут*), курсы по 3–6 месяцев с перерывом на 1–3 месяца.

Начальный (транзиторный) асцит — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут), после разрешения асцита переход на поддерживающую «нейромодуляторную» (25–50 мг/сут) дозу.

Умеренный (ненапряженный) — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут) + петлевые (фуросемид в дозе 40–160 мг/сут/торасемид 5–100 мг/сут).

Напряженный асцит — так же, как при умеренном асците: спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут), если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 5–7 дней, асцит рассматривается как резистентный.

Резистентный асцит (это понятие включает в себя неэффективность комбинированной терапии спиронолактоном и фуросемидом, поэтому изначально рекомендуется замена фуросемида торасемидом):

  • спиронолактон (100–00 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут);

при сохранении неэффективности:

  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут).

Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):

  • спиронолактон (50–100 мг/сут) + тиазиды (Гипотиазид 25–50 мг/сут, до 14 дней с 3–7-дневным перерывом) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза/сут, 3–4 дня, раз в 2 недели);

при неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–100 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).

* При побочных эффектах/противопоказаниях к антагонистам альдостерона и в качестве дополнительного мочегонного средства используются:

  • тиазиды (Гипотиазид 25–75 мг/сут, до 14 дней с 3–7-дневным перерывом) + ингибиторы карбоангидразы (Диакарб по 0,25 × 3 раза/сут, 3–4 дня, раз в 2 недели);
  • блокаторы Nа-каналов (амилорид по 10–15 мг/сут, длительность приема аналогична спиронолактону).

Схема 2

Вариант рабочей схемы комплексной терапии асцита у пациентов с циррозом печени в зависимости от его наличия и выраженности:

Отсутствие асцита (длительность терапии — постоянно):

  • Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут *;
  • антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморального модулятора (спиронолактон 25–50 мг/сут*), постоянно или курсом 3–6 месяцев с перерывом на 1–3 месяца.

Начальный асцит (длительность терапии — постоянно):

  • Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут
    и/или лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут *;
  • спиронолактон до 200 мг/сут, до разрешения асцита и переводом на поддерживающую (25–50 мг/сут) дозу.

Умеренный (ненапряженный) асцит (длительность терапии — до разрешения асцита, затем перевод на поддерживающую терапию):

  • лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут
    и/или Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут *;
  • спиронолактон (до 200 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут).

Напряженный асцит (длительность терапии — индивидуально, обычно до 4 недель, затем перевод на поддерживающую терапию):

Основная терапия

  • лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут *
    и/или эпросартан 300–600 мг/сут* и/или Анаприлин 40–80 мг/сут;
  • спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут).

Если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 3–7 дней, асцит рассматривается как резистентный. Для профилактики развития резистентного асцита дополнительно рекомендуется вспомогательная терапия.

Вспомогательная терапия (препараты, улучшающие почечную фильтрацию, инотропную функцию миокарда, повышающие онкотическое давление крови):

  • Эуфиллин ** при САД более 100 мм рт. ст. (5–10 мл 2,4% раствора в/в капельно, № 5–10, сразу после капельницы — фуросемид), при более низком АД — допамин (2–5 мкг/мин);
  • альбумин (10–20% 100–200 мл, лучше бессолевой) и свежезамороженная плазма (200–400 мл, даже при отсутствии гипопротеинемии), курсы по 5–10 введений каждого, возможно чередование через день, мочегонные лучше вводить сразу после белковых препаратов;
  • комбинация с положительными инотропными средствами при гипотонии желательна, но эффективна и без нее: с Неотоном (1,0 в/в капельно, № 10, вводить лучше перед альбумином или плазмой) и/или сердечными гликозидами (дигоксин в/в капельно 0,025% 0,5–1,0), допамином или добутамином (2–5 мкг/мин, лучше в виде постоянного введения капельно или инфузоматом), в крайнем случае с глюкокортикоидами** (60–200 мг преднизолона в/в капельно, только на период критической гипотонии, более эффективны при алкогольной этиологии заболевания).

Резистентный асцит:

Основная терапия

  • эпросартан 300–600 мг/сут*
    и/или лизиноприл 2,5–20 мг/сут/спираприл 6 мг/сут
    и/или Анаприлин 40–80 мг/сут/карведилол 25–50 мг/сут*;
  • один из вариантов комбинированной мочегонной терапии (возможно введение внутривенно вдвое большей (чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика, возможно фоновое введение фуросемида дважды в сутки или постоянно внутривенно капельно):

– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) при сохранении неэффективности:
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (50–100 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут).

Вспомогательная терапия (аналогична терапии при напряженном асците)

Важной терапевтической задачей на данном этапе является профилактика печеночной энцефалопатии (ПЭ), кровотечения, СБП, ГРС.

Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):

  • спиронолактон (до 100 мг/сут) + тиазиды (Гипотиазид до 50 мг/сут, до 14 дней с 3–7-дневным перерывом) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза/сут, 3–4 дня, раз в 2 недели, лучше в дни перерыва тиазидов).

При неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–10 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).

* Авторская точка зрения
** При отсутствии противопоказаний