Прогрессирование хронических гломерулонефритов (ХГН) представляет собой процесс постепенного снижения почечных функций вплоть до развития терминальной почечной недостаточности (ТПН). Морфологическим субстратом прогрессирования ХГН является постепенное склерозирование почечной ткани. Нефросклероз — это исход любой морфологической формы хронического гломерулонефрита, однако скорость развития нефросклероза значительно варьирует в зависимости как от морфологии заболевания, так и наличия и выраженности факторов прогрессирования. Вклад различных факторов в прогрессирование ХГН определяется их влиянием на скорость развития склероза.

Механизмы прогрессирования ХГН можно условно разделить на иммунные и неиммунные (табл. 1). Иммунные механизмы прогрессирования связаны с развитием реакций клеточного и гуморального иммунитета, сопряженной с ними активацией цитокинов, лейкоцитов, мезангия и эндотелия и пр. На первых стадиях заболевания основной вклад в развитие ХГН вносят этиологические и иммунологические факторы. Однако действие этиологического фактора довольно кратковременно и дальнейшее течение заболевания определяется преимущественно выраженностью иммунного воспаления, а также наличием неиммунных факторов.

Неиммуным механизмам прогрессирования ХГН в последние годы уделяется большое внимание. Наибольшее значение среди неиммунных механизмов имеют выраженная протеинурия, системная и внутриклубочковая гипертензия и гиперлипидемия. Пожалуй, эти три фактора в большей степени, чем какие-либо другие, способствуют развитию склеротических изменений и определяют прогрессирование ХГН.

Значимость неиммунных факторов в прогрессировании ХГН привела к возникновению понятия о нефропротективной стратегии, под которой понимается совокупность мер лечебного, диетического и режимного характера, снижающих риск или замедляющих прогрессирование почечного заболевания в ТПН. Интенсивное развитие «нефропротективного» направления началось после 1982 года, когда B. M. Brenner et al. показали отрицательную роль внутриклубочковой гипертензии, J. Moorhead et al. — гиперлипидемии в прогрессировании ХГН.

На сегодняшний день активное применение нефропротективных мер у больных с хроническими заболеваниями почек привело к значительному снижению роста числа больных с хронической почечной недостаточностью в США и Западной Европе.

Среди обменных нарушений при ХГН наиболее существенный вклад в его прогрессирование вносит гиперлипидемия. При этом определяющим является не только степень гиперлипидемии, но и преобладание липидов низкой и очень низкой плотности (холестерин, триглицериды), аполипопротеинов В и Е, неэстерифицированных жирных кислот (табл. 2).

Наиболее выражена гиперлипидемия при нефротическом синдроме, при этом практически за счет всех фракций (гиперхолестеринемия, триглицеридемия, бета-липопротеидемия). Однако и при других вариантах течения ХГН нарушения липидного обмена встречаются довольно часто, особенно при развитии артериальной гипертензии (АГ), и даже в отсутствие выраженной гиперлипидемии характеризуются нарушением количественного соотношения липидных фракций за счет преобладания общего холестерина, бета-липопротеидов, изменения спектра жирных кислот. Механизм развития гиперлипидемии при ХГН до конца не известен. Показана роль гипоальбуминемии, снижения онкотического давления, повышения вязкости крови, агрегации тромбоцитов и выделения ими тромбоцитарного фактора роста (ТцФР), дисбаланса циклооксигеназных метаболитов (тромбоксана и простагландина I₂), снижения активности печеночной липазы, развития свободно-радикальных процессов и перекисного окисления липидов клеточных мембран и т. д. Кроме того, при ХГН нарушается утилизация почками мевалоновой кислоты, основного промежуточного продукта цепи образования холестерина из ацетил-КоА (рис. 1). Определенное значение в возникновении гиперлипидемии имеет назначение ряда лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов, которые приводят к развитию триглицеридемии.

По мере течения ГН изменяется спектр жирно-кислотных остатков в составе липидов. Если на первых этапах заболевания отмечается преобладание полиненасыщенных жирных кислот, что, по мнению некоторых авторов, носит адаптационный характер, то позднее преобладают насыщенные жирные кислоты (стеариновая, пальмитиновая и др.). У больных ХГН выявляются также признаки шунтирования обмена углеводов в сторону липидов, что сопровождается накоплением глицерина, глицерофосфата и диоксиацетонфосфата.

Патогенетическое значение гиперлипидемии при ХГН определяется двумя процессами: отложением липидов в сосудистой стенке с развитием атеросклероза и накоплением их в мезангии и почечном тубулоинтерстиции (рис. 2). Поражение мезангиоцитов носит, по-видимому, сходный характер с поражением гладких миоцитов сосудов при атеросклерозе, учитывая морфофункциональное подобие миоцитов и контрактильных (гладкомышечных) мезангиоцитов. Повышенное содержание липидов в первичной моче приводит к захвату их эпителием канальцев и депозиции внутри клеток. Отложение липидов в мезангиоцитах и канальцевом эпителии придает клеткам характерный «пенистый» вид, приводит к их дистрофии и атрофии с накоплением липидного материала в межклеточном пространстве.

Важнейшую роль в гиперлипидемическом поражении почек и сосудов играет артериальная гипертензия, которая, с одной стороны, может являться следствием развившегося на фоне гиперлипидемии атеро- и нефросклероза, а с другой, является фактором, провоцирующим развитие гиперлипидемии и склеротических процессов.

Развитие атеро- и нефросклероза приводит к возникновению сердечно-сосудистых осложнений, ТПН, которые могут явиться причиной смерти больных ГН.

Коррекция гиперлипидемии строится по принципу регуляции различных этапов липидного обмена и включает:

• ограничение поступления насыщенных жирных кислот (НЖК) и холестерина (ХС) с пищей;
• обогащение диеты полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК);
• пищевые добавки и медикаментозные средства, содержащие ПНЖК и обладающие регуляторным действием на липидный обмен;
• назначение препаратов, направленных на:
  –повышение эффективности расщепления жиров в кишечнике и связывание холестерина (смолы — секвестранты желчных кислот, неселективные сорбенты);
  –изменение метаболизма липидов в сторону снижения ХС, ЛПОНП и ЛПНП и повышения ЛПВП (статины; никотиновая кислота и ее производные; фибраты);
  –усиление катаболизма и выведения липидов, снижение оксидантного эффекта циркулирующих липопротеинов (фибраты, антиоксиданты);
• экстракорпоральные методы (ЛПНП-аферез);
• генно-инженерные методы (рекомбинантный «естественный гормон» M-CSF, стимулирующий захват ХС макрофагами — в стадии доклинической разработки).

Основным и первым этапом коррекции гиперлипидемии является строгая диета, которая основывается на ограничении поступления НЖК и ХС и увеличении потребления ПНЖК (омега-3 жирные кислоты) и мононенасыщенных жирных кислот (омега-6 жирные кислоты). Соотношение между моно- и полиненасыщенными ЖК и НЖК должно составлять 1:1:1. Общее содержание жиров в пище не должно превышать 30% от энергетической ценности, из них ПНЖК должны составлять не менее 1/3; количество ХС не более 200–250 мг/сут. Рацион преимущественно включает: постные сорта говядины, птицу, рыбу, потребление яиц максимально ограничивается; молочные продукты — нежирные молоко и кефир (до 1%), йогурты, творог, сыры с низкой жирностью; злаковые — хлеб грубого помола, овес, рис, крупяные хлопья; растительные масла — подсолнечное, кукурузное, оливковое; овощи, фрукты, бахчевые культуры (овощные супы, свежие овощи и фрукты, бобовые, сухофрукты). Показан особый эффект вегетарианской диеты с заменой животных белков соей с добавлением эссенциальных аминокислот.

Противопоказаны копчености, консервы, экстрактивные блюда (бульоны, студни); ограничено потребление острых и пряных блюд.

Хороший гиполипидемический эффект отмечен при применении пищевых добавок и препаратов, содержащих ПНЖК естественного происхождения. Омега-3 ПНЖК (рыбий жир, Эйконол, Эйфитол, Тыквеол и др.) ускоряют катаболизм ЛПОНП и ЛПНП, повышают антиоксидантную активность, уменьшают вязкость крови. Помимо этого, омега-3 ПНЖК способны выступать конкурентами арахидоновой кислоты во взаимодействиях с циклооксигеназой и липооксигеназой и замещать ее в структурах цитомембран. Это обуславливает антивоспалительный эффект омега-3 ПНЖК (за счет ингибирования синтеза простагландинов и лейкотриенов), антиоксидантный эффект (за счет связывания свободных радикалов и снижения образования малонового диальдегида). Все эти эффекты в конечном итоге приводят к снижению тромбообразования и улучшению почечной гемодинамики. Положительный эффект омега-3 ПНЖК на почечную гемодинамику также связан с их стимулирующим влиянием на продукцию простациклина и переключением синтеза вазоконстрикторного тромбоксана А₂ на нейтральный тромбоксан А₃.

Следует отметить, что противовоспалительные и почечные гемодинамические эффекты омега-3 ПНЖК возможны только при длительном его применении.

Помимо препаратов омега-3 ПНЖК в коррекции гиперлипидемии применяются пищевые добавки растительных стеринов, токоферол, которые тормозят реабсорбцию ХС в ЖКТ и увеличивают его выделение с желчью, повышают антиоксидантную защиту; эссенциальные фосфолипиды и жирные кислоты, обладющие гиполипидемическим, антиоксидантным и гепатопротекторным эффектами, а также другие добавки.

Назначение гиполипидемических препаратов является следующим этапом коррекции гиперлипидемии и показано при отсутствии или недостаточной эффективности диеты, обогащенной ПНЖК.

Наибольшее распространение в терапевтической практике получили препараты группы статинов — ловастатин (Мевакор, Холетар), симвастатин (Зокор), флувастатин (Лескол) и др. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы, который катализирует один из этапов превращения ацетил-КоА в ХС. Это приводит к снижению уровня ХС и ЛПНП, умеренному снижению триглицеридов и повышению содержания ЛПВП.

Однако большинство гиполипидемических препаратов в настоящее время в детском возрасте не применяются из-за многочисленных побочных эффектов.

Таким образом, гиперлипидемия является одним из основных неиммунных факторов прогрессирования ХГН в ТПН и ее своевременная коррекция в значительной степени удлиняет сроки почечной выживаемости пациентов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.