Лечащий Врач #7, 2008

Смеси на основе гидролизатов белка в профилактике и диетотерапии пищевой аллергии у детей

Пищевая аллергия (ПА) представляет собой одну из важных проблем современной педиатрии. У детей раннего возраста это состояние чаще всего обусловлено гиперчувствительностью к белкам коровьего молока и встречается в 2–3% случаев [1, 2]. Установлено, что у значительной части детей (80–85%) к трем годам формируется клиническая толерантность к протеинам коровьего молока, однако у определенного процента детей ПА не проходит бесследно и служит дебютом «аллергического марша».

Известно, что в основе аллергии лежит извращенная реакция иммунной системы, которая гиперэргически реагирует на чужеродные белки, к каковым в обычных условиях организм иммунологически толерантен. Одним из «пусковых факторов» в развитии ПА является ранний контакт ребенка с чужеродными белками и в первую очередь с протеинами коровьего молока [3, 4]. При наличии аллергической предрасположенности сенсибилизация новорожденных детей происходит достаточно быстро. Так, уже на 4–5 день после назначения детской молочной смеси у них повышается уровень сывороточных IgE; у детей, находящихся на грудном вскармливании, подобный иммунный ответ не наблюдается.

На ранних этапах жизни ребенка трудно переоценить уникальную роль грудного вскармливания. В результате длительной эволюции женское молоко приобрело редкое сочетание важнейших свойств: особую нутритивную ценность, сложнейший комплекс защитных факторов и способность модулировать незрелую иммунную систему ребенка. Низкая антигенная нагрузка в сочетании с противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами грудного молока снижает опасность развития аллергии.

Развитие проявлений пищевой аллергии, как и других алиментарно-зависимых заболеваний, возможно предупреждать.

Для успешного осуществления мер по профилактике пищевой аллергии необходимо:

• выделение группы детей с высоким риском развития атопических заболеваний и установление основных причин развития пищевой аллергии у детей;
• осуществление превентивных мероприятий, направленных на элиминацию причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона детей с высоким риском развития аллергических заболеваний;
• борьба с неблагоприятными факторами окружающей среды и в первую очередь с курением [5].

Выделяют антенатальную и постнатальную профилактику ПА у детей. К основным принципам антенатальной профилактики пищевой аллергии относятся:

• рациональное питание здоровой беременной женщины;
• гипоаллергенное питание беременной женщины, страдающей аллергической патологией;
• улучшение экологической обстановки и создание гипоаллергенных условий быта [6].

Важным разделом педиатрии и детской аллергологии является постнатальная профилактика пищевой аллергии, заключающаяся в исключительно грудном вскармливании до 4–6 месяцев, что позволяет организму ребенка не контактировать с инородными белками пищи до наступления того возрастного этапа, когда проницаемость эпителиального барьера кишечника уменьшится, а система пищеварения достигнет большей степени зрелости. К тому же, благодаря содержанию в грудном молоке ряда факторов иммунологической защиты (секреторный IgA (sIgA), нуклеотиды, олигосахариды и др.), создаются условия, уменьшающие опасность проникновения инородных белков через кишечный барьер. Это продолжается до созревания иммунной системы пищеварительного тракта и появления способности к синтезу собственных sIgA.

Здоровая женщина в период лактации должна питаться рационально, получая все необходимые группы продуктов: молоко и его производные, мясо, рыба, яйца, различные овощи и фрукты, хлеб, хлебобулочные, кондитерские изделия, сливочное и растительное масла и др. Считается, что те минимальные количества гетерогенных белков, которые проникают в грудное молоко матери из пищи, естественным образом способствуют развитию пищевой толерантности. Длительное грудное вскармливание снижает риск развития пищевой сенсибилизации и способствует формированию иммунологической толерантности к пищевым антигенам благодаря эффекту иммуномодуляции и влиянию на местный иммунитет желудочно-кишечного тракта.

Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью, страдающей аллергическим и гастроэнтерологическим заболеванием, имеет большое значение, так как антигены коровьего молока, куриного яйца, рыбы, присутствующие даже в небольших дозах в грудном молоке, могут приводить к формированию пищевой сенсибилизации у детей, находящихся на естественном вскармливании. Тем самым несоблюдение матерью в период лактации гипоаллергенной диеты является одним из факторов, способствующих развитию пищевой аллергии у ребенка.

Защитный эффект грудного вскармливания в профилактике аллергических заболеваний может быть усилен благодаря изменению пищевого рациона кормящих женщин. Например, включение в питание продуктов с содержанием пробиотиков увеличивает концентрацию противовоспалительных компонентов в грудном молоке, способствующих снижению риска развития атопического дерматита в критическом периоде жизни ребенка.

При недостатке грудного молока, а также при его отсутствии с целью предотвращения (или максимальной отсрочки) контакта ребенка с интактными белками коровьего молока следует использовать специализированные смеси, созданные на основе гидролизованных белков (табл. 1, табл. 2) [7].

На аллергенность белков влияют такие факторы, как сложная структура молекулы, растворимость и стабильность. Тепловая обработка белков коровьего молока может привести к изменению конформационных эпитопов аллергенов и способствовать их гидролизу. Для создания смесей с минимальной аллергенностью молочные протеины преобразуют в процессе ферментативного гидролиза с интенсивной деструкцией соответствующих эпитопов.

В зависимости от степени расщепления молочного белка выделяют смеси, созданные на основе высоко- или частично (умеренно) гидролизованного белка. Существует четкая корреляция между длиной пептида и его аллергенностью: чем больше молекулярная масса (т. е. чем крупнее пептид), тем выше риск развития аллергической реакции. Для оценки степени гидролиза смеси нужно ориентироваться на процентное соотношение пептидов с разной молекулярной массой. Молекулярная масса пептидов, ниже которой аллергенность гидролизата становится минимальной, для белков коровьего молока составляет 3,5 кDа. Однако присутствие в смеси большого процента свободных аминокислот (молекулярная масса менее 1 кDа) ухудшает всасывание пептидов в кишечнике. Помимо этого, большое содержание свободных аминокислот придает гидролизату неприятный горько-соленый вкус. Считается, что оптимальное содержание свободных аминокислот не должно превышать 10–15%. Высокий процент пептидов с молекулярной массой более 6 кDа увеличивает аллергенность смеси.

Для профилактики пищевой аллергии — формирования пищевой толерантности необходим контакт иммунной системы с антигенами. Пищевая толерантность характеризуется иммунологической переносимостью чужеродных субстанций, которые при систематическом введении могут индуцировать развитие воспалительной реакции. Индукция ареактивности к пищевым антигенам необходима для того, чтобы избежать развития клинической гиперчувствительности на пищевые аллергены. Установлено, что мелкие пептиды (в составе высокогидролизованных белков) практически не вызывают развитие иммунологической толерантности, но этими свойствами обладают пептиды средних размеров (от 2 до 10 кDа), входящие в состав гипоаллергенных (ГА) смесей.

При создании ГА смесей (табл. 1) используется управляемый гидролиз для получения такого пептидного профиля, который утрачивает сенсибилизирующую активность, при этом сохраняя свойства, необходимые для выработки иммунологической толерантности. Процесс гидролиза имеет двухступенчатый характер. На первом этапе осуществляется мягкая термическая обработка, которая приводит к частичной денатурации белка. Затем проводится энзиматический гидролиз, в результате чего белки коровьего молока трансформируются в олигопептиды, в основном утрачивая аллергенность. При этом их пищевая ценность сохраняется, а умеренная степень гидролиза не оказывает существенного влияния на органолептические свойства. Низкое содержание свободных аминокислот и оптимальный углеводный состав создают осмолярность смеси, аналогичную грудному молоку.

В состав углеводного компонента гипоаллергенных смесей входят лактоза и полимеры глюкозы (декстринмальтоза). Лактоза участвует в развитии нормальной микрофлоры кишечника, обеспечивает лучшее усвоение кальция, является источником галактозы, оказывает пребиотический эффект и поддерживает активность фермента лактазы. Полимеры глюкозы медленно всасываются и обеспечивают невысокую осмолярность таких смесей.

Особо следует остановиться на свойствах иммунонутриентов, которые входят в состав ряда смесей, созданных на основе указанных продуктов (табл. 1). Это лишний раз подчеркивает, что пища является не только источником аллергенов, вызывающих сенсибилизацию, но может также содержать факторы, оказывающие защитный эффект.

В последнее время особое внимание уделяется многообразной биологической роли длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦ ПНЖК). Наиболее важными из них являются арахидоновая (АК) и докозагексаеновая кислота (ДГК). Арахидоновая кислота (омега-6, С20:4) широко распространена во всех клеточных мембранах, во многих тканях организма (например, печени, сердечной мышце) и в значительном количестве содержится в нервной ткани. АК является предшественником эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов), которые участвуют в иммунорегуляции, воспалительных процессах и мышечном сокращении. Простагландины особенно важны в регуляции интенсивности и продолжительности воспалительного и иммунного ответа.

При активации иммунных клеток последние выделяют ПНЖК, которые подвергаются метаболизации. При высоком содержании АК в диете и, соответственно, в мембране фосфолипидов кишечного эпителия усиливается продукция простагландина Е2 (PGE2), стимулирующего воспалительные реакции. Напротив, ДГК (омега-3, С22:6), которая в небольших количествах содержится в тканях, но в больших — в головном мозге и сетчатке глаза и выполняет противоположную роль, а именно ингибирует продукцию PGE2 и ряда интерлейкинов (IL-6, IL-8, IL-12, TNF-альфа), которые стимулируют Th₂-ответ. Тем самым ДГК обеспечивает противовоспалительный ответ и уменьшает проявления пищевой аллергии у детей.

В ряд ГА смесей введены олигосахариды, которые обладают пребиотическими свойствами и способствуют формированию кишечной микрофлоры с преобладанием бифидобактерий, как и у детей на грудном вскармливании.

Еще одним биологически активным ингредиентом, который входит в состав некоторых гипоаллергенных смесей, являются нуклеотиды. Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа. Иммуномодулирующее действие нуклеотидов, поступающих с пищей, проявляется в том, что увеличивается активность клеток-киллеров, повышается активность макрофагов и синтез интерлейкина-2, улучшается пролиферация лимфоцитов, быстрее происходит дифференцировка В-клеток [8]. Кроме того, нуклеотиды способствуют созреванию Т-лимфоцитов, снижению реакции гиперчувствительности, влияют на выработку антител при вакцинации. В работе Pickering с соавт. [9] было показано, что дети, вскармливаемые смесью с нуклеотидами, имели более высокий уровень антител в ответ на вакцинацию H. influenza типа b и дифтерийным анатоксином по сравнению с младенцами, получающими обычную адаптированную смесь.

В состав гипоаллергенных смесей Фрисолак ГА 1 и ГА 2 входят все вышеперечисленные нутриенты: докозагексаеновая кислота, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 1). Установлено, что указанные продукты обеспечивают потребности детей первого года жизни во всех незаменимых пищевых веществах, необходимых для их нормального физического и нервно-психического развития, способствуют модуляции иммунного ответа и достоверно сокращают риск аллергических заболеваний в раннем возрасте, уменьшают частоту функциональных нарушений ЖКТ (срыгивания, запоры, кишечные колики).

Для современных гипоаллергенных смесей характерны следующие особенности:

• полноценный сбалансированный нутриентный состав;
• частично гидролизованный белок, уменьшающий риск сенсибилизации, но способствующий выработке пищевой толерантности;
• снижение метаболической нагрузки на незрелые экскреторные органы (высокий коэффициент эффективности белка, низкая почечная солевая нагрузка, легкое усвоение углеводов);
• присутствие незаменимых ПНЖК для оптимального развития мозга и сетчатки глаза;
• комплекс антиоксидантов и иммуномодулирующих компонентов, улучшающих функцию иммунокомпетентных клеток (нуклеотиды, цинк, селен, витамин С и др.);
• оптимальное количество и соотношение минеральных веществ (кальций, фосфор), микроэлементов и витаминов;
• обеспечение таких же показателей роста и развития детей, как и при грудном вскармливании.

За последние 10–15 лет накоплен большой опыт по использованию гипоаллергенных смесей, созданных на основе частично (умеренно) гидролизованных белков [5, 10]. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что даже при отягощенном семейном аллергологическом анамнезе назначение ГА смесей снижает риск развития атопического дерматита (АД) по сравнению с детьми, получающими стандартные смеси. Кроме того, установлено, что указанные продукты легче перевариваются, способствуют более мягкому стулу и уменьшают склонность к запорам, сокращают число срыгиваний по сравнению с детскими молочными смесями.

Таким образом, одним из важных преимуществ гипоаллергенных (профилактических) смесей является не только их низкая аллергенность, но и возможность формирования пищевой толерантности к белкам коровьего молока, что делает абсолютно оправданным их использование в детской диетологии как с медицинских, так и с социально-экономических позиций.

Основным принципом при составлении лечебных рационов детям с пищевой аллергией, обусловленной гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, является полная элиминация из питания коровьего молока и его производных, содержащих интактные молочные протеины [11, 12].

Для этих целей успешно используются лечебные смеси, практически лишенные аллергенных свойств, созданные на основе высокогидролизованных белков коровьего молока. Гидролизу могут быть подвергнуты как казеиновая, так и сывороточная фракции протеина коровьего молока (табл. 2). Белки сывороточной фракции коровьего молока по аминокислотному составу, по сравнению с казеином, имеют более высокое содержание аминокислот. Поэтому сывороточные гидролизаты считаются более физиологичными. Вместе с тем казеиновые гидролизаты содержат большее количество пептидов с низкой молекулярной массой, чем сывороточные, и меньшее количество пептидов с высокой молекулярной массой (более 6 кDа). Поэтому аллергические и анафилактические реакции при их употреблении практически не встречаются [13, 14].

Липидный компонент лечебных продуктов представлен смесью растительных масел, которые содержат большое количество ненасыщенных жирных кислот, в том числе сбалансированное соотношение незаменимых жирных кислот — линолевой и альфа-линоленовой, являющихся предшественниками длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот классов омега-6 и омега-3. Последние выполняют важные биологические функции, входя в состав мембран различных клеток, в том числе головного мозга и сетчатки глаза. В состав жирового компонента ряда смесей введены среднецепочечные триглицериды (до 50% от общего количества липидов), которые легко всасываются, не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы (табл. 2). Указанные продукты особенно показаны детям с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорции.

Смеси на основе гидролизата сывороточных белков могут быть низколактозными или безлактозными, продукты на основе гидролизата казеина не содержат лактозы.

Тактика выбора лечебного гидролизата определяется следующими факторами:

• длительность течения аллергического заболевания до начала адекватной терапии;
• тяжесть течения атопического дерматита;
• наличие симптомокомплекса со стороны желудочно-кишечного тракта;
• наличие клинических проявлений со стороны других органов и систем (аллергический ринит, бронхиальная астма);
• указания в анамнезе на анафилактические реакции на молочные продукты.

В диетотерапии легкой и среднетяжелой ПА уже более 10 лет в России успешно применяется смесь на основе гидролизата сывороточных белков Фрисопеп — единственный лечебный низколактозный гидролизат (остальные являются безлактозными) [15].

В последние годы в диетотерапии детей с тяжелыми формами ПА используется лечебная смесь Фрисопеп АС, созданная на основе высокогидролизованного казеина (табл. 2). С. Терхегген-Ларго с соавт. [16] изучали клиническую эффективность смеси Фрисопеп АС в лечебном питании детей с доказанной непереносимостью белков коровьего молока. У всех детей имелись положительные кожные пробы и подтвержденная IgE-опосредованная аллергия, проявляющаяся в развитии реакции немедленного типа после введения даже небольших количеств молока. У пациентов также имелись положительные результаты радиоаллергосорбентного теста (RAST) на коровье молоко. Результаты исследования показали, что смесь Фрисопеп АС обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью. Ни у одного из обследованных детей не выявлено побочных реакций или обострения аллергических симптомов при получении испытываемой смеси.

Для детей с пищевой аллергией важен индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и определение оптимальных сроков их введения. У детей группы высокого риска по развитию атопии клинические проявления пищевой аллергии можно предотвратить, избегая раннего введения (до 5–6-месячного возраста) продуктов и блюд прикорма в рацион питания ребенка. В течение первых лет жизни не рекомендуется использовать высокоаллергенные продукты (яйцо, орехи, рыба и морепродукты, цитрусовые, шоколад). При этом до первого года не вводится цельное коровье молоко, до двух лет исключаются яйца, до трех лет — рыба и орехи. Предпочтение следует отдавать продуктам с низким аллергизирующим потенциалом: светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллергенным безглютеновым кашам, свинине, индейке, мясу кролика.

Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Исключение из рациона пациента первого полугодия жизни молочных продуктов и использование смесей, созданных на основе гидролизатов белка, нередко позволяет ограничить срок элиминации до 4–6 месяцев. Более позднее начало диетотерапии с использованием гидролизатов (начиная со второго полугодия жизни) может удлинить срок безмолочной диеты до 1 года. Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то может потребоваться безмолочная диета на более продолжительное время.

Важно отметить, что уровень толерантности к белкам коровьего молока достигается у большинства детей к 3 годам, однако у 15–20% детей в этом возрасте сохраняется непереносимость молока, а у 9–15% проявления молочной аллергии могут сохраняться до 10–15-летнего возраста.

По мере роста ребенка также проявляется тенденция к утрате клинических признаков аллергии на белки сои, куриного яйца и пшеницы, однако гиперчувствительность к рыбе, морепродуктам, арахису, лесным орехам не проявляет направленности к исчезновению. Такие варианты пищевой аллергии считаются пожизненными, поэтому больные должны постоянно соблюдать диету и находиться под медицинским контролем.

Успех в профилактике атопии и лечебном питании при пищевой аллергии у детей во многом определяется единым методологическим подходом и преемственностью в работе педиатров, аллергологов и нутрициологов. Ранний возраст (до трех лет) является наиболее благоприятным для лечения ПА, именно в этом периоде детства возможно с наибольшей вероятностью добиться прерывания марша атопии, при этом в комплексном лечении наиболее эффективны элиминационные мероприятия с заменой нативных молочных белков, созданные на основе высоко- или частично (умеренно) гидролизованных протеинов коровьего молока.По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Макарова, кандидат медицинских наук
С. Н. Казакова, кандидат медицинскихнаук
А. В. Гамалеева, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин*
НЦЗД РАМН, *РМАПО, Москва