Лечащий Врач #8, 2008

Применение и оценка безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов при вертеброгенных и лицевых болевых синдромах у больных с сопутствующей соматической патологией

Хроническая боль отличается развитием в организме специфических нейрофизиологических реакций и усилением влияния на течение патологического процесса личностно-психологических и социально-экономических факторов, негативное значение которых реализуется в повышении устойчивости пациента к лечению. Распространенность хронических болевых синдромов в обществе составляет, в зависимости от его вида (головные, лицевые боли, боли в спине и пр.), от 11,8 до 82%. Однако часто пациент, страдающий длительной, хронической или рецидивирующей болью, не может найти адекватного препарата с учетом соматической патологии и вынужден порой длительное время самостоятельно принимать любой обезболивающий препарат, находящийся в домашней аптечке. Главная проблема не только пациентов, но и врачей в лечении больных, страдающих хроническими и рецидивирующими головными болями, вертеброгенными синдромами, заключается в выборе эффективного лекарственного средства, имеющего минимальные осложнения при однократном и повторном применении.

Так что же из себя представляет в большинстве случаев вертеброгенный болевой синдром и миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ)?

Это хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов (гиперраздражимая область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы) одной или нескольких мышц позвоночника, лица, шеи.

МФБСЛ — полиэтиологичное заболевание. Основными причинами его возникновения являются острые и хронические (повторная микротравматизация) травмы мягких тканей, висцеральные поражения, сопровождающиеся мышечно-тоническими реакциями. МФБСЛ проявляется наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления.
Наиболее частые области локализации МФБСЛ — шейная, грудная и поясничная. Пальпация зоны боли выявляет характерные признаки миофасциальных болей. Особенностью является длительность более 3 месяцев, колебания интенсивности и перемещение из одной области в другие. Нередко МФБСЛ сопутствует синдром хронической усталости и нарушения сна. Симптоматика МФБСЛ включает парестезии, головные боли, страх, тревожность, ограничение подвижности и повышенную утомляемость.

Исходя из этого, эффективное лечение МФБСЛ является актуальной проблемой.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются препаратами «первого ряда» для лечения воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата и занимают не последнее место в терапии болевых синдромов лица. Эти препараты принимает каждый пятый с патологическими состояниями, ассоциирующимися в первую очередь с болями, воспалением и лихорадкой. Однако, несмотря на несомненную клиническую эффективность, противовоспалительные средства относятся к группе лекарств, для которой характерны так называемые «фармакологические ножницы», т. е., помимо терапевтического действия, они обладают серьезными побочными эффектами. Даже кратковременный прием этих препаратов в небольших дозах в ряде случаев может привести к развитию побочных эффектов, которые встречаются примерно в 25% случаев, а у 5% больных могут представлять серьезную угрозу для жизни. Особенно высок риск побочных эффектов у лиц пожилого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВС. Необходимо также отметить, что при многих заболеваниях существует необходимость длительного приема НПВС.

Одним из новых для России комбинированных анальгетиков является Нурофен Плюс, представляющий собой сочетание ибупрофена (200 мг) и кодеина фосфата (10 мг). Кодеина фосфат — один из наиболее широко применяемых per os агонистов мю-опиоидных рецепторов. При приеме внутрь его биодоступность составляет 50%. Кодеин биотрансформируется в печени путем N- и О-деметилирования, в результате образуются норкодеин и морфин, которые, в свою очередь, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения анальгетика составляет 2–4 часа. Специальные клинические исследования эффективности ибупрофена (Нурофена) для лечения хронических болевых синдромов показали, что в суточной дозе 800 мг Нурофен в течение 14 дней приводит к снижению интенсивности болевого синдрома в среднем в три раза (с 6,8 до 2,3 балла по визуальной аналоговой шкале). Одновременно получены и достоверно значимые изменения целого ряда объективных характеристик. Получено снижение степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность (по данным комплексного болевого опросника (КБО)), особенно по шкалам интенсивность и интерференция боли, а также снижение исходно высоких показателей уровня депрессии у этих больных. При исследовании болевых порогов с исходно низким уровнем показано достоверно значимое повышение на фоне проведенной терапии. Несмотря на уже достаточно хорошо изученный механизм действия НПВС, их клиническую эффективность и выраженные побочные реакции у ряда представителей этой группы заслуживают особого внимания. Основным побочным действием неселективных НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В настоящее время установлено, что на фоне приема НПВС могут развиваться поражения любых отделов ЖКТ — от нижней трети пищевода (при наличии гастроэзофагального рефлюкса) до дистальных отделов толстого кишечника, энтеропатии. Но наиболее часто отмечаются поражения в антральном отделе желудка и луковице 12-перстной кишки. При лечении препаратами данной группы у 30–40% больных отмечаются диспептические расстройства, у 10–20% — эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки, у 2–5% — кровотечения и перфорации. Факторами риска развития НПВС гастропатий являются: возраст старше 60 лет, женский пол, курение, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, высокие дозы или одновременный прием двух и более препаратов этой группы. Среди всех НПВС наиболее выраженным гастротоксическим действием обладают ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам, кетопрофен, этодолак. Больным, имеющим в анамнезе заболевания ЖКТ, использовать эти препараты строго противопоказано. Однако наименьшее влияние на слизистую оболочку желудка из группы НПВС имеют представители дериватов пропионовой кислоты, в частности препарат «Нурофен Плюс». Даже в стандартной дозировке, содержащей 200 мг активного вещества (ибупрофен), он обладает наименьшей степенью выраженности диспепсических расстройств и в целом хорошей переносимостью.

С целью сведения к минимуму ульцерогенного действия НПВС на современном этапе рекомендуется комбинирование их приема с ингибиторами протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторами или гастропротекторами; изменение тактики дозирования НПВС (снижение дозы), применение кишечно-растворимых лекарственных форм препаратов или пролекарств (например, сулиндака), а также переход на парентеральное, ректальное или местное введение НПВС.

Факторами риска нефротоксичности являются возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, подагра, атеросклероз, сопутствующий прием диуретиков, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия. Длительный курс НПВС, в частности препарата «Нурофен Плюс» в дозе 200–400 мг/сут, который хорошо зарекомендовал себя в ведущих странах мира, не оказывал дополнительных нежелательных реакций на пораженный орган, при этом сохраняется клинический эффект при наличии вертеброгенных и лицевых болевых синдромах.

Гепатотоксичность НПВС чаще всего проявляется у больных пожилого возраста, нарушение функции почек, употребление алкоголя, прием других гепатотоксических препаратов также способствуют риску развития осложнений со стороны печени. Доказано, что гепатотоксическое действие наиболее часто отмечается на фоне приема диклофенака, нимесулида, фенилбутазона, сулиндака, парацетамола, индометацина, что ограничивает применение этих лекарств у больных, имеющих в анамнезе заболевания печени. Для этих больных рационально использование производных пропионовой кислоты.

В связи с тем, что НПВС часто используют у пациентов пожилого возраста с гипертензией, очень важно учитывать влияние препаратов этой группы на артериальное давление (АД). Доказано, что НПВС в различной степени обладают гипертензивным действием. Гипертензивный эффект НПВС обусловлен несколькими механизмами: снижением натрийуреза за счет подавления фильтрации и усиления проксимальной канальцевой реабсорбции ионов натрия; повышением почечной резистентности за счет угнетения синтеза простагландинов (ПГ), обеспечивающих почечный кровоток; увеличением высвобождения норадреналина из нервных окончаний; снижением клубочковой фильтрации и почечного кровотока, активацией ренин-ангиотензиновой системы, повреждением паренхимы почек («анальгетическая нефропатия»); увеличением секреции эндотелина. Факторами риска гипертензивного действия НПВС являются пожилой возраст, застойная сердечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия, цирроз печени. Не следует использовать у таких больных пироксикам, фенилбутазон, индометацин, рофекоксиб; рекомендуется использование кетопрофена, препаратов, содержащих ибупрофен, в частности Нурофен Плюс.

Таким образом, гарантией проведения индивидуальной эффективной и безопасной фармакотерапии НПВС являются знание выраженности побочных эффектов каждого препарата из этой группы и обоснование тактики врача для предупреждения этих побочных действий.