Лечащий Врач #8, 2008

Эффективность комбинации таблетированных и гелевых форм ибупрофена при лечении остеохондроза

Остеохондроз позвоночника представляет собой одно из наиболее распространенных состояний в общемедицинской практике. Это заболевание занимает одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста. Остеохондроз позвоночника — одна из хорошо изученных причин вертеброгенных дорсалгий. Первично процесс локализуется в студенистом ядре межпозвонкового диска, которое из-за потери влаги становится менее упругим. Под влиянием механических нагрузок студенистое ядро может секвестрироваться и выпячиваться в сторону фиброзного кольца диска. Со временем на фиброзном кольце образуются трещины. К развитию остеохондроза позвоночника и его прогрессированию приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани. Причины развития остеохондроза недостаточно ясны. Вероятнее всего, очевидная роль принадлежит возрастному изнашиванию. Однако первые признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника обнаруживаются уже в молодом возрасте. Источником боли при компрессионных синдромах являются патологически измененные структуры позвоночного столба, которые либо раздражают ноцицепторы тканей, либо сдавливают спинальные корешки. При рефлекторных синдромах источником боли может быть как сам позвоночник, так и рефлекторно спазмированные мышцы, формирующие туннельные синдромы. Медикаментозное лечение должно быть построено с учетом всех звеньев патогенеза болевого синдрома и включать в себя воздействие как на очаг поражения в позвоночно-двигательном сегменте, так и на факторы, способствующие появлению болевого синдрома.

В остром периоде заболевания, когда болевой синдром выражен значительно, основной задачей врача является купирование боли. Для успешного выполнения этой задачи необходимо соблюдать определенные условия, одним из которых является выбор препарата. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) патогенетически оправдано, поскольку, кроме обезболивающего действия, они оказывают и противовоспалительный эффект.

Особенностью современных НПВС является многообразие лекарственных форм, в том числе для местного применения в виде мазей, гелей, спреев, а также свечей и препаратов для парентерального введения. Основные узловые механизмы универсальны для большинства препаратов, хотя различная их химическая структура предполагает преимущественное воздействие на какие-то определенные процессы.

В настоящее время наряду со многими другими представителями этой группы анальгетиков широкое признание получил Нурофен форте, который имеет не только таблетированную форму, но и выпускается в виде геля. Причем клиническая эффективность этого анальгетика подтверждается не только при использовании его в качестве препарата выбора при остеохондрозе, но и при других синдромах, сопровождающихся болью.

Фармакодинамика препарата

Вместе с ацетилсалициловой кислотой и диклофенаком ибупрофен (Нурофен форте) принадлежит к кислотным жаропонижающим и противовоспалительным обезболивающим препаратам. Его обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие в 2,5–3 раза сильнее, чем у ацетилсалициловой кислоты. Механизм его действия состоит в обратимом конкурентном подавлении циклооксигеназы, причем Нурофен форте конкурирует с арахидоновой кислотой при связывании в активном центре энзима.

Подавление циклооксигеназы препятствует синтезу простагландина и, следовательно, сенсибилизации болевых рецепторов через простагландин Е₂. Помимо этого, главным образом, периферийного действия ибупрофен также оказывает обезболивающее действие в центральной нервной системе в апикальном роге спинного мозга и в вышестоящих структурах болевых путей.

В терапевтических дозах Нурофен форте на 70–80% снижает образование брадикинина и высвобождение биогенных аминов, которые играют существенную роль в воспалительном процессе. Анальгетическая активность комбинации таблетированного Нурофен форте в сочетании с гелевой формой препарата «Нурофен» в отношении воспаленных тканей не уступает активности наркотических анальгетиков, в отличие от которых НПВС не влияют на способность ЦНС к суммации подпороговых раздражений. Анальгезирующий эффект НПВС при остеохондрозе в большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах. При сильных вертеброгенных синдромах в сочетании с такими дегенеративно-дистрофическими процессами, как остеохондроз, комбинация таблеток Нурофен форте + гель Нурофен обладает не меньшей эффективностью, чем сильнодействующие анальгетики. Таблетированная форма Нурофена форте хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, практически полностью связывается с альбуминами плазмы (99%), причем вытесняет некоторые другие лекарственные средства.

Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–3 часа. Метаболизируется в печени в неактивные метаболиты, 90% дозы выделяется почками, частично в свободной форме, частично в виде конъюгатов. Небольшие количества выделяются с желчью. Период полувыведения составляет около 2 часов. Т_1/2 для ретардированной формы (замедленно высвобождают ибупрофен) —10–12 ч. Полное выведение завершается через 24 часа.

По сравнению с другими нестероидными обезболивающими препаратами Нурофен имеет относительно мало побочных воздействий, что является причиной его необычайно частого использования. Он занимает ведущее место среди наиболее часто назначаемых врачами нестероидных обезболивающих препаратов.

Фармакокинетика Нурофена форте

Фармакокинетика Нурофена форте хорошо исследована. По физико-химическим характеристикам Нурофен форте, как уже было сказано выше, относится к кислотным обезболивающим препаратам и состоит из гидрофильной и липофильной части, которая является важной для их фармакокинетических характеристик.

Ибупрофен (как активное вещество Нурофена) почти нерастворим в воде, но растворяется в разбавленных водных растворах гидроксидов и карбонатов щелочи. Ибупрофен также хорошо растворяется в различных органических растворителях.

Величина рКа для Нурофена форте составляет 4,5, для ацетилсалициловой кислоты около 3,5, для кетопрофена — 5,5.

При увеличении дозировки доля активного вещества, не связываемого с протеинами плазмы, увеличивается. Кислотные обезболивающие поглощаются в верхнем желудочно-кишечном тракте с разной скоростью. Нурофен форте в основном впитывается в тонкой кишке. Растворимость в воде играет решающую роль для поглощения, для Нурофена форте она также зависит от величины рН. При рН=2 она является наименьшей и далее очень сильно увеличивается. При рН>7 Нурофен форте почти свободно растворяется в воде. С другой стороны, растворяемость липидов является наивысшей при рН =2–4 и снижается с ростом величины рН. Прием 400 мг Нурофена форте натощак приводит к наивысшей концентрации его в плазме в размере около 34 мкг/мл. Биологическая усвояемость составляет от 80 до 100%. После метаболизации в печени фармакодинамически пассивные метаболиты выводятся главным образом через почки.

Всасываемость Нурофена форте

Нурофен форте впитывается быстро после перорального приема. Наивысшие концентрации в плазме достигаются при пероральном применении за 1–2 часа. Высказывается мнение о том, что быстрое всасывание препарата обусловливает малое время его контакта со слизистой оболочкой желудка и, соответственно, относительно невысокий риск ульцерогенного действия. Быстро всасывается в кишечнике и быстро элиминируется, не кумулирует даже при нарушении метаболических процессов. При необходимости быстрого наступления действия для снижения боли рекомендуется пероральный прием с наиболее быстрым началом действия активного вещества.

Нурофен форте и лечение остеохондроза

Для лечения региональных болевых синдромов позвоночника, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, рекомендуется комплексное применение таблеток Нурофена форте и Нурофена в форме геля. Комбинация Нурофен форте в дозе 400 мг/сут и его трансдермальной формы Нурофена в виде геля при остеохондрозе позвоночника обладает мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью, а следовательно, и клинической эффективностью. Нурофен (в форме геля), который наносится непосредственно на болезненный участок, быстро впитывается и оказывает хорошее противоболевое воздействие, особенно в дебюте заболевания. Периферический антиноцицептивный эффект может быть результатом активации некоторых типов К+-каналов мембраны нейрона, вызывающих гиперполяризацию периферических терминалей первичных афферентов. Важной особенностью фармакологического действия Нурофена форте является отсутствие отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани.

Широко используется пролонгированная форма Нурофена (содержит 400 мг активного вещества). Среди НПВП, применяемых местно, можно выделить Нурофен гель, отвечающий требованиям безопасности и обладающий рядом преимуществ. Гелевая форма лекарственного средства обеспечивает более быстрое проникновение в глубокие ткани, чем при использовании других форм (мази, кремы), и вызывает дополнительный обезболивающий эффект. Активным ингредиентом препарата является ибупрофен (5%). Рядом исследований было доказано, что ибупрофен обладает аффинитетом к соединительной ткани.

Выводы

Биологическая усвояемость Нурофена форте после перорального применения определяется прежде всего его растворимостью, его выделением из лекарственной формы и его поглощением из желудочно-кишечного тракта. Поглощение Нурофена форте происходит быстро и полностью; после перорального применения наивысшие уровни плазмы достигаются через 1–2 часа.

Так как при использовании обезболивающих препаратов часто требуется быстрое начало действия, быстро выделяемые продукты располагают при этом терапевтическим преимуществом. В структуре распространенности хронических болевых синдромов скелетно-мышечные боли занимают первое место. Для предупреждения развития и хронизации боли необходимо как можно более раннее начало симптоматической анальгетической терапии НПВП (например, указанной комбинацией). Следует помнить, что комбинация разных лекарственных форм НПВП особенна эффективна на ранних стадиях развития боли. Именно на этом раннем этапе — этапе острой и подострой боли с помощью традиционных НПВП (Нурофен и др.) возможно воздействовать на периферические компоненты болевого синдрома.