Лечащий Врач #8, 2008

Острые респираторные заболевания и возможности иммуномодулирующей терапии

Острые респираторные заболевания (ОРЗ), включая острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), занимают значительное место в структуре заболеваемости человечества, а среди заболеваний инфекционной этиологии стойко удерживают первое место. По данным ВОЗ на долю ОРВИ, включая грипп, приходится около 90% случаев всех инфекционных заболеваний.

Характерно, что показатели заболеваемости ОРЗ мало меняются от года к году. Так, в 1990 году в России заболеваемость ОРЗ, включая грипп и другие ОРВИ, составила около 27000–30000 на 100000 населения, или около 40 миллионов случаев. В 2000 году число зарегистрированных случаев ОРВИ и гриппа составило около 38 миллионов случаев.

Следует отметить, что цифры официальной статистики не вполне отражают картину заболеваемости ОРЗ. Во-первых, часто за ОРЗ принимаются заболевания респираторного тракта аллергической и другой этиологии. Во-вторых, значительное количество случаев заболеваний среди взрослого населения и в меньшей степени среди детей не регистрируются, т.к. пациенты не обращаются к врачу, «перенося болезнь на ногах». Таким образом, реальные цифры заболеваемости «простудой» выше, чем официальные.

Среди детей заболеваемость ОРЗ/ОРВИ в 3–4 раза выше, чем у взрослых. Связано это с особенностями функционирования детского организма в целом и иммунной системы в частности. Дети первого полугодия жизни болеют не часто. В первые 6–9 месяцев жизни ребенок достаточно хорошо защищен материнскими иммуноглобулинами класса G, полученными внутриутробно, а также поступающими с грудным молоком иммуноглобулинами A.

Однако иммунная система ребенка имеет свои особенности, что обуславливает высокую наклонность детского организма к ОРВИ.

У детей раннего возраста отмечается довольно низкий уровень образования интерферонов и их активности, что ослабляет противовирусную защиту. Фагоцитоз у ребенка первых лет жизни носит незавершенный характер, несмотря на его высокую активность. Помимо этого, кожа и слизистые ребенка рыхлые и тонкие, что снижает их барьерные свойства и облегчат адгезию и проникновение возбудителя.

Созревание специфической иммунной защиты, Т- и В-лимфоцитов, происходит у ребенка вплоть до периода полового созревания. К 6–9 месяцам жизни ребенка полностью элиминируются иммуноглобулины (преимущественно класса G), полученные им от матери. Синтез же собственных иммуноглобулинов G достигнет уровня взрослого только к 6–8 годам.

Уровень иммуноглобулинов А, осуществляющих местную защиту слизистых, у новорожденных и детей раннего возраста низок и достигает уровня взрослого в 10–12 годам, что обуславливает более высокую восприимчивость ребенка к респираторным инфекциям.

Учитывая все эти факторы, становится понятным, почему неблагоприятное течение беременности, недоношенность, внутриутробное инфицирование, искусственное вскармливание и другие факторы значительно повышают риск развития ОРВИ.

С момента рождения ребенок «знакомится» с окружающим миром, неотъемлемой частью которого являются микроорганизмы. «Знакомство» с микроорганизмами предполагает контакт с ними, что часто приводит к развитию заболевания. Если взрослые в среднем переносят около 4 эпизодов простуды в году, то ребенок до 6–10. Постепенно дети «привыкают» к возбудителям, которые персистируют у родителей и членов семьи, в доме. В возрасте 3–4 лет основная масса детей начинает посещать детские дошкольные учреждения, куда каждый приносит «своих» возбудителей. Именно на этот период приходится первая, самая большая волна заболеваемости ОРЗ. Второй подъем заболеваемости ОРЗ приходится на 6–7 лет, когда ребенок начинает ходить в школу, где формируется новый коллектив.

Таким образом, своеобразие функционирования иммунитета и высокая инфекционная нагрузка являются основными причинами более высокой заболеваемости ОРЗ у детей по сравнению со взрослыми.

Основными вирусными возбудителями респираторных заболеваний являются риновирусы (25–40% всех ОРВИ), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Смешанная гриппозно-аденовирусная инфекция регистрируется в 10–15% случаев во время эпидемии гриппа. В межэпидемическое время сочетание парагриппа и аденовирусной инфекции отмечается в 2,5–4% случаев. Структура возбудителей ОРВИ меняется в зависимости от возраста. Так, у детей младшего возраста доля аденовирусов, энтеровирусов, респираторно-синцитиального вируса в этиологии ОВРИ выше, чем у взрослых и более старших детей.

Основными бактериальными возбудителями инфекций верхних дыхательных путей являются пневмококк (S.pneumoniae) и гемофильная палочка (H.influenzae). Все большее значение в последние годы приобретает моракселла (M.catarralis). Гораздо реже выделяют бета-гемолитический стрептококк группы А (S.pyogenes).

Острые вирусные заболевания респираторного тракта нередко осложняются бактериальной инфекцией и формированием вирусно-бактериальных ассоциаций, что приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины заболевания.

В большинстве случаев ОРЗ имеет циклическое течение и является саморазрешающимся заболеванием, т.е. заканчивающимся полным выздоровлением пациента. Однако нередко заболевание приводит к развитию серьезных осложнений.

Наиболее частым осложнением, особенно у детей раннего возраста, являются острые вирусно-бактериальные пневмонии. Особенно часто они выявляются при гриппе — почти у 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных. У людей молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние пневмонии, возникающие в первые дни заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.

Другими осложнениями ОРЗ являются поражения ЛОР-органов — средний отит, синуситы. У детей ОРЗ часто протекают с преобладанием симптомов общей интоксикации, вплоть до развития гипертензионного и судорожного синдромов. Нередко развивается ложный круп. Все это значительно утяжеляет течение заболевания, иногда приводит к госпитализации пациентов, затрудняет диагностику.

У значительного числа пациентов, имеющих осложненный преморбидный фон, ОРЗ, рецидивирующая бактериальная и грибковая инфекция могут приводить к развитию сенсибилизации и способствовать формированию или обострению хронических заболеваний, таких, например, как бронхиальная астма и аллергический ринит. Особенное значение это имеет в детском возрасте. Во-первых, в связи с особенностями строения дыхательных путей (относительная узость бронхов, более рыхлая слизистая, большая склонность к отеку и гиперпродукции слизи, высокая реактивность бронхов) у детей ОРЗ/ОРВИ чаще протекает с развитием бронхообструктивного синдрома. Во-вторых, в генезе бронхиальной астмы у детей значительное место занимают инфекционно-аллергические механизмы, тогда как у взрослых преобладают атопические.

В последние десятилетия отмечается значительный рост случаев ОРЗ/ОРВИ среди детского населения, склонность к затяжному и осложненному течению заболеваний. По оценкам разных авторов, около 50% детей в России являются часто болеющими. Наиболее выражена эта тенденция в городах, где доля часто болеющих детей (ЧБД) может достигать до 65% детского населения. У ЧБД около 80% всех заболеваний приходится на ОРЗ/ОРВИ.

Такая картина заболеваемости в первую очередь связана с факторами окружающей среды и развитием иммунодефицитных состояний. Подобная тенденция отмечается и среди взрослого населения. Так, по данным Минздрава РФ за 1998 г., около 40% взрослого населения имеют проявления иммунного дисбаланса, приводящие к атипичному, затяжному и рецидивирующему течению инфекций, включая ОРВИ.

Неблагоприятная экологическая обстановка в большинстве городов, неполноценное и несбалансированное питание, рост хронической соматической и инфекционной патологии, «скученность» населения в крупных городах, неадекватная антибактериальная терапия — это одни из основных причин развития вторичных (т. е. приобретенных) иммунодефицитов.

Помимо этого, успехи медицины в диагностике и лечении многих заболеваний привели к накоплению различных мутаций в популяции. Результатом является растущая доля врожденной патологии, в том числе и первичных иммунодефицитов.

Все это позволяет рассматривать частую заболеваемость ОРЗ и их затяжное и осложненное течение как проявление иммунологической недостаточности, как правило, вторичной. Это предопределяет неодходимость включения иммунотропных препаратов в лечение простудных заболеваний.

Место иммуномодуляторов в комплексной терапии и профилактике респираторных инфекций

Лечение ОРЗ-ОРВИ должно быть комплексным. Оно включает меры по снижению интоксикации (обильное питье, при необходимости — инфузии и форсированный диурез), жаропонижающие, иногда противосудорожные средства. Необходимы меры по защите микроциркуляторного русла и стенок капилляров, особенно при гриппе, что достигается назначением высоких доз витамина С. При доказанной бактериальной природе заболевания оправдано применение антибиотиков.

Для лечения и профилактики ряда вирусных инфекций используются противовирусные препараты (Ремантадин, Ацикловир и др.). Однако область их применения ограничена как активностью по отношению к тем или иным вирусам, так и необходимостью применения в первые часы заболевания.

В последние годы все чаще в лечении и профилактике ОРВИ применяются иммунотропные препараты.

Общепринятой классификации иммунотропных препаратов не существует. Наиболее часто используется классификация Т. П. Марковой (таблица).

По механизму действия все иммунотропные препараты условно можно разделить на четыре группы: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы — лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры — средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, нормализующие конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры — это иммуномодуляторы «точечного» действия.

Иммуностимуляторы — средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы).

Иммунодепрессанты — средства, подавляющие иммунный ответ (лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью или препараты неспецифического действия и другие различные агенты биологической или химической природы, угнетающие иммунные процессы). Наиболее часто применяются в случае аллергических и аутоиммунных процессов.

По срокам включения в комплексную терапию их можно условно разделить на 3 подгруппы:

• препараты, предназначенные для применения в остром периоде;
• препараты, предназначенные для применения в период ремиссии;
• препараты предназначенные для применения как в профилактических целях, так и в период обострения заболевания.

В лечении лиц, страдающих частыми простудными заболеваниями, наиболее часто используются такие иммунотропные препараты, как интерфероны и индукторы синтеза интерферонов, бактериальные лизаты, препараты растительного происхождения.

Интерфероны и индукторы синтеза интерферонов показаны преимущественно тем пациентам, у которых этиологическим фактором инфекционного процесса является вирусная инфекция.

Бактериальные лизаты используются с целью повышения резистентности к рецидивирующим бактериальным инфекциям.

Назначение иммуномодулирующей терапии в большинстве случаев происходит эмпирически, исследование иммунологического статуса пациента по разным причинам проводится довольно редко. В этом случае чаще других рекомендуются неспецифические стимуляторы систем противоинфекционной защиты, а именно — препараты растительного происхождения. Достоинства этой группы препаратов — их доступность, безопасность (они относятся к безрецептурным препаратам).

Одним из препаратов, активизирующих неспецифические защитные механизмы, является препарат «Иммунал», получаемый из сока свежесобранных наземных частей цветущей эхинацеи пурпурной — E.purpurea, что обеспечивает более полный состав активных веществ и более высокое их содержание, чем в настойках и экстрактах. С давних времен индейцы использовали эхинацею в лечении инфекционных заболеваний. Часто они применяли растение при укусах змей, ядовитых насекомых и при ожогах, поэтому его называют еще «змеиным корнем».

Действующими компонентами сока эхинацеи пурпурной являются производные кофеиновой кислоты (цикориевой кислоты и ее сложных эфиров) и полисахариды (4-О-метил-глюкуроно-арабиноксилан и арабино-рамно-галактан), которые повышают активность неспецифических факторов защиты организма. Полисахариды стимулируют костномозговое кроветворение, способствуя увеличению количества гранулоцитов и повышению активности фагоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы печени, обладают антимикробной, противогрибковой и кортизоноподобной активностью, способствуя заживлению ран и подавлению воспаления. Во всех частях растения содержатся макро- и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, берилий, ванадий, марганец. При назначении препаратов эхинацеи наблюдается повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса, повышение функциональной активности В-лимфоцитов, индукция синтеза ИФН.

Благодаря стимуляции фагоцитоза Иммунал угнетает размножение патогенных микроорганизмов и способствует их уничтожению. Он оказывает антибактериальное (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), противовирусное (возбудители гриппа, ОРВИ и герпеса), противопротозойное (лейшмании) действие, стимулирует выработку интерферона и повышает устойчивость к вирусным инфекциям.

Иммунал является одним из самых широко применяемых и назначаемых в России препаратов иммуномодулирующего действия. И тому есть немало причин.

Изучению эффективности и безопасности препаратов эхинацеи в качестве средств профилактики и лечения простуды и ОРВИ было посвящено более 200 клинических исследований. Согласно результатам большинства из них вероятность клинических проявлений простуды при профилактическом назначении эхинацеи достоверно снижалась почти в 2 раза по сравнению с таковой при приеме плацебо.

Иммунал является единственным иммуномодулятором, эффективность и безопасность которого при респираторных инфекциях подтверждена двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями.

В исследовании, проведенном в НИИ гриппа в Санкт-Петербурге, было показано, что при добавлении Иммунала к противовирусному препарату длительность острого периода гриппа и ОРВИ уменьшалась в 2 раза. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в этом же институте, профилактический прием Иммунала (по 1,5 мл 2 раза в день в течение 4 нед) за неделю до начала эпидемии ассоциировался со снижением заболеваемости гриппом и ОРВИ в организованных коллективах в 3 раза.

Другое исследование, проведенное в Волгоградском государственном медицинском университете с участием более 200 детей в возрасте 4–7 лет с респираторными инфекциями, показало, что добавление Иммунала к базисной терапии приводило к достоверно более быстрому купированию кашля, миалгии и сокращению продолжительности периода лихорадки.

Исследования, проведенные в Институте иммунологии, подтвердили эффективность Иммунала в качестве профилактического средства при ОРВИ, что позволяет рекомендовать его пациентам с частыми ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости.

Результаты клинических исследований Иммунала позволяют рекомендовать его в качестве профилактического и терапевтического средства при гриппе, простуде и других ОРВИ взрослым и детям. При этом следует учитывать, что он противопоказан больным с прогрессирующими системными и аутоиммунными заболеваниями (туберкулез, лейкозы, коллагенозы, рассеянный склероз, ВИЧ/СПИД) и с повышенной чувствительностью к компонентам препарата.

К преимуществам Иммунала, по сравнению с другими иммунотропными средствами, следует отнести его растительное происхождение, доказанную терапевтическую эффективность и хорошую переносимость, возможность назначения без оценки иммунного статуса, возможность применения у детей после 1 года жизни.

Для лечения ОРЗ/ОРВИ Иммунал применяется в составе комбинированной терапии, хорошо сочетаясь с антибактериальными и противовирусными препаратами, средствами симптоматической и синдромальной терапии. В стадии реконвалесценции ОРЗ-ОРВИ Иммунал может применяться в качестве монотерапии.

Взрослым и подросткам старше 12 лет Иммунал назначают по 1 таблетке 3–4 раза в сутки или по 2,5 мл капель 3 раза в сутки; детям в возрасте 6–12 лет — по 1 таблетке 1–3 раза в сутки или по 1,5 мл капель 3 раза в сутки, 1–6 лет — по 1,0 мл капель 3 раза в сутки.

Таблетки Иммунала разрешены для применения в педиатрии начиная с четырехлетнего возраста. Детям от 4 до 6 лет рекомендуется принимать по 1 таблетке 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет — по 1 таблетке 1–3 раза в день.

С профилактической целью Иммунал рекомендуют принимать 3 раза в год курсами продолжительностью 1–1,5 месяца (не более 8 недель). Поскольку максимальный эффект Иммунала развивается примерно через 1 нед, курс лечения перед сезонными или эпидемическими подъемами заболеваемости ОРВИ необходимо начинать заблаговременно.

Иммунал особенно показан в следующих случаях: лицам с подозрением на вторичные иммунодефициты (дети и взрослые с частыми ОРВИ в анамнезе, хроническими заболеваниями, реконвалесценты); в период формирования коллективов (воинских, школьных); в период адаптации к новым условиям труда и быта, пациентам лечебных учреждений общесоматического профиля для предотвращения внутрибольничных вспышек заболеваний ОРВИ, при сезонных рисках и эпидемиях ОРВИ, для профилактики среди членов семьи заболевшего.

Вакцинация и часто болеющие дети

Несмотря на большие достижения в области вакцинальной иммунологии, все еще остается проблемой охват прививками детского населения. Частая заболеваемость приводит к тому, что процент вакцинированных детей очень низкий.

Одновременно с этим наблюдается рост заболеваемости контролируемыми инфекциями, такими как корь, дифтерия, эпидемический паротит, краснуха. Это связано с тем, что многих детей вакцинируют на неблагоприятном преморбидном фоне, что, по-видимому, обусловливает недостаточную выработку защитных антител.

Все эти факторы обуславливают необходимость осуществления индивидуального подхода к проведению профилактических прививок у таких детей и их тщательной подготовки к проведению вакцинации.

При решении вопроса о вакцинации часто болеющих детей желательно соблюдение нескольких принципов:

• прививки проводятся через 2–4 недели после выздоровления от очередного острого заболевания;
• используют сочетанное введение вакцин, что позволяет скорректировать нарушение графика прививок, часто возникающее у таких детей из-за ежемесячных заболеваний;
• помимо плановых прививок таким детям следует рекомендовать иммунизацию против гриппа, гепатита А, гемофильной и пневмококковой инфекций;
• при проведении иммунизации используют средства для профилактики наслоения интеркуррентных инфекций.

Рядом исследователей предлагается решение проблемы вакцинации у ЧБД путем неспецифической стимуляции иммунной системы вакцинируемых с использованием иммуномодуляторов, например, Иммунала. Иммунал назначается за 2 недели до вакцинации и на 2 недели после нее в обычных дозировках.

Таким образом, острые заболевания респираторного тракта вирусной и бактериальной этиологии вносят значительный вклад в структуру заболеваемости взрослых и детей. Это обуславливает их большую медицинскую и социальную значимость.

Основной задачей врача общей практики, участкового педиатра и терапевта является не только своевременная диагностика и адекватное лечение этих заболеваний, но и предупреждение их развития, особенно в периоды сезонных вспышек заболеваемости ОРЗ/ОРВИ в городах. Для решения этих задач в арсенале врача есть не только традиционные препараты, но и эффективные иммуномодуляторы, такие как Иммунал, применение которых способно предотвратить возникновение заболевания, сократить его сроки, снизить риск развития осложнений.