Лечащий Врач #9, 2008
Проблемы терапии сухой кожи
Как известно, среди многообразных структур кожи, осуществляющих барьерные функции, первостепенную роль играет эпидермис и, прежде всего, его роговой слой. Сама поверхность рогового слоя, непосредственно контактирующая с внешней средой, представлена отшелушивающимися рядами корнеоцитов, при отторжении которых происходит очищение кожи от экзогенных токсинов, аллергенов и патогенных микроорганизмов. Нижние ряды клеток рогового слоя скреплены межкератиноцитарным «цементом» липидной природы с образованием плотной зоны, непосредственно выполняющей барьерную роль. Ее основная функция состоит в регуляции потоотделения и трансдермальной потери воды, в создании основного препятствия для проникновения химических веществ и микроорганизмов.
Сегодня известно, что кожный барьер состоит из белковой части (корнеоцитов) и системы липидных пластов, заполняющих пространство между корнеоцитами. Исследованиями последних лет установлено, что функционирование кожного барьера напрямую зависит от строения и состава системы межклеточных липидов. Окончательно выяснено, что липидный матрикс межклеточных промежутков между корнеоцитами представляет собой протяженное многослойное образование, при физиологических условиях имеющее кристаллическую структуру.
Помимо собственно структур эпидермиса, важную роль в осуществлении барьерной функции кожи играет гидролипидная мантия. Она сохраняет целостность рогового слоя, ограничивая проникновение в кожу бактерий, вирусов, грибов, токсинов, аллергенов, что препятствует развитию инфекционных и воспалительных процессов. Кроме того, водно-липидная мантия придает коже и волосам эластичность, мягкость, водоотталкивающие свойства, регулирует трансдермальную потерю воды. В норме кожа покрыта липидной пленкой, образованной секретом сальных желез и липидами, продуцируемыми кератиноцитами, в совокупности называемыми липидами поверхности кожи (ЛПК).
Специальные исследования последних лет убедительно показали, что одним из важных параметров, характеризующих состояние кожного барьера, является содержание жидкости в роговом слое (обеспечивает пластичность и растяжимость рогового слоя, и они находятся в прямо пропорциональной зависимости). При повреждении рогового слоя происходит чрезмерная трансэпидермальная потеря воды и уменьшается концентрация естественного увлажняющего фактора кожи. Любое нарушение связывания жидкости в роговом слое, обусловленное действием экзогенных токсинов или эндогенных факторов, приводит к нарушению гидролипидной мантии рогового слоя, уменьшению продукции ЛПК, что также сопровождается увеличением трансэпидермальной потери воды. Нарушение гидролипидного баланса кожи при снижении активности сальных и потовых желез, а также в результате уменьшения образования липидов, продуцируемых кератиноцинами и повышением уровня трансэпидермальной потери воды, приводит к развитию стойкого патологического состояния — ксероза кожи.
Клинически сухая кожа выглядит морщинистой, тусклой, безжизненной, теряет свою эластичность. Отмечается постоянное легкое отторжение клеток рогового слоя в виде появлении на поверхности кожи большого количества серовато-белых чешуек разных размеров — от едва заметных (муковидных) до мелко-пластинчатых. Поверхность кожи становится шероховатой и жесткой на ощупь, на участках постоянного растяжения могут наблюдаться поверхностные, а иногда и глубокие трещины. Нередко проявления ксероза сопровождаются стойким покраснением и огрублением кожи. Ее обладатель испытывает выраженные неприятные ощущения в виде стягивания, покалывания, зуда и даже боли (рис. 1). Ксеродермия сопровождается гиперчувствительностью и повышенной раздражительностью в отношении экзогенных влияний: метеофакторов, водных процедур, косметических средств, а также склонностью к воспалительным реакциям и снижением способности к репарации. Даже при незначительном нарушении эпидермального барьера и повышении его проницаемости клетки эпидермиса начинают продуцировать цитокины для регуляции процессов восстановления рогового слоя. Исследования последних лет убедительно показали, что уменьшение продукции ЛПК приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды, сухости, легкому отторжению клеток рогового слоя в виде чешуек — шелушению.
Целый ряд эндогенных и экзогенных факторов могут быть причиной нарушения гидролипидного баланса и целостности рогового слоя, приводящего к развитию повышенной сухости кожи. Ксеродермия может быть одним из симптомов висцеральных заболеваний. Она наблюдается у больных с эндокринопатиями (гипотиреоз, сахарный диабет), при хронических интоксикациях, гиповитаминозах, онкологических и гематологических заболеваниях, при гепатитах, циррозах и хронической почечной недостаточности. Процессы старения сопровождаются уменьшением выделения кожного сала и пота, а также значительным снижением выработки ЛПК, вследствие чего не образовывается в достаточном количестве гидролипидная пленка. Среди экзогенных воздействий, наиболее часто вызывающих сухость кожи, следует назвать неправильный уход за кожей. Частое мытье с применением мыла и гелей, содержащих поверхностно-активные вещества, протирание кожи спиртсодержащими тониками и лосьонами, использование подсушивающих масок и средств декоративной косметики разрушают гидролипидную мантию. Продолжительное воздействие на кожу неблагоприятных метеофакторов: низкая температура, сильный ветер, сухость воздуха, длительное солнечное облучение, также может вызвать сухость кожи. Нередко ксероз становится побочным эффектом лечения кожных заболеваний, в частности, при применении системных и наружных ретиноидов, спиртсодержащих растворов и болтушек, препаратов бензоил пероксида, фототерапии. Сухость и атрофия кожи развивается в результате продолжительного использования наружных и системных глюкокортикоидных препаратов. В ряде экспериментальных исследований установлено, что даже кратковременное (в течение 3 дней) нанесение на кожу сильного наружного стероида сопровождается нарушением эпидермального барьера. Путем торможения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов глюкокортикоиды угнетают образование липидов межклеточного матрикса рогового слоя и уменьшают прочность связей между корнеоцитами за счет снижения плотности и размеров корнеодесмосом .
Повышенная сухость кожи может быть симптомом ряда генетически обусловленных дерматологических заболеваний. Конституционально сухая кожа, обусловленная недостаточностью эпидермального барьера, отмечается, например, у больных атопическим (рис. 2) и себорейным дерматитом, ихтиозом (рис. 3), фолликулярным кератозом, фолликулярным дискератозом Дарье (рис. 4) и другими дерматозами. Корнеоциты содержат так называемый естественный увлажняющий фактор (ЕУФ). Основными компонентами ЕУФ являются свободные карболовые кислоты и аминокислоты, мочевина, лактаты, цитраты и минералы. Эти вещества отвечают за способность рогового слоя удерживать воду и сохранять, таким образом, эластичность и упругость кожи. Исследования последнего десятилетия убедительно показали, что липидный состав кожи у больных атопическим дерматитом характеризуется значительным снижением уровня 
и изменением соотношения отдельных субклассов церамидов, являющихся основными компонентами межклеточного матрикса. Эти данные во многом объясняют существенное снижение барьерной функции кожи при атопическом статусе и возможности постоянного чрезкожного проникновения различных аллергенов. Проникновение аллергенов во внутреннюю среду организма делает весьма неизбежным или высоковероятным формирование аллергического ответа с клиническими проявлениями в виде кожного заболевания или системной сенсибилизации. Поэтому в настоящее время является весьма актуальным разработка способов предупреждения и лечения аллергических заболеваний кожи методами, направленными на ограничение проницаемости эпидермиса к аллергенным воздействиям и восстановление нарушенной барьерной функции кожного покрова.
Таким образом, ксероз вообще — это нарушенное салоотделение, нарушенное потоотделение, неадекватный вазомоторный ответ, дефицит аминокислот в роговом слое, нарушение липидов кожи, дегидратация, ощущение дискомфорта, часто сопровождающегося зудом, и, в общем и целом, сниженное качество жизни пациента. Все это, наряду со специфическим лечением самого дерматоза, требует дополнительного наружного воздействия в виде ежедневного ухода за cухой кожей с использованием различных смягчающих, увлажняющих и антисептических средств, что особо актуально для таких уязвимых с точки зрения подверженности раздражениям мест, как кожа кистей, лица, губ.
В целях смягчения и увлажнения кожи с проявлениями ксероза дерматологи давно используют самые разнообразные кремы и мази как самые обычные типа детского крема или крема после бритья с витамином F, так и специально разработанные лекарственные и косметические препараты. Среди таких смягчающих и антисептических средств особую известность уже обрели крем и гель Cu-Zn, которые, как показала практика, оказываются весьма полезными и эффективными в комплексном подходе к лечению и уходу за сухой кожей.
Гамма средств для дерматологического ухода Cu-Zn выпускается французской фирмой Дерматологические лаборатории Урьяж и предназначена для гигиенического и антисептического ухода за сухой, атопичной кожей. Она включает в себя очищающий жидкий гель Cu-Zn (не содержащий в себе мыла и ароматизаторов) и крем Cu-Zn. Оба эти средства, применяемые одновременно или последовательно, оказывают активное антисептическое действие, ограничивая размножение бактериальной микрофлоры и поддерживая солевой и кислотно-щелочной баланс на поверхности кожи, одновременно активно смягчая и увлажняя ее.
В состав геля Cu-Zn входят пирролидон карбоксилат меди (0,5%) и цинка (0,25%), благодаря которым достигается асептический эффект средства. Увлажняющие и релипидирующие агенты в составе мягкой моющей основы, не содержащей мыла, позволяют смягчить и успокоить раздраженную кожу. Тридцать процентов геля составляет термальная вода Урьяж, обладающая смягчающими свойствами. Специальные исследования показали, что гель не разрушает гидролипидную пленку на поверхности кожи и оказывает антисептическое воздействие на St. aureus и Malassezia furfur. Это позволяет использовать гель Cu-Zn так же часто, как обычные средства гигиены, и контролировать микрофлору кожной поверхности, что особенно важно для сухой, раздраженной кожи.
Наряду с основными действующими компонентами, содержащимися в обоих средствах гаммы «Cu-Zn», крем Cu-Zn на 1,5% обогащен оксидом цинка, что усиливает его антисептические качества. Крем, воздействующий на кожу более длительное время, чем гель, эффективно снижает сцепление золотистого стафилококка с корнеоцитами, препятствуя развитию вторичной инфекции.
Показаниями для применения геля и крема Cu-Zn помимо ксероза кожи служат такие заболевания, как атопический дерматит, контактные дерматиты с риском вторичного инфицирования, хейлиты, ягодичная эритема.
В последние годы предлагаются новые разработки средств по уходу за сухой, поврежденной кожей на основе термальной воды Урьяж. Вообще сама по себе термальная вода Урьяж, содержащая более десятка солей и микроэлементов и будучи изотоничной по их концентрации, обладает целым набором полезных эффектов — увлажняющим, противовоспалительным, заживляющим, противоокислительным, фильмогенным, смягчающим. Она может использоваться как самостоятельно в качестве прекрасного увлажняющего средства, так и входит в состав всех препаратов «Биорга Урьяж».
Примерами таких препаратов служит гамма «Прурисед», представленная кремом и гелем, содержащими каламин, гликогель, глюконат кальция, масло малиновых зерен. Показаниями для их применения служат ксероз, в том числе сопровождающийся зудом, атопичная кожа, при этом гель может применяться на волосистые участки и слизистые оболочки. Эта гамма средств легко впитывается, не делает жирной кожу и очень хорошо переносится.
Кроме того, при сухой коже может применяться Гидролипидик — как форма «масло в воде» и Эмольянт — «вода в масле». Эти средства на основе термальной воды Урьяж содержат глицерин и масло зерен малины. Они предназначены в первую очередь для ежедневного ухода за сухой и чувствительной, в том числе старческой кожей и обладают высокой степенью безопасности и хорошей переносимостью.
При сильно выраженном ксерозе, когда кожа особенно легко подвергается повреждениям, показанными становятся колд-крем, содержащий пчелиный воск, глицерин и вазелин, и крем для рук, в состав которого входит масло карите и глицерин. Эти средства при ежедневном уходе за сухой кожей оказывают еще более заметное защитное действие, создавая нежирную защитную пленку, устойчивую к воде и без «липкого» эффекта. В этом же ряду защитных средств находится Стик для губ, содержащий масло карите и неомыляемые фракции авокадо. Применение его на сухие, потрескавшиеся губы приводит еще и к дополнительному питательному эффекту.
Наконец, специальное защитное средство для поврежденной кожи «Барьедерм» содержит запатентованный активный компонент Урьяж — Poly 2P (полимеры пирролидона, обладающие изолирующими свойствами, и полимеры фосфорилхолина, характеризующиеся восстанавливающими свойствами). В силу этого применение Барьедерма в виде мази обеспечивает двойное действие: высокий изолирующий, но не окклюзивный эффект и глубокое восстанавливающее действие.
Еще одной общей проблемой сухой кожи является легкость возникновения и трудность заживления микротравм, трещин, потертостей, экскориаций. Для решения этой проблемы предназначен Цикактив от Урьяж — гидроколлоидная эмульсия без жирных веществ, имеющая в своем составе альгинат натрия, экстракт окопника, D-пантенол, гидроксипролисилан, глюконат цинка и термальную воду Урьяж. Нанесенный на поврежденные участки кожи несколько раз в день или под окклюзионную повязку Цикактив оптимизирует процессы заживления и восстановления поврежденных кожных тканей и поддерживает оптимальный уровень гидратации.
Наконец, для ухода за очень сухой кожей тела может быть использовано молочко-крем «Сюплеанс», которое за счет содержащихся в нем экстракта эдельвейса, глицерина и масла карите быстро впитывается, оказывая надежный защитный эффект. Кроме того, специальный Сюплеанс для лица, включающий в себя фосфолипиды, витамины и биосахариды и будучи многофункциональным средством, может быть рекомендован в качестве компонента в комплексных мероприятиях против старения кожи.
Таким образом, широкая гамма средств для ежедневного ухода за кожей на основе термальной воды Урьяж, умело применяемая по конкретным показаниям при разных степенях проявления ксероза кожи и при разных дерматозах, сопровождающихся сухостью кожи, значительно расширяет терапевтический выбор врача-дерматолога и косметолога и относится к средствам, повышающих в итоге качество жизни пациентов с проблемной ксеротичной кожей.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Н. Г. Кочергин, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Белоусова, ММА им И. М. Сеченова, Москва