Лечащий Врач #10, 2008
Иммунотропные препараты в комплексной терапии рецидивирующих инфекций урогенитального тракта
Воспалительные заболевания половых органов у женщин репродуктивного возраста занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости и по-прежнему остаются одной из наиболее актуальных проблем, имеющих не только медицинское, но и социальное значение.
За последние годы резко возрос интерес к урогенитальным инфекциям, возбудителями которых являются внутриклеточные микроорганизмы — Сhlamydia trachomatis, Мycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Эти бактерии отличаются полирезистентностью к антибиотикам и атипичными биологическими свойствами. Несмотря на применение медикаментозных препаратов, нередко воспалительный процесс, вызванный ими, принимает хронический или рецидивирующий характер.
В последнее время значительное внимание уделяется изучению местного иммунитета. У здоровых женщин местную иммунную защиту обеспечивают оптимальные уровни sIgA, IgA, IgG, IgM, IgD, IgE, которые обусловливают антибактериальную активность слизи влагалища и канала шейки матки. Нарушение состояния местного иммунитета приводит к хроническим заболеваниям слизистых, сопровождающимся дефицитом иммуноглобулинов в вагинальном секрете. В настоящее время для лечения больных урогенитальными инфекциями наряду с традиционными методами лечения используют локальные иммунокорригирующие препараты.
Для успешного лечения необходимо знать точки приложения действия иммунокорригирующих средств, возможности их преимущественного влияния на различные звенья патогенеза иммунных нарушений. Актуальным может быть использование полиоксидония (ПО), который обладает, наряду с иммуномодулирующим действием, выраженной детоксикационной активностью и повышает устойчивость мембран к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, уменьшает их токсичность.
Полиоксидоний является физиологически активным высокомолекулярным соединением, обладающим выраженной иммунотропной активностью. Полиоксидоний — N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина — значительно повышает интенсивность антителообразования в ответ на чужеродные антигены различной природы и иммунную резистентность в отношении различных инфекций, оказывает неспецифическое защитное действие против широкого спектра патогенов, основанное на стимуляции иммунитета макроорганизма.
Цель работы — на основании комплексного клинико-лабораторного исследования определить эффективность Полиоксидония в терапии рецидивирующих инфекций нижнего отдела урогенитального тракта.
Материалы и методы. На базе гинекологической больницы № 5 и женской консультации № 147 г. Москвы проведено обследование и лечение 34 пациенток в возрасте от 16 до 39 лет (М = 23,7 ± 5,8) с диагнозом: рецидивирующие урогенитальные инфекции. Длительность заболевания составила от шести месяцев до пяти лет. Рецидивы отмечались с частотой 1 раз в полгода. Все больные неоднократно получали антибактериальную терапию с нестойким эффектом. Характерными жалобами были: скудные слизисто-гнойные выделения из половых путей; периодически зуд; жжение; дизурические расстройства, диспареуния.
Обследование включало клинико-инструментальные методы: микроскопию мазка из влагалища, цервикального канала и уретры по Граму и Романовскому–Гимза; исследование соскоба методом полимеразной цепной реакции; микробиологическое исследование содержимого влагалища; расширенная кольпоскопия; рН-метрия вагинального секрета; «аминный» тест с 10% раствором КОН. Помимо этого у всех больных проведен количественный анализ иммуноглобулинов в вагинально-цервикальном секрете. Материал забирали до лечения, через 5–7 дней после и спустя 1–1,5 месяца после курса терапии.
В зависимости от схемы лечения пациентки были условно разделены на 2 группы. Первую группу составили 16 женщин, получавших антибактериальную терапию (Офлоксин 200 мг 2 раза в день). Во вторую группу вошли 18 больных, получавших, помимо антибиотика, Полиоксидоний интравагинально в виде свечей по 12 мг через день № 10. Эффективность проводимой терапии оценивали по клиническим и лабораторным данным.
Результаты и обсуждение. Урогенитальные инфекции часто протекают без выраженной клинической симптоматики. Наиболее характерной жалобой в изучаемых группах были скудные слизисто-гнойные выделения из половых путей, которые отмечали 30 (88,2%) обследованных больных. Периодически появление зуда и жжения в области вульвы выявлено у 12 (35,2%) женщин. Дизурические расстройства беспокоили 11 (32,3%) больных. Реже беспокоила диспареуния — 4 (11,7%) женщины. Частота указанных симптомов сопоставима в 1 и 2 группах обследованных больных.
При микробиологическом исследовании были обнаружены: U. urealyticum (66,6% случаев), Ch. trachomatis (30,5%), M. hominis (36,1%). В большинстве наблюдений микроорганизмы выявлялись в виде микробных ассоциаций: микоплазмы и уреаплазмы — в 8,3%, хламидии и уреаплазмы — в 8,3%, хламидии и микоплазмы — в 2,7%, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы — в 8,3% случаев.
Признаки бактериального вагиноза обнаружены в 94,1% наблюдений. В результате проведенного исследования установлено, что у 32 женщин с урогенитальной инфекцией имеются нарушения микробиоценоза различной степени выраженности, сопровождающиеся повышением рН содержимого влагалища до 5,8. При микроскопии вагинальных мазков показано отсутствие или снижение выделения кислотопродуцирующих представителей — лактобактерий. У 19 пациенток в мазках обнаружены «ключевые клетки».
При кольпоскопическом исследовании у 25 (73,5%) женщин определялась резко выраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки с эктопией, нечеткость границы между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием, гиперемия эндоцервикса, рыхлость и отек ткани шейки матки.
После проведенного лечения уменьшение количества выделений из половых путей отмечали 11 (68%) пациенток 1 группы и 15 (83%) женщин 2 группы; уменьшение зуда и жжения в области вульвы отмечали соответственно 3 (18%) и 6 (37%) обследованных. После курса лечения дизурические расстройства не отмечены ни у одной пациентки (табл. 1), у 13 (72%) женщин основной группы и 8 (37%) контрольной выявлена положительная динамика кольпоскопической картины.
При микроскопии вагинальных мазков через 1–1,5 месяца после окончания лечения у всех пациенток 1 группы были обнаружены низкие титры лакто- и бифидобактерий. В мазках у 9 (50%) пациенток из 2 группы регистрировали увеличение титра лактобацилл.
По данным микробиологического исследования, элиминация патогенной микрофлоры произошла у 50% пациенток контрольной группы и у 66,6% женщин основной группы. Полученные данные свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте препарата «Полиоксидоний».
В основной группе больных до лечения обнаружены иммуноглобулины, концентрации которых составляли в среднем — IgA 57,2 мкг/мл, sIgA 62,8 мкг/мл, IgG 57,3 мкг/мл, IgM 6,03 мкг/мл. После проведенного лечения Полиоксидонием содержание IgA увеличилось у 71% больных, уменьшилось у 28%. Уровень sIgA в основной группе увеличился у 62%, остался без изменений у 12%, уменьшился у 25% (табл. 2).
В настоящее время установлено, что пейеровы бляшки тонкого кишечника являются важным (но не единственным) источником плазмоцитов, синтезирующих IgA практически для всех слизистых оболочек и железистых органов. Следовательно, стимуляция иммунокомпетентных клеток пейеровых бляшек может вести к активации иммунной системы урогенитального тракта. Возможно, Полиоксидоний опосредованно воздействует на клетки пейеровых бляшек, тем самым нормализуя синтез IgA и sIgA.
Положительная динамика IgA и sIgA связана с воздействием Полиоксидония на плазматические клетки эпителия слизистых оболочек урогенитальных путей, т. е. нормализацией синтеза этих изотипов иммуноглобулинов, синтез которых был супрессирован длительным воздействием антигена. Возможно, в количественном отношении cинтез был адекватным антигенной нагрузке, но длительность ее воздействия привела к «выбросу» большого количества «неполноценных» иммуноглобулинов, которые невозможно было определить нормальными антителами к IgA и sIgA.
В процессе лечения Полиоксидонием происходит понижение уровня IgM, являющегося важным показателем остроты инфекционного процесса. IgM первыми реагируют на инфекционный агент и, естественно, на длительность его воздействия и последними нормализуются, т. е. восстанавливается их нормальный синтез плазматическим эпителием слизистых оболочек и нормализуется его концентрация в экстраваскулярных секретах. Повышенный уровень IgG в секретах слизистых оболочек любого происхождения свидетельствует о повышении их проницаемости и повышенной экссудации. Снижение уровня этого иммуноглобулина в процессе лечения является положительным признаком, говорящим о снижении локального воспалительного процесса. Результаты количественного определения иммуноглобулинов в секрете коррелировали с клиническими данными, причем sIgA нормализуется уже через неделю, что говорит о положительном воздействии Полиоксидония на его синтез плазматическим эпителием клеток слизистых оболочек урогенитального тракта, по-видимому, за счет нормализации выработки цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5) [16].
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
М. Х. Коджаева, Н. М. Подзолкова, А. В. Кулаков, Е. К. Назарова, Л. Г. Созаева, РМАПО, Москва