Лечащий Врач #02, 2009

Клиническая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при некоторых ЛОР-заболеваниях у детей

Впрактике врача-педиатра достаточно частым поводом для обращения является боль в горле, причины возникновения которой могут быть весьма разнообразны. Чаще всего речь идет о бактериальной или вирусной инфекции. Среди инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) 10–15% случаев приходится на острый А-стрептококковый тонзиллит. Более чем у 70% больных причиной болей в горле является вирусная инфекция, наиболее распространены вирусы гриппа, парагриппа, риноаденовирусы и др.

В табл. 1 представлены основные инфекционные факторы, являющиеся ведущими среди причин поражения слизистой оболочки полости рта и глотки.

Лечению острой боли умеренной интенсивности у детей, вызванной острым тонзиллитом, фарингитом и даже острым средним отитом, к сожалению, уделяется недостаточно внимания. В ряде случаев врач, назначающий с большей долей ответственности патогенетическую терапию, мало задумывается о сопроводительном лечении, облегчающем состояние больного.

Все препараты, применяющиеся для лечения болевого синдрома в горле, особенно при воспалительных процессах, условно можно подразделить на:

• средства, оказывающие анальгетическое и противовоспалительное действие;
• антимикробные средства;
• препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку;
• вспомогательные средства.

Существует несколько фундаментальных принципов лечения боли:

• верить жалобам ребенка на боль;
• при лечении в первую очередь должна быть предусмотрена этиотропная и патогенетическая терапия;
• рекомендуется раннее начало фармакотерапии острой боли;
• выбор анальгетика должен быть сделан в соответствии с болевым синдромом;
• обезболивающий эффект оценивает пациент, а не врач.

Любое воспаление связано с увеличением продукции простагландинов из-за активации фермента циклооксигеназы (ЦОГ), существующей в двух формах — конституциональной (ЦОГ-1) и индуцированной (ЦОГ-2). Последняя, как известно, контролирует синтез простагландинов. Ингибированием ЦОГ-2 объясняется противовоспалительный эффект препаратов, которые приобретают все большее значение для лечения состояний, сопровождающихся болевым синдромом, возникающим на фоне воспаления. Такие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) потенциально безопасны, они оказывают незначительное влияние на функции органов пищеварения и почек. Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность НПВП доказана в многочисленных испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины».

При выборе лекарственных средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время из неопиоидных анальгетиков только парацетамол и ибупрофен отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и Национальными программами для широкого использования в детской практике. Оба препарата могут назначаться детям с 3-месячного возраста.

Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим и анальгезирующим (и очень незначительным противовоспалительным) действием, так как блокирует фермент — ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием.

Для ибупрофена характерно выраженное жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие. Он блокирует ЦОГ как в ЦНС (центральный механизм), так и в очаге воспаления (периферический механизм). В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы воспаления, т. е. ибупрофен проявляет двойной болеутоляющий эффект — центральный и периферический.

Для оценки эффективности вышеописанных свойств нами было проведено исследование современного лекарственного препарата Нурофен для детей (ибупрофен), который является препаратом выбора в детской практике при коротком курсе лечения острой боли умеренной интенсивности. Обследованы 97 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, у которых были диагностированы острый тонзиллофарингит (ангина), острые фарингиты, ларингит, средний отит (табл. 2).

При выборе Нурофена для детей для купирования лихорадочного и болевого синдрома у детей мы исходили из следующих критериев:

• необходимо соответствие всем требованиям и стандартам качества;
• эффективность должна быть сопоставима с аналогами или превышать эти аналоги;
• требуется хороший профиль безопасности (метаболиты не должны обладать выраженной фармакологической активностью);
• должны действовать «мягко»;
• быть удобными в применении.

Суспензию «Нурофен для детей» назначали в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки, что составило от 2,5 до 5 мл суспензии на прием. Длительность применения препарата составила от 1 до 3 суток.

Фармакокинетика препарата: быстро всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связывается с белками плазмы в среднем на 90%, метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных веществ, выводится с мочой — 90% и с калом — 10%.

Для определения клинического состояния использовали: оценку болеутоляющего и жаропонижающего действия, длительность обезболивающего действия, продолжительность курса, регистрацию нежелательных явлений.

Оценку болеутоляющего эффекта проводили родители и/или сами больные дети, отмечая этот эффект по 4-бальной шкале: 0 баллов — без эффекта; 1 балл — незначительное (неудовлетворительное) обезболивание; 2 балла — удовлетворительное; 3 балла — хорошее; 4 балла — полное обезболивание.

После первого приема Нурофена для детей мы отметили снижение интенсивности боли через 30–60 минут, максимальное действие наблюдали через 1,5–2 часа. Длительность обезболивающего эффекта составила от 4 до 8 часов (в среднем по группе 4,7 ± 2,5 часа).

Эффект наступил у половины детей, удовлетворительные результаты были отмечены у 29% пациентов, у 16% больных обезболивания не было достигнуто в первые часы после начала терапии.

Через сутки от начала лечения хороший и отличный обезболивающий результат был отмечен у 75% больных, удовлетворительное уменьшение боли зарегистрировано в 25% случаев. К третьим суткам препарат был отменен у 80% детей, которые к этому времени не нуждались в обезболивающем и жаропонижающем пособии. Максимальная продолжительность курса Нурофена для детей в обследуемой группе детей составила 72 часа.

Необходимо отметить, что у всех больных с лихорадочным синдромом препарат оказывал хороший жаропонижающий эффект.

Возможных побочных явлений (со стороны ЖКТ, органов дыхания или аллергических реакций) мы не наблюдали. Препарат всеми детьми переносился одинаково хорошо.

Чтобы избежать системного эффекта НПВП и добиться длительного контакта со слизистой оболочкой полости рта и глотки, широкое применение получили препараты в виде таблеток для рассасывания, действующих местно, что предполагает снижение дозировки, невозможность резорбтивного действия. Все вышесказанное, безусловно, повышает безопасность фармакотерапии. К таким препаратам относится Стрепфен (флурбипрофен 8,75 мг).

Флурбипрофен обладает выраженным противовоспалительным действием и обеспечивает быстрое наступление эффекта. При болях в горле препарат оказывает мощное анальгетическое действие, а также хорошо сочетается с любыми антибиотиками.

Для Стрепфена характерна минимальная опасность возникновения побочных эффектов, свойственных НПВП. Однако пока не получены данные о безопасности его применения у детей, не рекомендуется назначать Стрепфен лицам младше 12 лет.

Нами проведено клиническое изучение Стрепфена у 44 пациентов с различными острыми воспалительными заболеваниями глотки (табл. 2). Таблетки для рассасывания Стрепфен применялись в течение 3 дней в дозе не более 5 таблеток в день в качестве симптоматического средства совместно с другими лекарственными препаратами.

Болеутоляющий эффект оценивали сами пациенты по уже вышеупомянутой схеме. Лечащий врач фиксировал фарингоскопические изменения.

Уже в первые 2–3 часа после первого приема Стрепфена было отмечено уменьшение выраженности болей в горле и затруднения при глотании. В дальнейшем положительное снижение этих параметров констатировали каждые 3 часа. Все это положительно сказывалось на комплаентности проводимого лечения.

По окончании 3-дневного курса приема Стрепфена у 38 человек боль в горле исчезла полностью, и только в 6 случаях потребовалось назначение дополнительного лечения. Переносимость Стрепфена нами расценена как хорошая.

О безопасности и эффективности флурбипрофена в форме таблетки для рассасывания в отношении слизистой оболочки полости рта свидетельствует тот факт, что он включен в лечебные пасты и жидкости для полоскания рта при заболеваниях десен и при хирургических процедурах в стоматологии. Однако для исключения возможного повреждающего эффекта на слизистую оболочку при использовании Стрепфена мы рекомендовали постоянно перемещать таблетку в полости рта.

Полученные нами результаты совпадают с мнением других авторов, также отмечавших быстрое уменьшение болезненности при глотании и стихание воспалительных проявлений в горле.

Подводя итоги нашего исследования, можно отметить, что такие нестероидные противовоспалительные средства, как Нурофен для детей и Стрепфен, эффективны для использования их в детской практике. Нурофен для детей — для устранения боли и лихорадочных состояний различного генеза, Стрепфен — для симптоматического лечения боли в горле у детей старше 12 лет. Оба препарата характеризуются минимальным риском возникновения побочных эффектов при соблюдении режима дозирования и продолжительности применения.

В заключение можно утверждать, что у поликлинического детского врача-оториноларинголога появились эффективные и безопасные препараты направленного действия, что очень важно с учетом количества больных, страдающих воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

М. М. Сергеев *, кандидат медицинских наук, доцент С. Л. Коваленко **, кандидат медицинских наук * КГМУ, ** ДП № 1, Краснодар

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.