Лечащий Врач #02, 2009
Диетологическая коррекция гиперхолестеринемии
Среди причин инвалидизации и смертности населения (у мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет) экономически развитых стран ведущее место продолжают занимать сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Развитие и прогрессирование этой патологии обусловлено выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, на коррекцию которого должны быть направлены основные профилактические мероприятия.
На сегодняшний день выявлено более 250 факторов риска развития CСЗ, которые подразделяются на: немодифицируемые — пол, возраст, генетические и этнические факторы и модифицируемые — гиперлипидемия (ГЛП) (повышенный уровень холестерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)), ожирение, артериальная гипертензия (АГ), алиментарные нарушения, курение, низкая физическая активность, алкоголь, сахарный диабет, нарушение эндотелиальной функции, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция, оксидативный стресс, воспаление и др.
Гиперхолестеринемия (ГХС) вместе с артериальной гипертонией и курением входит в число первых трех самых мощных факторов риска ССЗ. Считается доказанной прогрессивная и непрерывная связь между смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) и концентрацией ХС в сыворотке крови. По данным ВОЗ, повышенный уровень (более 5,0 ммоль/л) в сыворотке крови ХС является фактором риска преждевременной смертности в 23% случаев и обусловливает 12,4% потерянных лет здоровой жизни у жителей России.
Данные эпидемиологических кооперативных исследований, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге, показали, что в возрасте старше 30 лет повышенный уровень ХС имеют 55% мужчин и 56,9% женщин. Развитие и прогрессирование ССЗ обусловлено выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, и на его коррекцию должны быть направлены основные усилия по профилактике этих заболеваний.
Важнейшим условием в коррекции всех звеньев патогенеза ССЗ, и особенно нарушения липидного обмена, с помощью диетотерапии является качественная и количественная коррекция жирового компонента рациона.
Установлена положительная корреляция между уровнем ХС в сыворотке крови и смертностью от ССЗ, с одной стороны, и избыточным (более 40% от общей калорийности) потреблением животного жира, содержащего насыщенные и трансизомеры жирных кислот и ХС, с другой стороны.
Считают, что увеличение потребления ХС в количестве 100 мг на 1000 ккал/сутки способствует повышению ХС крови на 12%. В то же время снижение общего ХС в сыворотке крови на 1% сопряжено со снижением риска от ИБС на 2%. Степень ограничения поступления с пищей экзогенного ХС должна составлять от 250 до 500 мг/день в зависимости от наличия и типа ГЛП. По рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ) при умеренной степени гиперхолестеринемии его количество в диете не должно превышать 300 мг/сутки, а при выраженной — 200 мг/сутки. Для этого из рациона исключают продукты, богатые ХС (мозги, внутренние органы животных, икру рыб, сливочное масло, жирные сыры, яичный желток и др.).
Общее содержание жира должно составлять до 30% от калорийности рациона (70–80 г/сут) из этого количества 8–10% должны составлять насыщенные жирные кислоты — (НЖК), 10–15% — мононенасыщенные (МНЖК), 7–9% — полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Источниками НЖК являются жиры животного происхождения — жирное мясо, рыба, колбасные изделия, молочные продукты и др.
Помимо НЖК с повышенным риском этих заболеваний связано потребление трансизомеров жирных кислот, которые образуются в процессе гидрогенизации ПНЖК при производстве маргаринов. В натуральном сливочном масле разных марок содержится от 0,6 до 4,2% трансизомеров жирных кислот, а в маргаринах — свыше 10%.
Главным представителем МНЖК является олеиновая кислота, содержащаяся в большом количестве в оливковом масле. Оливковое масло составляет основу так называемой «средиземноморской диеты», то есть типом питания, сложившимся у жителей стран, расположенных на побережье Средиземного моря. По данным эпидемиологического обследования население этих стран имеет крайне низкий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
ПНЖК, также как и МНЖК, способствуют снижению гиперхолестеринемии, риска тромбообразования. Источниками ПНЖК класса омега-6 (линолевой кислоты) являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое и др.). Оптимальное потребление этих кислот составляет 6–8% от общей калорийности рациона.
Очень важно для больных ССЗ использовать в питании источники ПНЖК семейства омега-3 — жирную морскую рыбу (скумбрию, сардину, сельдь иваси, палтус и др.), содержащую длинноцепочечные жирные кислоты (эйкозапентаеновую и докозагексаеновую), из которых образуются простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, оказывающие антиагрегантное, гипотензивное, противовоспалительное, иммунокоррегирующее действие. На основании результатов популяционных исследований установлена четкая обратная зависимость между распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, смертностью больных от этой патологии и содержанием в их рационе ПНЖК омега-3. Так, крайне низкий уровень заболеваемости у эскимосов Гренландии, Чукотки и рыбаков Японии связывают с потреблением ими большого количества морской рыбы северных морей, которое обеспечивает поступление до 10 г в день ПНЖК омега-3.
Известно, что ежедневное поступление 0,5–1,0 г ПНЖК омега-3 из жирной морской рыбы или очищенного рыбьего жира снижает риск смертности от ССЗ у людей среднего возраста на 30–40%.
ПНЖК семейства омега-3 (альфа-линоленовую кислоту, из которой в организме образуются эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) содержат и растительные масла, такие как льняное, соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое и др. Оптимальным для больных ССЗ считается потребление ПНЖК омега-3 в количестве 1–2% от общей калорийности рациона. Желательно, чтобы растительные масла составляли половину жирового компонента рациона, так как в них помимо МНЖК и ПНЖК содержатся и такие биологически активные антиатерогенные компоненты, как фосфолипиды, сквален, фитостерины и фитостанолы.
Фосфолипиды оказывают антиоксидантное, гиполипидемическое действие, стабилизируют раствор ХС в желчи и уменьшают всасывание ХС в кишечнике. Оптимальным уровнем поступления фосфолипидов (основным источником которых в диете являются растительные масла) считают 5 г/сутки. При рафинации растительных масел большая часть фосфолипидов теряется, поэтому их можно вводить в рацион в виде биологически активных добавок (БАД) к пище (например, таких как Витол).
Помимо жирового компонента рациона на обмен липидов оказывают воздействие белок и изофлавоны сои, пищевые волокна (ПВ).
Источниками растительного белка в диете больных ССЗ являются крупы, хлебобулочные изделия, бобовые (особенно соевые белковые продукты). Биологическая ценность соевого белка в 2 раза выше, чем других растительных белков, и приближается к таковой для белков животного происхождения (мяса и молока). В сое имеется широкий спектр витаминов и минеральных веществ, наличие минорных биологически активных компонентов, таких как изофлавоны, которые обуславливают гиполипидемическое, антиоксидантное, гипогомоцистеинемическое, гипотензивное и тромболитическое действие продуктов ее переработки. По мнению экспертов ВОЗ, ежедневное употребление 25 г соевого белка с содержанием 3,4 мг изофлавонов снижает уровень холестерина крови и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе БАД (по 100–200 мг в день в течение 1 месяца).
Растительные продукты также являются важным источником углеводов. При этом если рафинированные углеводы (сахар и содержащие его кондитерские изделия), вызывают нарастание уровней липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) в крови, то сложные углеводы (полисахариды), к которым относятся пищевые волокна (ПВ), способствуют снижению уровня ТГ и ХС атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови, уменьшению уровня артериального давления и величины избыточной массы тела.
ПВ — гетерогенная группа веществ, которые в большинстве своем не перевариваются и не всасываются в желудочно-кишечном тракте человека. Источниками ПВ считаются все продукты растительного происхождения. Основными представителями ПВ являются целлюлоза, гемицеллюлоза и пектин. Добавление 15 г растворимых ПВ (пектина, гуаровой камеди) в суточный рацион на 15–21% снижает уровень ХС крови. Широкое включение в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью обеспечить потребность организма в ПВ, которая составляет 30–50 г/день. При показаниях можно увеличить потребление ПВ за счет их дополнительных источников — пшеничных отрубей, химически чистого пектина, метилцеллюлозы и др. Однако длительное потребление ПВ более 60 г в день может привести к нарушению всасывания витаминов и микроэлементов.
Часто обсуждается вопрос о влиянии алкоголя на липидный профиль и возможности его назначения с целью коррекции нарушений липидного обмена. Если у врача есть уверенность, что пациент будет строго следовать его назначениям в плане медикаментозного и немедикаментозного лечения, то он может разрешить больному принимать алкоголь в следующих дозах: водка, или коньяк, или виски — 45–50 мл в день, вино столовое красное или белое — 150 мл в день. Из перечисленных напитков вино предпочтительнее, поскольку исследования показали, что в странах, где население потребляет в основном красное вино, содержащее антиоксиданты, смертность от ССЗ ниже, нежели в странах, где предпочтение отдают крепким спиртным напиткам или пиву.
Известно, что избыточное потребление рафинированных углеводов, алкоголя и животных жиров увеличивает энергетическую ценность рациона. Калорийность диеты, нарушение энергетического баланса организма оказывают выраженное влияние на состояние липидного обмена. Повышение калорийности питания сопровождается увеличением эндогенного синтеза холестерина, повышением в плазме крови уровня ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Количество эндогенно синтезированного холестерина увеличивается на 20 мг на каждый килограмм избыточной массы тела (ИМТ). На фоне избыточно калорийного питания повышается атерогенность животных жиров и рафинированных углеводов.
Анализ взаимозависимости различных факторов риска показал, что ГЛП в значительной мере зависит от степени ИМТ и уменьшение массы тела является первоочередной задачей для снижения содержания ХС и ТГ в сыворотке крови, как в целях профилактики, так и при лечении ИБС. Наиболее распространенным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийной, сбалансированной по основным пищевым веществам диеты.
Для уменьшения калорийности рациона и содержания в нем жира очень важно применять правильную технологию приготовления пищи. Удаление из мясных и рыбных продуктов жира и экстрактивных веществ достигается их предварительным отвариванием, затем запеканием или тушением. При отваривании мяса, птицы и рыбы содержащийся в них жир переходит в бульон, при этом мясо теряет 40%, а рыба 50% жира. Для этих же целей полезно использовать микроволновую печь, гриль, посуду с тефлоновым покрытием.
Известна также важная роль некоторых микронутриентов в регуляции липидного обмена. Йод оказывает влияние на функцию щитовидной железы, обладает гипохолестеринемическим действием, способностью препятствовать отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки. Существенным его источником являются морские продукты: морская рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста. Оптимальное содержание йода в рационе — до 0,5 мг в сутки. Употребление морских продуктов позволяет полностью обеспечить повышенную потребность в йоде у больных атеросклерозом (морская рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста).
Значение оптимального содержания в рационе хрома связано с его участием в углеводном и липидном обмене. Защитная роль хрома объясняется его гипогликемическим, гипохолестеринемическим действием, а также способностью препятствовать отложению липидов в сосудистой стенке и формированию атеросклеротической бляшки. Основными источниками хрома являются пекарские дрожжи, ржаная и пшеничная мука грубого помола, мясо, бобовые, перловая и кукурузная крупы.
Наряду с этим для коррекции ГХС очень важно потребление продуктов, содержащих микронутриенты, подавляющие окислительный стресс.
Антиоксидантным действием обладают некоторые витамины, минеральные вещества и минорные компоненты пищи, которые содержатся в растительных продуктах. Источниками витаминов-антиоксидантов служат растительные масла, орехи, семечки, бобовые (витамин Е), разнообразные овощи и фрукты (витамин С). Витамины группы В наряду с животными продуктами (мясо, рыба, печень, молоко, продукты моря) содержат бобовые (соя, фасоль), мука грубого помола, гречневая и овсяная крупа, пшено, дрожжи, цветная капуста, зеленый лук и др.
Жирорастворимый витамин А, обладающий антиоксидантным действием, содержится в продуктах животного происхождения, таких как печень, сливочное масло, яйца, икра кетовая; а бета-каротин (из которого в организме синтезируется витамин А) — главным образом в растительных продуктах (морковь красная, перец красный, шпинат, лук зеленый, щавель, облепиха, томаты, рябина).
Селен также является микроэлементом с антиоксидантной направленностью. В эпидемиологических исследованиях отмечена обратная корреляция между уровнем селена в плазме крови, с одной стороны, и риском развития атеросклероза и повышением активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), с другой стороны. Снижение уровня селена коррелирует с увеличением свертываемости крови и повышением синтеза тромбоксана А2 и лейкотриенов. Наряду с этим его дефицит сопровождается снижением активности глутатионпероксидазы в тромбоцитах, эритроцитах, стенках артерий.
Из минорных компонентов пищи высокой биологической активностью обладают флавоноиды, которые содержатся в растениях, относящихся к семействам розоцветных, бобовых, гречишных, сложноцветных, в овощах и фруктах. Антиоксидантное действие флавоноидных соединений связывают с их способностью акцептировать свободные радикалы и/или хелатировать ионы металлов, катализирующие процессы окисления. Помимо антиоксидантных свойств они обладают капилляроукрепляющим, кардиопротекторным, спазмолитическим и диуретическим действием.
Известно также гиполипидемическое и антиоксидантное действие сквалена, содержащегося в жире печени акулы и масле, получаемом из семян амаранта (Аmarantus L). Характер биологического действия сквалена исследован в опытах на крысах. Было показано его гипохолестеринемическое, иммуностимулирующее действие, при отсутствии отрицательного влияния на биохимические показатели и структуру внутренних органов.
В масле, получаемом из семян амаранта, помимо сквалена в значительном количестве содержатся также ПНЖК, токоферолы, фосфолипиды и фитостерины. Фитостерины и фитостанолы содержатся в соевом, кокосовом, рапсовом масле, масле семян хвойных деревьев, семечках, орехах, фруктах, овощах и др. Интерес к продуктам, содержащим растительные стерины, возрос в 90-е годы прошлого века. Они практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, т. е. оказывают только местное воздействие, и поэтому являются более безопасными средствами. Выделено более 40 разновидностей растительных стеринов. Станолы являются насыщенными производными стеринов.
В популяциях с типичным западным питанием средний уровень растительных стеринов составляет 150–350 мг/сут, станолов — 50 мг/сут. В исследованиях, проведенных в последние годы, установлено, что продукты с фитостеринами в дозе 2–3 г/сут снижают уровень ХС на 10%, ХС ЛПНП — на 14%, а в сочетании с низкожировой и низкохолестериновой диетой — на 24%.
В Американской Национальной образовательной программе приводятся доказательства того, что оздоровление питания каждого человека ассоциировано со снижением у него риска ССЗ. В последнем варианте диеты для снижения уровня в плазме крови ХС, рекомендуемой Американской Национальной образовательной программой, появилась рекомендация ввести в ежедневное потребление продукты, обогащенные растительными стеролами и станолами (из расчета 2 г/день).
За последние годы во всем мире было проведено более 40 клинических исследований по оценке эффективности различных видов пищевых продуктов, обогащенных растительными стеринами и станолами. Было установлено, что продукты, обогащенные фитостеринами в дозе 2–3 г/сутки, снижают уровень ХС на 10–12%, ХС ЛПНП — на 14–16%, а в сочетании с низкожировой и низкохолестериновой диетой — на 24%.
В аналогичном исследовании было выявлено снижение уровня ХС ЛПНП почти на 16% после потребления эфиров ситостанола в дозе 2 г/сутки в виде майонеза, тогда как значимого эффекта при использовании ситостанола в дозе 800 мг/сутки получено не было. Снижение уровней общего ХС и ХС ЛПНП под действием эфиров ситостанола в дозе 3 г/сутки было продемонстрировано у больных сахарным диабетом 2-го типа и у детей с семейной гиперхолестеринемией (снижение ХС ЛПНП на 15%).
В 1995 г. были опубликованы результаты исследования в рамках Северо-Карельского проекта, в котором изучали влияние на уровень ХС ЛПНП краткосрочного и длительного (1 год) введения в питание пациентов с умеренной гиперхолестеринемией спреда, изготовленного на основе рапсового масла, содержащего различные дозы эфиров ситостанола, что привело к устойчивому снижению ХС ЛПНП на 15%. В этом проекте было доказано, что потребление эфиров фитостанолов в дозах ≥ 1,8 г/день является эффективным, длительно действующим средством для снижения уровня общего ХС и ХС ЛПНП плазмы крови.
Достоверные доказательства эффективности кисломолочных продуктов, обогащенных растительными стеринами, послужили основой для рекомендаций по широкому использованию «функциональных» продуктов для немедикаментозной коррекции уровней ХС и ХС ЛПНП сначала в Финляндии, затем в других регионах Европы, а также в Северной Америке. Начали они появляться и в России.
Одним из таких продуктов является Данакор. Эффективность этого продукта оценивали в пяти многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием более 500 пациентов, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом.
В одном из исследований 40 больных ИБС и ГЛП были разделены на две репрезентативные группы: основную (18 человек) и группу сравнения (22 человека). Пациенты распределялись по группам лотерейно — рандомизированное исследование, проводимое двойным слепым методом. Все больные в течение 3-недельного периода исследований получали редуцированную по калорийности гипонатриевую антиатерогенную диету. Пациенты основной группы в течение 3 недель на фоне диеты получали кисломолочный продукт Данакор по 100 мл (одна бутылочка) в день. Пациенты группы сравнения получали диету с включением плацебо в той же дозе. Продукт сравнения (плацебо) был идентичен по составу и пищевой ценности, но не содержал фитостеринов.
Результаты биохимических исследований (табл.) показали, что обогащение базисной антиатерогенной диеты ферментированным молочным продуктом, содержавшим фитостерины, оказывало дополнительное гиполипидемическое действие и способствовало статистически достоверному снижению уровня общего холестерина (ОХС) с 6,29 ± 0,15 ммоль/л до 5,04 ± 0,15 ммоль/л (p < 0,001), уровня ХС ЛПНП — с 4,16 ± 0,16 ммоль/л до 3,15 ± 0,14 ммоль/л (p < 0,01), снижению уровней ТГ с 1,74 ± 0,16 ммоль/л до 1,51 ± 0,12 ммоль/л, ХС ЛПОНП — с 0,73 ± 0,06 ммоль/л до 0,64 ± 0,05 ммоль/л и величины коэффициента атерогенности — с 3,75 ± 0,25 до 3,25 ± 0,24.
У больных группы сравнения уровень ОХС в результате проведенного курса диетотерапии снизился менее достоверно, чем в основной группе: с 6,25 ± 0,14 ммоль/л до 5,54 ± 0,20 ммоль/л (p < 0,05). Снижение уровня ХС ЛПНП — с 4,18 ± 0,10 ммоль/л до 3,56 ± 0,17 ммоль/л (p < 0,05). Концентрация в сыворотке крови ТГ, ХС ЛПОНП и величина коэффициента атерогенности практически не изменились.
Обогащение базисного рациона питания больных ССЗ фитостеринами оказывало также благоприятное влияние на состояние гепато-билиарного тракта. О чем можно было судить по заметному снижению после проведенного курса диетотерапии уровней АСТ (с 36,6 ± 9,8 МЕ/л до 26,2 ± 3,00 МЕ/л), АЛТ (с 48,5 ± 14,3 МЕ/л до 35,4 ± 5,06 МЕ/л) и общего билирубина (с 15,8 ± 1,02 ммоль/л до 13,4 ± 0,92 ммоль/л). У больных группы сравнения динамика указанных показателей была несколько менее выраженной.
Получены достоверные данные между сравниваемыми в исследовании группами больных в результате проведенного лечения по динамике изменения уровня ОХС (t = 2,35, p < 0,05), величины коэффициента атерогенности (t = 2,88, p < 0,01) и протромбиновой активности (t = 2,23, p < 0,05).
Таким образом, включение в антиатерогенную диету фитостеринов благоприятно влияет на клиническую картину ССЗ, не оказывает отрицательного воздействия на витаминную обеспеченность и способствует усилению гиполипидемического действия рациона, что проявляется более значительным снижением в сыворотке крови уровня ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и величины коэффициента атерогенности (на 8–10%), чем у пациентов группы сравнения. Клинико-биохимические показатели подтвердили безопасность продуктов, содержащих эфиры стеринов, для функционального состояния печени. Полученные результаты свидетельствуют, что эти функциональные продукты можно использовать c целью первичной немедикаментозной коррекции нарушений липидного обмена.
А. В. Погожева, доктор медицинских наук, профессор С. А. Дербенева, кандидат медицинских наук ГУ НИИ питания РАМН, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.