Лечащий Врач #4, 2009


Генерализованная сальмонеллезная инфекция у ребенка с первичным иммунодефицитом

М. К. Бехтерева, О. В. Тихомирова, О. В. Волохова, Г. Ф. Железникова, О. И. Ныркова

В настоящее время ясно, что первичный иммунодефицит — не столь уж редкое состояние. Однако, несмотря на достижения в области диагностики, более чем у 70% больных иммунодефицитные состояния (ИДС) не диагностируются, а их типичными проявлениями являются тяжело протекающие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аутоиммунные заболевания.

Ольга М., 4 года, жительница Сибирского ФО, находилась в отделении кишечных инфекций НИИ детских инфекций с 13.11.2000 по 01.12.2000, поступила по переводу из СПбНИИ фтизиопульмонологии с диагнозом сальмонеллезный сепсис с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) в тяжелом состоянии, но при неплохом самочувствии. Лихорадила в течение суток до 38,5 °С. Менингеальные симптомы отрицательные, грубой очаговой симптоматики нет. На коже нижних конечностей, ягодиц, промежности сливные геморрагические элементы. Лимфатические узлы задне- и переднешейные 1,5–2,0 см каменистой плотности неспаянные с кожей, пакеты лимфоузлов 5,0´3,5 см больше справа, подчелюстные 3,0´1,5 см, кожа не изменена, флюктуации нет. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Частота сердечных сокращений 84–92 в минуту, тоны сердца приглушены, дыхательная аритмия, на верхушке и в точке Боткина мезосистолический шум, акцент II тона на легочной артерии, артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, мягкий, печень до 3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка плотная до 2,5 см из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Стул оформленный. Диурез адекватный.

Из анамнеза жизни известно, что родители девочки являются двоюродными братом и сестрой. Старший мальчик в этой семье родился здоровым, но перенес БЦЖ-сепсис на первом году жизни, на втором году — Candida-сепсис и погиб в 4 года от сепсиса, вызванного Salmonella dublin. При жизни у него подозревалось ИДС, но диагноз не установлен. Через два года родилась Оля М. от второй нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов, с массой тела 3300 г. В родильном доме БЦЖ-вакцинация не проводилась, росла и развивалась в соответствии с возрастом, не болела, прививки не делались. В 1 год 10 месяцев девочке сделана БЦЖ-М-вакцинация в левое плечо, через 2 месяца развилось увеличение подмышечных лимфоузлов слева с абсцедированием. В НИИ фтизиопульмонологии произведено дренирование абсцесса и выделен вакцинный штамм Micobacterium bovis, диагностирована БЦЖ-инфекция регионарный лимфаденит, назначены туберкулостатические препараты, которые через 4 месяца привели к нормализации размеров лимфоузлов. Однако через 9 месяцев у девочки стали увеличиваться подчелюстные лимфоузлы слева. В 3 года вновь проведено обследование — рецидив туберкулезного процесса исключен, из крови выделена Salmonella dublin, проведен курс терапии Кефзолом, и ребенок с уменьшением в размерах лимфоузлов и отрицательным бактериологическим исследованием крови выписан с рекомендацией продолжить туберкулостатические препараты. Через 6 месяцев вновь значительно увеличились передне- и заднешейные лимфоузлы, отмечено появление петехиальных элементов на голенях, затем высыпания приняли сливной характер и распространились выше, присоединилась фебрильная лихорадка. В 3 года 10 месяцев девочка госпитализирована в НИИ фтизиопульмонологии, проведено оперативное вмешательство (26.10.2000) — удален переднешейный лимфоузел слева. При гистологическом исследовании обнаружена гиперплазия лимфоидной ткани, очаговый склероз и признаки хронического воспаления без черт специфичности, изменения по типу аллергического васкулита, предполагаемые диагнозы БЦЖ-ита, лимфогранулематоза и гистиоцитоза были отвергнуты. При бактериологическом исследовании лимфоузла выделена Salmonella dublin, чувствительная к левомицетину, гентамицину, ципрофлоксацину, амикацину, цефазолину, ципрофлоксацину. В посеве крови 01.11.2000 рост Salmonella dublin. Получила Клафоран, амикацин, свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, кардиотрофики. На фоне проводимой терапии положительной динамики не достигнуто, и ребенок переведен в НИИ детских инфекций.

При поступлении в НИИ детских инфекций выраженная параклиническая активность — лейкоцитоз 12,5´109/л, нейтрофилез 66%, палочек 10%, тромбоцитопения 133´106/л, гипоальбуминемия 42%, гипергаммаглобулинемия 40%, гипопротромбинемия 60%, гипофибриногенемия 1,8 г/л, время свертывания крови по Ли-Уайту 18 минут, СОЭ 45 мм/час. Из фекалий выделена Salmonella dublin, посевы крови и мочи отрицательные. В РНГА (реакции непрямой гемагглютинации) с комплексным сальмонеллезным диагностикумом АВСДЕ титр антител 1/640, с группой D -1/1280. По данным ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства абсцессов и объемных образований в печени и селезенке не обнаружено, лоцировались увеличенные мезентериальные лимфоузлы.

При иммунологическом обследовании выявлено повышение показателей гуморального звена иммунного ответа (CD20+-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)); высокий уровень CD8+-клеток и выраженная активация иммунной системы (увеличено число лимфоцитов, несущих маркеры CD25+, CD71+, CD95+). Данные изменения свидетельствовали об отсутствии ИДС по клеточному или гуморальному звену (табл. 1).

Таким образом, на основании анамнеза, лабораторных и гистологических данных (гранулематозный процесс без черт специфичности, гипергаммаглобулинемия), клинических данных и при отсутствии лабораторного подтверждения ИДС по гуморальному и/или клеточному типу был заподозрен первичный ИДС с дефектом фагоцитоза. Проведены тесты, характеризующие функциональную активность фагоцитирующих клеток (табл. 2), но к этому времени уже была начата иммуномодулирующая терапия, что не позволило выявить значимые нарушения в бактерицидной активности нейтрофилов.

Известно, что первичные дефекты фагоцитоза являются результатом дефицита нейтрофильных ферментов, к ним относят хроническую гранулематозную болезнь (ХГБ), миелопероксидазную недостаточность, недостаточность адгезии лейкоцитов, синдром Чедиака–Хигаси, недостаточность специфических гранул полиморфно-ядерных гранулоцитов. По клинической картине у ребенка складывалось впечатление о ХГБ, вероятно, с аутосомно-рецессивным типом наследования. ХГБ объединяет наследственные дефекты бактерицидности фагоцитирующих клеток, приводящие к гнойным инфекциям кожи, подкожной клетчатки, легких, лимфоузлов, печени, поражениям желудочно-кишечного тракта, с формированием обтурирующих гранулем, реже возникают септицемия, менингит, абсцессы мозга, инфекции мочеполового тракта. Существуют четыре генетических варианта ХГБ: Х-сцепленный, развивающийся вследствие мутаций гена GP91PHOX цитохрома b и три аутосомно-рецессивных (дефект GP22PHOX цитохрома b, дефект GP67PHOX цитозольного компонента NADPH-оксидазы и дефект GP47PHOX цитозольного компонента NADPH-оксидазы). Иммунопатогенез ХГБ связан с недостаточностью гексозомонофосфатного шунта в нейтрофилах и моноцитах. Все вышеуказанные молекулярные дефекты приводят к нарушению продукции перекисных радикалов в нейтрофилах и блокаде клеточного киллинга. Больные с ХГБ высоко восприимчивы к инфекциям, вызванным микроорганизмами, продуцирующими каталазу: стафилококку, эшерихиям, сальмонеллам, серрациям, грибам рода аспергилл, нокардий и кандида. Известно, что инфекции, обусловленные Salmonella dublin, встречаются исключительно у лиц с ИДС. После БЦЖ-вакцинации развивается регионарный БЦЖ-ит, а в тяжелых случаях БЦЖ-сепсис. Известно, что на первых этапах инфекции у больных могут протекать подостро и сопровождаться небольшим недомоганием. Формы с аутосомно-рецессивным типом наследования протекают несколько легче. Критериями диагноза ХГБ является значительное снижение продукции перекисных радикалов, при оценке с помощью люмино-зависимой хемилюминисценции и НСТ-теста (реакции восстановления растворимого желтого тетразолия в нерастворимый синий формазан при активации форболмиристат-ацетатом).

Таким образом, мы сформулировали клинический диагноз: первичный иммунодефицит: хроническая гранулематозная болезнь.

Осложнения:

  1. Генерализованная сальмонеллезная инфекция, рецидивирующее течение (высев Salmonella dublin из лимфоузла, крови, кала).
  2. БЦЖ-инфекция: регионарный подмышечный лимфаденит в стадии ремиссии.
В отделении девочке проводилась терапия: режим, диета, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, антимикробная терапия препаратами резерва с учетом чувствительности выделенного штамма: эндолимфатически Нетромицин 60 мг/сут 10 дней; Роцефин по 2,0 г/сут в/в 14 дней, антимикотики (Дифлюкан). В качестве иммуномодулятора был использован Полиоксидоний парентерально 0,003 № 3 через 24 часа, затем № 7 через 48 часов. Известно, что Полиоксидоний оказывает активирующее влияние на неспецифическую резистентность организма, фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунный ответ. Установлено, что этот иммуномодулятор in vitro обладает способностью повышать бактерицидность фагоцитов крови больных ХГБ до нормальных значений. Доказано, что Полиоксидоний подавляет образование внеклеточных, но стимулирует образование внутриклеточных активных форм кислорода, от которых зависит гибель бактерии в клетке, кроме того, Полиоксидоний обладает способностью стимулировать и кислороднезависимые механизмы бактерицидности лейкоцитов. На фоне проводимой терапии девочка с 3-го дня перестала лихорадить, после второго введения Полиоксидония размеры печени и селезенки уменьшились и начали сокращаться шейные лимфоузлы. За последующую неделю полностью купировался геморрагический синдром, количество тромбоцитов достигло 400´106, нормализовались размеры печени и селезенки, однако сохранялась выраженная диспротеинемия и СОЭ до 50 мм/час. Контрольные посевы кала, мочи и крови отрицательные.

Прогноз для жизни при ХГБ неблагоприятный, дети редко доживают до 10 лет. Антибиотики являются не только средством терапии, но и профилактики инфекций при ХГБ. Стандартом терапии является трансплантация костного мозга, но это проблематично, учитывая полную сохранность гуморального и клеточно-опосредованного иммунного ответа. Учитывая вышеперечисленное, ребенку были даны рекомендации по введению Полиоксидония в течение месяца в дозе 0,15 мг/кг каждые 72 часа, а далее 1 раз в 5–7 дней в сочетании с триметопримом-сульфаметоксазолом 3 раза в неделю постоянно. На фоне проводимой терапии у девочки в течение одного года не отмечалось инфекционных заболеваний. Затем Полиоксидоний был отменен, и вновь развилась генерализованная сальмонеллезная инфекция, которую удалось купировать массивной антимикробной терапией и Полиоксидонием парентерально. Во время этого эпизода диагноз хронической гранулематозной болезни был подтвержден лабораторно, и в последующие 5 лет дистанционного наблюдения ребенок находился на постоянном введении Полиоксидония.

Таким образом, отечественный иммуномодулятор и детоксикант Полиоксидоний может являться препаратом выбора для терапии ХГБ. Разработка схем назначения препарата требует проведения дальнейших исследований.

М. К. Бехтерева, О. В. Тихомирова,  О. В. Волохова, Г. Ф. Железникова, О. И. Ныркова СПбГМПА, Санкт-Петербург