Лечащий Врач #5, 2009


Тревожные расстройства и опыт использования пароксетина

Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова

Тревожные расстройства чрезвычайно распространены: 13–25% населения сталкивается с тревожными расстройствами на протяжении жизни. Согласно классификации DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) тревожные расстройства включают [10]:

  • паническое расстройство;
  • генерализованное тревожное расстройство;
  • агорафобию без панического расстройства;
  • обсессивно-компульсивное расстройство;
  • социофобии;
  • специфические фобии;
  • посттравматическое стрессовое расстройство;
  • острое стрессовое расстройство.

Рис. 1. Картина Э. Мунка «Тревога»С симптомами тревоги знакомы многие. Их можно разделить на общие (психические и вегетативные) и специфические, определяющие тип тревожного расстройства. К общим психическим симптомам относятся беспокойство, раздражительность, наличие тревожных мыслей, двигательное возбуждение, вздрагивания при резких звуках, снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость, нетерпеливость, неспособность расслабиться, нарушение сна, ночные кошмары. Тревожное настроение как нельзя лучше передано на картине Эдварда Мунка «Тревога» (рис. 1).

Как правило, психические симптомы тревоги сопровождаются яркими вегетативными симптомами. Так, лицо женщины, изображенной на картине, бледное, напряженное, губы сухие. Она держит руки на шее. Возможно, это ощущение нехватки воздуха, кома в горле и чувство озноба. К другим вегетативным симптомам тревоги относятся тахикардия, повышенная потливость с холодными влажными ладонями, приливы жара или озноба, диспепсические нарушения (боли в животе, метеоризм, диарея), головокружение, учащение мочеиспускания, усиление физиологического тремора, а также повышение мышечного тонуса.

Клинические формы тревожных расстройств

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является одной из наиболее распространенных форм тревоги: в течение жизни с ней сталкиваются 4–9,2% населения [20]. Критериями ГТР в DSM-IV является наличие тревоги и беспокойства в сочетании, по меньшей мере, с тремя из перечисленных симптомов:

  • нетерпеливость или ощущение взвинченности;
  • повышенная утомляемость;
  • трудность концентрации внимания или ощущение пустоты в голове;
  • раздражительность;
  • мышечное напряжение;
  • нарушения сна.

Длительность заболевания должна составлять не менее 6 месяцев, симптомы должны вызывать значимый дистресс или влиять на социальную, профессиональную и другие сферы деятельности.

Паническое расстройство также чрезвычайно распространено: по данным эпидемиологических исследований панические атаки отмечаются у 1,5–4% населения [11], хотя панику хотя бы раз в жизни испытали 35,9–46% человеческой популяции [2]. Паническое расстройство имеют 6% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью [2]. Основным клиническим проявлением панического расстройства являются панические атаки — приступы сильнейшей тревоги, сопровождающейся соматическими и когнитивными симптомами. Основными диагностическими признаками панических атак служат пароксизмальность возникновения, полисистемность вегетативных симптомов, наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения «дискомфорта» до «паники» [2]. Агорафобия весьма схожа с паническим расстройством и определяется как тревога, возникающая в ответ на ситуации, выход из которых сложен или затруднителен или когда в случае развития панической атаки помощь будет недоступна. Если тревогу при паническом расстройстве можно определить как тревогу ожидания последующего приступа, то для агорафобии характерно наличие провоцирующих факторов или ситуаций — нахождение вне дома одному, нахождение в толпе, на мосту (как на картине Мунка), поездка в общественном транспорте и т. д. Провоцирующие ситуации активно избегаются пациентами, попадание в них сопровождается значительным дистрессом.

Для специфических фобий характерна связь тревоги с определенными ситуациями (авиаперелеты, контакт с животными, вид крови и т. д.), также сопровождающаяся реакцией избегания. Попадание в фобическую ситуацию провоцирует тревожную реакцию, схожую с приступом паники. Пациенты критичны к своим переживаниям, тем не менее, фобии оказывают значительное влияние на различные сферы деятельности больных. Пример специфической фобии можно обнаружить у знаменитого художника Пабло Пикассо. «Долгое время он смертельно боялся стричься. Месяцами носил слишком длинные волосы и не решался пойти к парикмахеру. Стоило кому-то заговорить об этом, как он впадал в настоящую панику. Как правило, дело заканчивалось тем, что он просил близких укоротить ему волосы или запирался в маленькую комнатку и тщетно пытался отрезать волосы сам» [3, 11].

Социальная фобия характеризуется возникновением тревоги в социальных ситуациях — общении и представлении себя (публичное выступление или даже пребывание на публике), страхом возможного осуждения со стороны окружающих. Как и при других тревожных расстройствах, пациенты активно избегают социальных ситуаций, так как тревога вызывает у них значительный дистресс. Так, русский критик и публицист В. Г. Белинский пишет: «Одно меня ужасно терзает: робость моя и конфузливость не ослабевают, а возрастают в чудовищной прогрессии. Нельзя в люди показаться: рожа так и вспыхивает, голос дрожит, руки и ноги трясутся, я боюсь упасть. Самоутверждение осуществляется в формах, всячески противостоящих принятым нормам поведения. Отсюда чудачество, дикость, нелепость» [7, 11].

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий), которые усиливают тревогу, и ритуальных действий или мыслей, направленных на подавление этой тревоги. Можно выделить две ключевые характеристики симптомов при обсессивно-компульсивном расстройстве: эгодистония (пациент не может игнорировать или подавлять симптомы, хотя полностью осознает всю их нелепость) и наличие значимого дистресса в течение значительного времени (более часа в сутки). Наиболее часто встречающимися обсессиями являются страх загрязнения (45%), патологические сомнения (42%), соматические обсессии (36%), необходимость симметрии (31%), импульс агрессии (28%), сексуальный импульс (26%) [14]. Среди компульсий наиболее часто встречаются проверка (60%), мытье (50%), счет (36%), потребность спросить или признаться в чем-то (31%), потребность в симметрии/аккуратности (28%), запасание (18%). Отличительными чертами обсессивно-компульсивного расстройства от других форм тревожных расстройств являются более ранний возраст дебюта, равная представленность среди обоих полов (другие формы тревоги чаще встречаются у женщин) и достаточно высокая резистентность к серотонинергическим препаратам.

Для посттравматического стрессового расстройства выделены 17 ключевых симптомов, объединенных в три группы: повторное переживание травмы (инструктивные мысли, ночные кошмары, эмоциональная и соматическая реакция в ответ на воспоминания), избегание воспоминаний, связанных с травмой (избегание мыслей, чувств, места, знакомых, неспособность вспомнить подробности ситуации, снижение интереса к развлечениям, отгораживание от других людей, отсутствие перспектив на будущее) и возбуждение (нарушения сна, раздражительность, трудности сконцентрировать внимание, чрезмерная бдительность и повышенный стартл-рефлекс).

Трудности диагностики тревожных расстройств

Основными причинами гиподиагностики тревожных расстройств являются наличие субсиндромальных форм тревоги, а также широкий спектр коморбидных нарушений — депрессия, хронические болевые синдромы, другие формы тревожных расстройств.

Диагностические критерии тревожных расстройств широко представлены в литературе и известны практикующим врачам. Однако в своей повседневной практике неврологи и интернисты гораздо чаще видят не развернутые, а субсиндромальные формы тревожных расстройств, когда в клинической картине заболевания на первый план выходят не психические, а соматические или неврологические составляющие тревоги. Так, в случае ГТР диагностические критерии DSM-IV имеют существенный недостаток — в основном они ориентированы на наличие психических симптомов, что может привести к гиподиагностике тревожного расстройства. В критериях МКБ-10 для постановки диагноза ГТР необходимо наличие 4 симптомов из 22, разделенных на пять групп — вегетативные, симптомы со стороны органов дыхания или желудочно-кишечного тракта, симптомы, затрагивающие умственную деятельность, общие симптомы и неспецифические симптомы, однако интернистам и врачам других специальностей не всегда удобно использовать критерии МКБ-10. Starcevic V. с соавторами выделили из классификаций DSM-IV и МКБ-10 наиболее значимые симптомы ГТР. Предложенные авторами критерии существенно удобнее использовать в повседневной практике (табл.) [18].

Недавно проведенные эпидемиологические исследования показали высокую распространенность субсиндромального панического расстройства, не удовлетворяющего диагностическим критериям. В этих случаях панические атаки хоть и редки, однако тревога также значимо влияет на жизнь таких пациентов [15]. Определенные диагностические затруднения могут вызвать атипичные панические атаки, когда в приступе наблюдаются клинические феномены, не предусмотренные критериями DSM-IV, — диффузные или локальные болевые синдромы, сенестопатии, мышечное напряжение, обсессии и компульсии и т. д. [2]. Выделено 10 атипичных, конверсионных симптомов панических атак: (1) ощущение кома в горле, (2) ощущение слабости в руке или ноге, (3) нарушение зрения или слуха, (4) нарушение походки, (5) нарушение речи или голоса, (6) утрата сознания, (7) ощущение, что тело выгибается, (8) судороги в руках и ногах, (9) тошнота, рвота, (10) абдоминальный дискомфорт [2].

При постановке диагноза агорафобии необходимо помнить, что в случаях, когда у пациента имеется лишь одна-две провоцирующие тревогу ситуации, необходимо думать о специфических фобиях, а если тревога связана лишь с социальными провоцирующими факторами, то о социофобии.

Еще одной особенностью панического расстройства и агорафобии является наличие перманентных вегетативных расстройств, которые могут возникать преимущественно в одной системе или носить полисистемный характер [2]. Эти расстройства могут быть причиной обращения к специалистам самого различного профиля. Так, пациенты могут приходить на прием к кардиологу с кардиалгиями, кардиосенестопатиями, артериальной гипо- и гипертензией, синкопальными и липотимическими состояниями, ощущением нехватки воздуха, ощущением удушья, синдромом Рейно. Гастроэнтерологи могут встретить в своей практике пациентов, упорно жалующихся на диспептические явления, сухость во рту, тошноту, абдоминалгии, запоры или диарею. Такие пациенты всегда должны требовать исключения у них тревожного расстройства.

Как и другие тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство не всегда диагностируется. Как правило, пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством стесняются говорить о психических симптомах, даже если спрашивать о них напрямую. Представленные 5 вопросов могут помочь практикующему врачу в диагностике данного вида тревожного расстройства [19]:

  1. Много ли Вы моете или чистите что-либо?
  2. Проверяете ли Вы что-то по многу раз?
  3. Имеются ли у Вас мысли, которые докучают Вам, и Вы бы рады избавиться от них, но не можете?
  4. Ваши повседневные дела отнимают у Вас очень много времени?
  5. Сконцентрировано ли Ваше внимание на каком-либо порядке или симметрии?

Депрессия является неотъемлемой спутницей тревоги. Тревожные расстройства встречаются у 57% пациентов с депрессией [15]. Сочетание тревоги и депрессии существенно утяжеляет течение заболевания. Это проявляется более выраженной симптоматикой, склонностью к хронификации, нарушению психических функций, отказом от работы, большей обращаемостью за медицинской помощью, большим риском суицида и устойчивостью к терапии.

Пароксетин в лечении тревожных расстройств

Для лечения тревожных расстройств применяются препараты различных фармакологических групп. Однако антидепрессанты в настоящее время считают препаратами выбора. Широко используемые до недавнего времени анксиолитики, большая часть которых является бензодиазепинами, не применяются в качестве базового препарата, прежде всего в силу частых осложнений: седации, поведенческой токсичности, парадоксальных реакций, толерантности, привыкания, зависимости, синдрома отмены и отдачи, а также наличия лекарственных взаимодействий. Среди антидепрессантов предпочтение должно отдаваться селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) как эффективным и наиболее хорошо переносимым препаратам. Среди СИОЗС наиболее изученным препаратом в лечении тревожных расстройств является пароксетин.

При ГТР пароксетин показал свою эффективность как в сравнении с плацебо, так и трициклическими антидепрессантами и бензодиазепинами [17]. Так, среди пациентов, получавших пароксетин, ремиссии удалось добиться у 72%, тогда как среди пациентов, получавших плацебо, лишь у 34% (p < 0,001). Уже на 4 неделе приема пароксетин достоверно улучшает уровень тревоги по шкале HAM-A на 15,6 балла по сравнению с бензодиазепином, который улучшает показатель тревоги лишь на 11,8 балла (p < 0,01). Доза пароксетина, эффективная для лечения ГТР, составляет 20–40 мг/сут (10–50 мг/сут) [17].

Пароксетин является наиболее изученным препаратом в лечении панического расстройства и агорафобии. В крупном плацебо-контролируемом исследовании пароксетин показал свою эффективность по сравнению с плацебо, характеризующуюся возникновением бесприступного периода, в дозе 40 мг/сутки (p < 0,02). Так, при приеме пароксетина бесприступный период возникал у 86% пациентов, а при приеме плацебо — у 50%. При приеме пароксетина также был достоверно меньший процент рецидива (5%) по сравнению с плацебо (30%), р = 0,002 [16].

Были также проведены исследования эффективности пароксетина при социофобии и посттравматическом стрессовом расстройстве. Среди пациентов с социофобией респондерами оказались 55% пациентов, принимавших пароксетин, и 24% пациентов, принимавших плацебо. В исследовании эффективности пароксетина при посттравматическом стрессовом расстройстве различия с плацебо были менее значительными за счет высокого плацебо-эффекта. В группе пароксетина респондерами были 60% пациентов, в группе плацебо — 49% [19].

Обсессивно-компульсивное расстройство является наиболее резистентным к лечению среди тревожных расстройств. Вместе с тем эффективность пароксетина была доказана и при этой форме тревоги, хотя и в более высоких дозах (40–60 мг/сут). В группе пароксетина было получено достоверное улучшение по шкале Y-BOCS по сравнению с плацебо. Процент рецидива также был существенно ниже в группе пароксетина (38%) по сравнению с группой плацебо (59%), р < 0,033 [13].

Пароксетин обладает благоприятным профилем безопасности. Основными побочными эффектами при его приеме являются головная боль, тошнота и другие гастроэнтерологические нарушения, нарушения сна и сексуальная дисфункция. Побочные эффекты не являются выраженными и самостоятельно регрессируют в течение первых недель приема препарата. Кардиобезопасность пароксетина представляется доказанной [12].

Имеется большой опыт использования Рексетина (пароксетина) в том числе и в отечественной клинической практике. Наиболее изучены клинические эффекты Рексетина в лечении тревожных расстройств, встречающихся в практике невролога и интерниста, хотя он может использоваться и в условиях психиатрических клиник. Так, в исследовании эффективности Рексетина в дозе 20–60 мг/сут в лечении тревожно-депрессивных нарушений у пациентов, обратившихся к психиатру, доля респондеров составила 50% [1]. При приеме Рексетина пациентами с тревожно-депрессивными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии достижение ремиссии отмечено у 91% пациентов [8].

В условиях неврологического стационара Рексетин оказался эффективен не только при паническом расстройстве, но и при других заболеваниях, сопровождающихся тревогой, — соматизированной дистимии, «маскированной» депрессии, мигрени, головной боли напряжения, других хронических болевых синдромах [4].

В работе Лесс Ю. Э. с соавт. [6] изучалась эффективность Рексетина в дозе 20 мг/сут при ГТР с учетом коморбидных тревожных и аффективных состояний (паническое расстройство, агорафобия, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия). Пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили пациенты с изолированным ГТР, во вторую группу вошли больные с ГТР, сопровождавшимся стертыми коморбидными нарушениями субсиндромального уровня. В третью исследовательскую группу были включены лица с развернутыми, клинически выраженными коморбидными расстройствами. Исследование подтвердило высокую эффективность Рексетина при ГТР. У 35,9% больных к окончанию курса терапии был достигнут уровень ремиссии, 17,9% отнесены к респондерам, 28,3% — к парциальным респондерам и лишь 17,9% — к нон-респондерам. Динамика тревоги по шкале Гамильтона, оцененная в данном исследовании, представлена на рис. 2.

По данным динамики суммарного балла HAM-A, достоверное уменьшение тревоги отмечалось во всех временных точках (7, 14, 21, 28, 35 и 42 дня от начала приема Рексетина). Темп снижения симптоматики, одинаковый во всех группах в течение первых двух недель терапии, далее замедлялся в группе пациентов с выраженными коморбидными нарушениями, тогда как в группах пациентов без коморбидных нарушений и с субклиническими коморбидными нарушениями терапевтический эффект неуклонно нарастал, достигая максимального уровня к концу исследования. К моменту завершения курса терапии регресс тревожной симптоматики в группах пациентов без коморбидных нарушений и с субклиническими коморбидными нарушениями был достоверно больше, чем в группе пациентов с выраженными коморбидными нарушениями [6]. Таким образом, данное исследование подтверждает сведения о высокой эффективности Рексетина в лечении ГТР. Противотревожное действие препарата начинает проявляться уже с первых дней терапии и плавно нарастает, достигая максимума через месяц лечения. Доза 20 мг представляется адекватной в большинстве случаев, в то же время при ГТР, осложненном коморбидными эмоциональными расстройствами, доза Рексетина, по-видимому, должна быть повышена [6].

Рексетин оказался высокоэффективным препаратом для лечения специфических фобий. При этой форме тревожного расстройства отмечен достаточно быстрый эффект Рексетина. Уже на первой неделе отмечаются снижение ощущения внутреннего напряжения, регресс вегетативных симптомов (потливости, уменьшилась интенсивность чувства «неполноты» вдоха), улучшается сон. Наиболее выраженное ослабление интенсивности тревожных переживаний и улучшение самочувствия больных наблюдалось в течение первых 4 недель терапии Рексетином. Нормализация самочувствия до исходного, доболезненного, наблюдалась начиная с 3–4 недели лечения [9].

Имеется опыт использования Рексетина у пациентов с соматическими заболеваниями и сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами. Так, Рексетин можно применять с гипотензивными, «сосудистыми», кардиологическими, противодиабетическими и другими средствами, нередко необходимыми пациентам по жизненным показаниям. При этом установлено, что он не вызывает привыкания или зависимости [5].

Наш опыт применения Рексетина у больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами показал, что среди 20 наблюдаемых пациентов 12 человек (> 50%) отметили полную ремиссию на фоне 6 месяцев терапии. Примерно в 2/3 случаев (13 пациентов) отмечалась коморбидность с расстройствами депрессивного спектра. Наиболее частыми проявлениями были: печальное настроение, подавленность, нарушения сна, болевые проявления (в шее и нижней части спины), замедленность движений и речи. В процессе терапии наблюдалась постепенная редукция этих проявлений. В динамике тревожных симптомов наибольшему регрессу подверглись такие проявления, как беспокойство, утомляемость, раздражительность, мышечное напряжение. Следует отметить и влияние терапии на представленность вегетативных проявлений тревоги: тахикардию, приливы жара и холода, похолодание конечностей. В целом в соответствии с отчетами пациентов 14 из них (70%) оценили результаты лечения на «хорошо» и «отлично». Следует отметить, что 4 пациента на момент терапии принимали фармакологические средства, назначаемые интернистами по поводу сопутствующих заболеваний (бета-адреноблокаторы, антигистаминные средства, вазоактивные препараты). Ни в одном случае не отмечено признаков лекарственных взаимодействий. Кроме того, в процессе терапии у одного пациента отмечалась снижение эпизодов имеющейся головной боли напряжения, в двух случаях наблюдалась редукция инсомнии, 4 пациента отметили снижение интенсивности сопутствующих болевых проявлений (боли в шейном отделе и нижней части спины) и снижение количества потребляемых анальгетиков на фоне приема Рексетина.

Таким образом, доказанная эффективность, высокая безопасность Рексетина и богатый опыт его применения в лечении тревожных расстройств позволяют активно использовать данный лекарственный препарат в повседневной практике врачами различных специальностей.

Литература

  1. Бобров A. C., Петрунько O. B., Ковалева A. B., Павлова О. Н. Рексетин в терапии депрессивных состояний // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. № 11.
  2. Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки. М.: Эйдос Медиа. 2004. 408 с.
  3. Гаев Г. Гении в частной жизни. М.: Крон-пресс. 1999.
  4. Дмитриев О. В. Опыт применения препарата Рексетин в условиях неврологического стационара // РМЖ. 2005. Т. 13. № 22.
  5. Ениколопов C. Тревога и гипертоническая болезнь. Порочный круг // Український ревматологЁчний журнал. 2008. № 2 (32). C. 27–28.
  6. Лесс Ю. Э., Малыгин Я. В., Чахава В. О. Эффективность препарата Рексетин у больных с генерализованным тревожным расстройством // РМЖ. 2005. Т. 13. № 22.
  7. Пьецух В. А. Литературные мечтания В. Г. Белинского. Комментарий. М.: Московский рабочий. 1989.
  8. Ретюнский К. Ю., Хмельнова И. В., Малькова Е. Б. Терапевтическая эффективность рексетина при сосудистой депрессии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 6.
  9. Румянцева Г. М., Степанов А. Л., Левина Т. М. Клиническая эффективность препарата «Рексетин» (пароксетин) при расстройствах тревожного спектра // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7. № 6.
  10. Смулевич А. Б. Депрессия в общемедицинской практике. М., 2000. 160 с.
  11. Шувалов А. В. Психиатрия, наркология, сексопатология. Новая классификация МКБ-10. М.: Советский спорт. 2001.
  12. DeVane C. L. Pharmacokinetics, drug interactions and tolerability of paroxetine and paroxetine CR // Psychopharmacology Bulletin. 2003. V. 37 (Suppl1). P. 29–41.
  13. Ninan T. P. Obsessive-compulsive disorder: implications of the efficacy of an SSRI, paroxetine // Psychopharmacology Bulletin. 2003. V. 37 (Suppl. 1). P. 89–96.
  14. Nutt D., Ballenger J. Anxiety disorders. Generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder and post-traumatic stress disorder // Blackwell Publishing. 2005. 242 p.
  15. Nutt D., Feeney A., Argyropolous S. Anxiety disorders comorbid with depression: panic disorder and agoraphobia // Martin Dunitz. 2002. 111 p.
  16. Pollack M. H., Doyle A. C. Treatment of panic disorder: focus on paroxetine // Psychopharmacology Bulletin. 2003. V. 37 (Suppl. 1). P. 53–63.
  17. Sheehan D. V., Mao C. G. Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder // Psychopharmacology Bulletin. 2003. V. 37 (Suppl. 1). P. 64–75.
  18. Starcevic V., Bogojevic G. The concept of generalized anxiety disorder: between the too narrow and too wide diagnostic criteria // Psychopathology. 1999. V. 32. P. 5–11.
  19. Stein D. J., Hollander E. Anxiety disorders comorbid with depression: social anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder // Martin Dunitz. 2002. 72 p.
  20. Walley E. J., Beebe D. K., Clark J. L. Management of common anxiety disorders // Am Fam Physician. 1994. V. 50. P. 1745–1753.

Г. Р. Табеева
Ю. Э. Азимова

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Таблица. Симптомы ГТР

Рис. 2. Динамика тревоги по шкале Гамильтона при лечении Рексетином