Лечащий Врач #5, 2009
Фотодерматозы
Фотодерматозы — разнообразная группа кожных болезней, отличающихся по клинической картине, тяжести течения и прогнозу, в патогенезе которых важная роль принадлежит солнечному излучению.
Солнечный свет состоит из волн разной длины: ультрафиолетовое (УФ) излучение, инфракрасное и видимое излучение (рис. 1).
Самое серьезное из них в плане повреждения кожи — это УФ-излучение. Его делят на УФА (320–380 нм), УФВ (280–320 нм) и УФС (200–280 нм). Наиболее опасно УФС, но оно в основном поглощается озоновым слоем стратосферы и не достигает земной поверхности (рис. 2).
Высокие дозы УФ-радиации вызывают различные биологические реакции в человеческом организме. Единица измерения УФ-облучения — биодоза (минимальная эритемная доза) — это минимальная продолжительность облучения, при которой возникает четко очерченное покраснение кожи. Биодозу выражают в минутах или в количестве энергии на единицу площади мДж/см2 (для УФВ) или Дж/см2 (для УФА). Воздействие УФА-лучей наиболее глубокое. Они проникают в дерму и соединительную ткань и при длительном воздействии вызывают дистрофические изменения соединительной ткани, ускоряют процесс старения кожи (фотостарение, геродермия), могут способствовать развитию меланомы, вызывать повреждения ДНК и мутации в клетках кожи.
УФВ-излучение поглощается преимущественно клетками верхних слоев эпидермиса, вызывает загар и солнечные ожоги. В малых дозах УФВ-лучи индуцируют синтез витамина Д; посредством секреции эндотелиального фактора роста (endothelial growth factor — EGF) УФВ-излучение способствует развитию опухолей кожи, в том числе и меланомы. Доказано также иммуносупрессивное действие УФВ-излучения, что приводит к снижению иммунитета в отношении инфекционных и паразитарных заболеваний, подавлению отторжения опухолевых клеток и возникновению рака кожи.
Чувствительность кожи к воздействию УФ-лучей зависит от индивидуальных особенностей человека и цвета его кожи, в связи с чем выделяют несколько фототипов (светочувствительность) кожи (табл. 1).
Ввиду многообразия эндогенных и экзогенных факторов, способствующих этой патологии, единой классификации до настоящего времени нет.
Существует классификация по клинической характеристике патологического процесса (Штейнберг М. А., 1958; Нерадов Л. А., 1959); по патогенезу: генетические, метаболические, дегенеративно-атрофические и прочие фотодерматозы (Parrish J. A. et al., 1979); по фоточувствительности кожи и характеру обычной реакции на облучение; часто используют классификацию поражений кожи по длине волны света, вызвавшего поражения:
а) изменения, вызванные чрезмерной по интенсивности или длительности инсоляцией:
– солнечные ожоги;
– острые актинические дерматиты; или повторяющимся облучением:
– фотостарение кожи;
– солнечный эластоз;
– предопухолевые и опухолевые поражения кожи;
б) фотодерматозы, вызванные дефицитом естественных кожных протекторов (пигментная ксеродерма, альбинизм);
в) дерматозы, усиливающиеся или проявляющиеся после инсоляции (красная волчанка, дерматомиозит, болезнь Дарье, хлоазма);
г) дерматозы, обусловленные присутствием в коже веществ, способных усилить солнечные эффекты, или заставляющие реагировать иммунную систему кожи после фотоактивации.
Солнечные лучи в организме человека могут вызывать различные типы патологических реакций: фототравматические, фототоксические, фотоаллергические и идиопатические (причины которых неизвестны).
Фототравматические реакции возникают при избыточном по интенсивности или по времени облучения кожи или при дефиците естественных факторов защиты. По времени возникновения такие реакции могут быть острые и хронические.
К острой фототравматической реакции относится солнечный ожог, протекающий по типу острого воспаления кожи. Он развивается в короткое время при гиперинсоляции у лиц с повышенной фоточувствительностью (I–II фототип) на участках кожи, подвергшихся облучению. Солнечный ожог проявляется эритемой, зудом, а в тяжелых случаях — отеком, везикулами, пузырями и болью; сопровождается повышением температуры тела, недомоганием, головной болью. При легкой степени ожога воспалительные явления разрешаются самопроизвольно и переходят в загар. При тяжелых реакциях — через несколько дней наступает интенсивное шелушение кожи, гипер- и гипопигментация. Рубцы обычно не образуются.
Патогенез. Под действием УФВ-лучей происходит нарушение структуры ДНК эпидермальных клеток в результате поглощения энергии УФ-лучей. Медиатором воспаления служат гистамин, серотонин, простагландины, лизосомальные ферменты, кинины.
Прогноз. Тяжелые солнечные ожоги, сопровождающиеся пузырями, могут быть фактором риска развития меланомы. Повторные солнечные ожоги приводят к преждевременному старению кожи (геродермии, актиническому старению).
Лечение и профилактика. Лечение зависит от степени выраженности дерматита. При легкой степени — примочки с 2% раствором борной кислоты, Свинцовой воды, влажные обертывания с настоем лекарственных трав — ромашки, календулы, зеленого чая и др., мази с кортикостероидами.
При тяжелых реакциях — Аскорутин, Аспирин, Индометацин по 1 таблетке 3 раза в день, кортикостероиды 15–20 мг/сут, Делагил, Плаквенил.
Местно — влажные обертывания, кортикостероидные мази. Может потребоваться соблюдение постельного режима и даже госпитализация.
Профилактика — фотозащитные (солнцезащитные) средства — лосьоны, гели, кремы с высоким солнцезащитным индексом (SPF), особенно лицам I и II фототипов.
Актиническое старение кожи (фотостарение, солнечная геродермия) — возникает при многолетнем регулярном воздействии УФ-излучения и обусловлено его кумулятивным эффектом. УФА-излучение, действующее на кожу, повреждает белки, липиды клеточных мембран, нуклеиновые кислоты. Постепенно накапливаясь, эти повреждения вызывают дегенеративные изменения в эпидермисе, коллагеновых и эластических волокнах и межклеточном веществе дермы, в результате чего кожа становится более сухой и грубой, постепенно теряет тонус, появляются морщины, пигментные пятна (солнечное лентиго), телеангиоэктазии, участки кератоза (актинический кератоз).
Гистологически это проявляется гиперкератозом, атрофией эпидермиса, эластозом, увеличением содержания меланина, появлением атипичных меланоцитов, расширением капилляров. Эти признаки проявляются преимущественно на открытых участках кожи.
Патогенез. При поглощении квантов света молекулы переходят в нестабильное состояние, что делает их более реакционно-способными. В результате могут образовываться как вполне устойчивые, так и свободные радикалы и активные формы кислорода. Таким образом, УФ-излучение вызывает прямое повреждение молекул белков и нуклеиновых кислот, а также опосредованное свободными радикалами (рис. 3, рис. 4).
Белки и нуклеиновые кислоты первыми испытывают на себе вредное воздействие УФ-излучения, т. к. имеют максимальное поглощение в УФ-области. Затем, в результате свободнорадикальных реакций, повреждаются липидные структуры (липидные пласты эпидермиса и клеточные мембраны). Реакция окисления липидов с участием свободных радикалов (перекисное окисление липидов) имеет цепной неуправляемый характер и приводит к образованию большого количества активных форм кислорода, липидных гидроперекисей и других реакционно-способных молекул.
Дегенеративные изменения кожи под действием УФ-излучения могут быть связаны с повышением активности металлопротеаз — ферментов, разрушающих межклеточное вещество дермы. Еще одной причиной повреждения тканей при воздействии УФ-излучения является воспаление. Оно возникает как вследствие перекисного окисления клеточных мембран, так и в результате выработки воспалительных цитокинов кератиноцитами в ответ на УФ-излучение.
Течение и прогноз. Без соответствующего лечения процесс актинического старения прогрессирует. Фотостарение, в отличие от хроностарения, в значительной степени обратимо. Кожа, как и любая живая ткань, может не только защищать себя от повреждений, но и восстанавливать разрушенные структуры. Поддерживая и стимулируя репаративные системы, можно существенно улучшить внешний вид кожи, поврежденной УФ-излучением, и добиться ее видимого омоложения.
Лечение и профилактика. Первое, что нужно сделать для предотвращения фотостарения, — уменьшить количество фотонов, достигающих кожи. Для этого следует, по возможности, избегать солнца и использовать солнцезащитные средства. В связи с тем, что повреждающим действием обладает не только УФ-излучение, идущее с прямыми лучами солнца, но и отраженное от земли и окружающих предметов, проходящее сквозь облака, воду и легкую одежду, необходимо ежедневно, независимо от времени года, использовать косметику, содержащую УФ-фильтры.
Все УФ-фильтры делятся на химические (или органические) фильтры и физические, или экраны, содержащие частички, рассеивающие, отражающие и поглощающие УФ-излучение.
К органическим фильтрам относятся: УФВ-фильтры — цинкоматы, бензофенол, парааминобензойная кислота (РАВА) и ее производные салицилаты камфоры и др., УФА-фильтры — дибензоилметан, бензофенон, производные камфоры.
Природные солнцезащитные средства — экстракты алоэ, ромашки, кофейная кислота, масло каритэ, 1-, 3-бета-глюканы и др. В качестве неорганических УФ-фильтров используют диоксид титана (TiO2), оксид цинка (ZnO), оксиды железа (Fe2O3, Fe3O4) и т. д.
Помимо использования УФ-фильтров существуют другие меры защиты кожи от фотостарения.
В коже в процессе эволюции сформировались защитные механизмы, позволяющие снизить повреждающее действие УФ-лучей. Часть из них работает также по принципу фильтров и позволяет снизить число фотонов, достигающих уязвимых структур кожи. В качестве химических фильтров выступают вещества, поглощающие УФ-излучения, — меланин, уроканиновая кислота; роль физического фильтра берет на себя роговой слой, который утолщается в ответ на интенсивное УФ-излучение.
Прямое повреждающее действие УФ-излучения на биоткани лишь отчасти ответственно за фотостарение. Более серьезный вклад в этот процесс вносят реакции с участием свободных радикалов, образующихся как в результате прямого действия УФ-излучения, так и сопровождающих вызванную им воспалительную реакцию. Поэтому большую роль в защите кожи от УФ-излучения играют антиоксиданты — вещества, обезвреживающие свободные радикалы и блокирующие реакции с их участием.
В коже существует надежная антиоксидантная система, состоящая из жирорастворимых антиоксидантов, поступающих на поверхность кожи с кожным салом — альфа-токоферол, бета-каротин, сквален, и защищающая кератин и липиды эпидермиса от свободнорадикального окисления.
Кроме того, в клетках эпидермиса присутствует целый набор антиоксидантов, ферментной и неферментной природы. К первым относятся супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатионпероскидаза. В мембранах кератиноцитов много альфа-токоферола, блокирующего реакции перекисного окисления липидов. В цитоплазме клеток содержится аскорбиновая кислота, которая является восстановителем для альфа-токоферола.
Кроме того, антиоксидантными свойствами обладают также женские половые гормоны, серосодержащие аминокислоты, растворимые предшественники меланина, мелатонин. Однако антиоксиданты белковой природы, как и другие белки, повреждаются УФ-излучением и снижают свою активность. Другие антиоксиданты в процессе борьбы со свободными радикалами окисляются и требуют восстановления.
Поддержать естественную антиоксидантную систему кожи на должном уровне можно с помощью косметических средств, содержащих антиоксиданты.
Антиоксиданты в косметике, как и в коже, делятся на жирорастворимые (липофильные) и водорастворимые (гидрофильные).
Из жирорастворимых антиоксидантов чаще всего используют альфа-токоферол, каротиноиды, сквален, убихинон. Из водорастворимых — витамин С, а также растительные полифенолы (флавоноиды).
Источником флавоноидов, оказывающих антиоксидантное, противовоспалительное и сосудосуживающее действие, чаще всего является экстракт зеленого чая, виноградных косточек, коры приморской сосны, гинкго, ромашки приморской, календулы лекарственной, василька синего и др. растений.
В связи с тем, что реакции с участием свободных радикалов, вызванные УФ-излучением, разворачиваются в коже достаточно быстро, важно обеспечить надежную защиту до начала действия повреждающего фактора. Поэтому антиоксиданты и УФ-фильтры стали обязательным компонентом дневных и солнцезащитных кремов, а также средств декоративной косметики.
Постоянно используя косметические средства, содержащие антиоксиданты, и избегая солнечных ванн, можно существенно замедлить скорость старения кожи.
При имеющихся уже признаках фотостарения (морщины, пигментные пятна, телеангиоэктазии и т. д.) целесообразно применять не только защитные, но и лечебные средства.
Основным средством против фотостарения являются ретиноиды.
Еще в 1986 г. А. М. Клигманом была впервые продемонстрирована способность транс-ретиноивой кислоты (третиноина) устранять многие признаки фотостарения и восстанавливать нормальную структуру кожи. Впоследствии эта способность ретиноидов была многократно подтверждена другими авторами.
Ежедневное применение кремов, содержащих ретиноиды, в частности, третиноина 0,1%, заметно сокращает признаки фотостарения. Активация регенеративных процессов в коже является эффективным методом в борьбе с фотостарением. В этом ключе целесообразно использовать различные отшелушивающие средства — пилинги, как химические (фенолом, трихлоруксусной кислотой (ТСА), альфа-гидроксильными кислотами (АНА)), так и аппаратные — дермобразия, лазерная шлифовка (эрбиниевые и СО2-лазеры). Наряду со стимуляцией регенерации кожи эти методы являются высокоэффективными в борьбе с гиперпигментацией, которая является одним из характерных признаков фотостарения кожи и не поддается консервативной терапии 2–4% гидрохиноном, койевой, аскорбиновой, фитиновой, лимонной, гликолевой кислотами.
Актинический (солнечный) кератоз
Заболевание, возникающее в результате многолетнего регулярного воздействия солнечного света у людей І–ІІІ фототипов. В основе патогенеза лежит повреждение кератиноцитов. Основным травмирующим агентом является УФВ-излучение (длина волны 280–320 нм). Болеют взрослые, как правило, мужчины, работающие на открытом воздухе (фермеры, пастухи, моряки, альпинисты, теннисисты и др.).
Клиническая картина характеризуется появлением жестких ороговевающих чешуек, спаянных с подлежащей кожей, округлой или овальной формы, при насильственном удалении которых отмечается болезненность. Цвет чешуек варьирует от нормальной кожи до желто-коричневых, часто с красноватым оттенком, при пальпации жесткие, шероховатые. Размер, как правило, менее 1 см. Элементы располагаются изолированно, преимущественно на лице, ушных раковинах, боковых поверхностях шеи, тыльной поверхности кистей, предплечьях и голенях. Течение хроническое, возможны спонтанные ремиссии. Частота злокачественного перерождения примерно 1 на 1000 ежегодно. По современной классификации ВОЗ это заболевание отнесено к предраковым. Злокачественная трансформация очагов происходит медленно, метастазы наблюдаются очень редко.
Лечение и профилактика. Большинству больных помогает фторурацил (5% крем) в течение нескольких недель в сочетании с криодеструкцией, лазерной деструкцией, 30% проспидиновой мазью. Перед длительным пребыванием на солнце — солнцезащитные средства с высоким фактором защиты.
Продолжение читайте в следующем номере.
Н. Ф. Яровая, кандидат медицинских наук, доцент
ГОУ ДПО РМАПО, Москва