Лечащий Врач #6, 2009


Роль препаратов магния в ведении пациентов терапевтического профиля

С. В. Недогода

Огромная роль магния (Mg++) в обеспечении самого широкого спектра физиологических процессов в организме человека несомненна [5, 30, 33]. Магний является незаменимым макроэлементом организма и занимает четвертое место после натрия, калия и кальция по своей распространенности в организме человека. Однако до настоящего времени определение его уровня в плазме крови не стало нормой в условиях реальной клинической практики, так как считается, что он только косвенно и очень приблизительно отражает его содержание внутри клетки.

Роль магния для организма человека

В норме за сутки в организм должно поступать около 300 мг магния для женщин и 350 мг — для мужчин. Общее количество магния у человека составляет около 24 г, причем около 40% находится внутри клеток. Наибольшее количество магния находится в костной (около 60%) и мышечной (около 20%) тканях. Около 40% от общего количества содержится в клетках сердца, головного мозга, почек, 20–30% от этого количества может быть достаточно быстро мобилизовано в условиях его повышенного потребления. Около 60% сывороточного магния находится в ионизированном виде, остальная часть связана с протеинами, фосфатами, цитратами. В плазме крови и эритроцитах находится менее 1% от общего количества магния. На сердце приходится около 20% всего магния, содержащегося в организме человека, что говорит о его большом значении для нормальной сердечной деятельности.

Потребность в магнии существенно возрастает при физических нагрузках, стрессе, в условиях жаркого климата, в период беременности и лактации, при посещении бани, злоупотреблении алкоголем, несбалансированных ограничительных диетах и синдроме хронической усталости [5, 17]. В этих ситуациях потребность повышается в среднем на 150 мг в сутки. Основными источниками поступления магния в организм являются бобовые и злаковые, шпинат, салаты, руккола, брокколи, ревень. Особенно богаты магнием орехи и шоколад, но существенное увеличение потребления данных продуктов может привести к прибавке в весе в связи с их высокой калорийностью. Кроме этого, необходимо помнить, что усваивается не более 30–40% магния, поступающего с пищей. При этом для его хорошей усвояемости также требуется поступление в организм в достаточном количестве кофакторов: молочной, аспарагиновой, оротовой кислот и, что особенно важно, витамина В6 [33]. В развитии алиментарного дефицита магния важную роль играют такие факторы, как его низкое содержание в пище, воде, а также избыточное потребления кальция, натрия, белка или жира с пищей, что существенно снижает поступление магния в организм из-за образования его невсасывающихся комплексов. Частота гипомагниемии у людей достаточна высокая и составляет от 10 до 40% [5, 19]. Для обозначения нарушений обмена магния используют два термина. Под «магниевым дефицитом» понимают снижение общего содержания магния в организме. Под «гипомагниемией» подразумевают снижение концентрации магния в сыворотке (в норме 0,8–1,2 ммоль/л). Умеренной недостаточности магния в организме соответствует его уровень в сыворотке крови 0,5–0,7 ммоль/л, выраженной (угрожающей жизни) — ниже 0,5 ммоль/л. Также выделяют первичный (генетически обусловленный) и вторичный (алиментарный, физиологический и т. д.) дефицит магния.

Частота выявления гипомагниемии зависит от особенностей исследуемой популяции, критериев диагностики и использованных методов диагностики. Обнаружение нормальных показателей магния в сыворотке крови не исключает его общего дефицита и гипокалиегистии, так как при возникновении дефицита магния он может высвобождаться из костей, предотвращая снижение его сывороточной концентрации. Поэтому клиническая ценность определения концентрации Mg++ в сыворотке крови, в том числе и в ее форменных элементах, имеет клиническое значение только при наличии гипомагниемии.

Гомеостаз Mg++ также очень сильно зависит от возраста (пожилые люди склонны к гипокалиемии, а у молодых среднесуточная потребность на 150 мг больше) и состояния кишечной абсорбции (например, уровень магния резко снижен при синдроме мальабсорбции и диарее) [33], которая в основном происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Снижают всасывание магния железо, кальций, фосфор, щавелевая кислота, фитаты и танин, содержащиеся в крепко заваренном чае. До 30% магния, получаемого с пищей, выводится через почки. Экскреция магния значительно возрастает при повышении уровня катехоламинов и глюкокортикостероидов. В условиях дефицита магния его выведение через почки существенно снижается. Также существенные потери магния могут иметь место при усиленном потоотделении. Основные причины дефицита магния представлены в табл. 1.

В настоящее время магний считается одним из основных регуляторов обменных процессов и его физиологические эффекты в организме человека хорошо изучены. Магний оказывает влияние на:

  • энергетический обмен, окислительное фосфорилирование и гликолиз реализуются через синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и изменение активности АТФ-аз;
  • синтез белка, липидов и нуклеиновых кислот предопределяет влияние на пластические процессы. Более того, среди наиболее важных патогенетических механизмов дисплазии соединительной ткани — хронический дефицит ионов магния, который приводит к нарушению формирования структур соединительной ткани и обусловливает хаотичность расположения волокон коллагена [10];
  • обеспечение нормального метаболизма около 300 ферментов: креатинкиназы, аденилатциклазы, фосфофруктокиназы, K+-Na+-АТФ-азы, Са-АТФ-азы, АТФ.

Известно, что магний является естественным антагонистом кальция, что обусловливает наличие у него миотропного, спазмолитического и дезагрегационного эффектов и участие в обеспечении нормальных электрофизиологических процессов клеток за счет влияния на трансмембранный потенциал [1].

В последнее время установлена важная роль магния в развитии эндотелиальной дисфункции. Было показано, что назначение препаратов магния способно через 6 мес существенно улучшить (почти в 3,5 раза больше по сравнению с плацебо) эндотелийзависимую дилятацию плечевой артерии. При этом также была выявлена прямая линейная корреляция — зависимость между степенью эндотелийзависимой вазодилятации и концентрацией внутриклеточного магния [22]. Одним из возможных механизмов, объясняющих благоприятное влияние магния на эндотелиальную функцию, может быть его антиатерогенный потенциал.

Дефицит магния может проявляться самой различной симптоматикой:

  • психосоматической: ухудшение когнитивных функций, снижение работоспособности, повышение тревожности, раздражительности, вегетативный дисбаланс, склонность к депрессии, инсомнические расстройства, головокружение;
  • сердечно-сосудистой: кардиалгии, сердцебиение, колебания артериального давления (АД), удлинение интервала QT;
  • бронхолегочной: бронхоспазм и ларингоспазм;
  • гастроэнтерологической: запоры или диарея, пилороспазм, тошнота, рвота, абдоминальные боли;
  • неврологической: парестезии, спазмы гладких мышц.

Также дефицит магния негативно сказывается на течении беременности, провоцируя преждевременные роды и повышая сократимость матки.

Состояние обмена магния при патологических состояниях

Артериальная гипертензия. Считается, что ионы магния подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, поэтому на фоне гипомагниемии часто имеет место выраженная вазоконстрикция [2, 7, 16, 22].

Экспериментальные данные указывают на важную роль ионов магния в регуляции сосудистого тонуса. При снижении уровня внеклеточного магния увеличивается поступление кальция внутрь клетки, что вызывает вазоконстрикцию. При парентеральном введении магния наблюдается выраженная вазодилятация, сопоставимая с эффектом антагонистов кальция. Коррекция поступления в организм магния с помощью пищевых добавок позволяет добиться нормализации уровня АД при мягкой артериальной гипертонии у пожилых [9], в том числе и в условиях двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [26].

В настоящее время явно недостаточно клинических данных для окончательного вывода о возможности использования магния с гипотензивной целью. У больных артериальной гипертензией, особенно при наличии гипертонической энцефалопатии, длительный прием магния в суточной дозе 15 ммоль сопровождался снижением АД в среднем на 12/8 мм рт. ст. В 29 ретроспективных исследованиях была выявлена связь между уровнем АД и потреблением магния. В то же время данные клинических исследований не подтвердили факт снижения АД при увеличении потребления магния. Только в одном из них, выполненном в Японии, увеличение потребления магния до 20 ммоль в день через 8 недель сопровождалось снижением АД на 2,5 мм рт. ст. и 3,7 мм рт. ст. по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Вместе с тем дополнительный прием магния можно рекомендовать больным с артериальной гипертензией, у которых имеется высокий риск гипомагниемии (например, при терапии тиазидными диуретиками [32]).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным эпидемиологических исследований дефицит магния в питьевой воде повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (особенно ИБС) и внезапной смерти. Известно, что миокард больных, умерших от сердечно-сосудистой патологии, содержит почти в 2 раза меньше магния, чем у пациентов, скончавшихся от других причин.

Показано, что дефицит магния ассоциируется с повышением уровня атерогенных липидов [14, 20, 32]. Более того, по данным исследования ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities), частота развития ИБС выше у тех лиц, у которых выявляется более низкий уровень магния в крови. Причем эта закономерность сохраняется после стандартизации пациентов по их демографическим характеристикам, уровню холестерина, фибриногена и других факторов риска.

В Финляндии в результате реализации правительственной программы по профилактике магниевого дефицита у населения страны в течение последних 15 лет удалось снизить частоту инфарктов миокарда в популяции почти в 2 раза.

Анализ обобщенных данных 7 рандомизированных исследований у 1301 больного острым инфарктом миокарда выявил благоприятное влияние магния на больничную летальность [4, 8, 21, 24].

В многоцентровом исследовании LIMIT–II (Second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial) (2316 пациентов) было выявлено снижение риска смерти на 24%, риска развития сердечной недостаточности на 25% (в группе больных острым инфарктом миокарда, которые в течение первых 28 дней получали дополнительно к стандартной терапии инфузии сульфата магния). Однако в более позднем исследовании (58 050 пациентов) при лечении сульфатом магния и изосорбидом мононитрата в сравнении с каптоприлом не было выявлено снижения летальности в группе больных, получавших магний, хотя на фоне терапии препаратами магния, несмотря на отсутствие снижения летальности у больных с гипомагниемией, существенно реже встречались аритмии, судороги в мышцах, чувство тревоги и другие проявления его дефицита.

Хроническая сердечная недостаточность. Дефицит магния был обнаружен при сердечной недостаточности, развившейся на фоне артериальной гипертензии и ИБС [25]. Причем тяжесть хронической сердечной недостаточности прямо коррелировала со степенью дефицита магния: это связывают с тем, что на фоне гипомагниемии существенно уменьшается диурез [12]. Кроме этого показано, что на фоне дефицита магния гораздо чаще развиваются нарушения ритма и проводимости при терапии сердечными гликозидами [29].

Нарушения сердечного ритма. Исследование Framinghem Heart Study продемонстрировало, что длительная гипомагниемия коррелирует с высокой частотой возникновения желудочковых экстрасистол, тахикардии, фибрилляции желудочков. В исследовании PROMISE Study была выявлена большая частота желудочковой экстрасистолии и высокая летальность в группе пациентов с гипомагниемией в сравнении с группами, в которых отмечалась нормо- и гипермагниемия.

Препараты магния давно используются как антиаритмические средства, сочетающие свойства антиаритмиков I (мембраностабилизирующие) и IV классов (антагонисты кальция). Магний предотвращает потерю калия клеткой и уменьшает вариабельность длительности интервала QT, которая является прогностически неблагоприятным фактором развития фатальных аритмий. Кроме того, магний способен ингибировать симпатические влияния на сердце [23, 33].

В качестве антиаритмика соли магния наиболее эффективны (препарат выбора) при пируэт-желудочковой аритмии (torsades de pointes), благодаря способности угнетать развитие следовых деполяризаций и укорачивать длительность интервала QT [11, 35]. Магний также используется как при врожденном синдроме удлиненного интервала QT, так и при его удлинении вследствие применения антиаритмиков I класса.

Препараты магния широко используются при лечении аритмий на фоне дигиталисной интоксикации благодаря способности восстанавливать функцию калий-натриевой помпы [8].

Результаты рандомизированного многоцентрового плацебо-контролируемого двойного слепого исследования MAGICA позволили рассматривать препараты магния и калия как общепринятый европейский стандарт при лечении аритмий у пациентов на фоне приема сердечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков. Антиаритмический эффект препаратов магния проявляется спустя 3 недели от начала лечения и позволяет снизить число желудочковых экстрасистол на 12% и общее число экстрасистол на 60–70%.

Пролапс митрального клапана. По данным эпидемиологических исследований у пациентов с пролапсом митрального клапана дефицит магния выявляется почти в 2/3 случаев [6, 13]. Прием препаратов магния данной категорией пациентов позволяет уменьшить проявления вегетативного дисбаланса: уменьшить симпатические влияния вегетативной нервной системы и усилить парасимпатическую активность. При этом наблюдается увеличение интервалов RMSSD днем и снижение в ночные часы.

Сахарный диабет. Гипомагниемия часто встречается при сахарном диабете 2-го типа [15]. Также считается, что дефицит магния повышает риск развития нарушения толерантности к глюкозе [4], так как ионы магния улучшают инсулинозависимую утилизацию глюкозы.

Алкогольная интоксикация. При злоупотреблении алкоголем дефицит магния играет важную роль в развитии психосоматического симптомокомплекса, миопатий, нейропатий, аритмий и абстинентного синдрома и аритмий [17].

Предменструальный синдром. Рассматривается как вариант стресса, сопровождающийся дефицитом магния и склонностью к спазму гладких мышц.

Таким образом, препараты магния играют важную роль в ведении пациентов с сердечно-сосудистой патологией прежде всего благодаря их способности благоприятно влиять на имеющиеся факторы риска и снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний на уровне популяции.

В настоящее время существует несколько препаратов, содержащих магний для заместительной терапии (табл. 2). Выбор препаратов магния для коррекции его дефицита лежит между неорганическими и органическими солями магния. Первое поколение магнийсодержащих препаратов в своем составе имело неорганические соли, из которых магния усваивалось не более 5%. Кроме того, пациенты их плохо переносили из-за частого развития диареи, так как магний стимулирует перистальтику кишечника. Второе поколение магнийсодержащих препаратов значительно лучше усваивается и не провоцирует развитие диспепсии и диареи.

Поливитаминные комплексы с минералами не могут рассматриваться как источник магния для заместительной терапии, так как обычно содержат несколько микроэлементов, мешающих усвоению друг друга (например, всасывание магния снижается в присутствии кальция), поэтому эффективность поливитаминов с минералами значительно ниже, чем у специальных препаратов, содержащих магний.

При дефиците магния требуется его дополнительное введение из расчета 10–30 мг на килограмм массы тела в сутки на протяжении не менее 2 месяцев, что обусловлено медленным насыщением тканевых депо. Естественно, что обеспечить такое повышенное поступление магния только за счет изменения пищевого рациона нереально.

Одним из наиболее эффективных препаратов является Магнерот, который помимо магния содержит оротовую кислоту, которая способствует росту клеток, участвует в процессе обмена веществ. Поэтому Магнерот считается препаратом выбора в комплексном лечении и профилактике инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, аритмий сердца, вызванных дефицитом магния, спастических состояний, атеросклероза, гиперлипидемий. Противотревожное действие Магнерота существенно расширяет спектр его клинического применения. Имеющаяся клиническая доказательная база позволяет комбинировать его с антидепрессантами, противосудорожными и снотворными средствами при комплексной терапии депрессий, судорожных состояний и инсомнических расстройств.

Литература

  1. Bourre J. M. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 1: micronutrients // J. Nutr. Health Aging. 2006.
    Sep–Oct; 10 (5): 377–85.
  2. Cappuccio F. P., Markandu N. D., Beynon G. W., Shore A. C., Sampson B., MacGregor G. A. Lack of effect of oral magnesium on high blood pressure: a double blind study. BMJ. 1985;
    291: 235–238.
  3. Classen H. G. Magnesium orotate-experimental and clinical evidence. Rom. J. Intern. Med. 2004; 42 (3): 491–501.
  4. Diaz R., Paolasso E. C., Piegas L. S. et al. on behalf of the ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) collaborative group. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA glucose-insulin-potassium pilot trial // Circulation, 1998. Vol. 98. P. 2227–2234.
  5. Dreosti E. Magnesium status and health / Dreosti E. // Nutr. Rev. 1995; 53: 23–7.
  6. Durlach J. Primary mitral valve prolapse: a clinical form of primary magnesium deficit / J. Durlach // Magnes. Res. 1994; 7: 339–340.
  7. Ekmekci O. B, Donma O, Tunckale A. Angiotensin-converting enzyme and metals in untreated essential hypertension. Biol. Trace Elem. Res. 2003. Dec; 95 (3): 203–10.
  8. Fath-Ordoubadi F., Beatt K. J. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction. An overview of randomized placebo — controlled trials // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 1152–1156.
  9. Geleijnse J. M, Witteman J. C, Bak A. A, den Breeijen J. H, Grobbee D. E. Reduction in blood pressure with a low sodium, high potassium, high magnesium salt in older subjects with mild to moderate hypertension. BMJ. 1994. Aug. 13; 309 (6952): 436–40.
  10. Head K. A. Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and alternative therapies. Altern Med Rev. 2006. Dec; 11 (4): 294–9.
  11. Hoshino K., Ogawa K., Hishitani T. et al. Successful uses of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome. Pediatr. Int. 2006. Apr; 48 (2): 112–7.
  12. Iezhitsa I. N. Potassium and magnesium depletions in congestive heart failure–pathophysiology, consequences and replenishment. Clin Calcium. 2005. Nov; 15 (11): 123–33.
  13. Kitliewski M., Stepniewski M., Nessler J. et al. Is magnesium deficit in lymphocytes a part of the mitral valve prolapse syndrome? // Magnes. Res. 2004; 17 (1): 39–45.
  14. Liao F, Folsom A R, Brancati F L. Is low magnesium concentration a risk factor for coronary heart disease? The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J. 1998 Sep; 136 (3): 480–90.
  15. Ma B., Lawson A. B., Liese A. D. et al. Dairy, magnesium, and calcium intake in relation to insulin sensitivity: approaches to modeling a dose-dependent association. Am. J. Epidemiol. 2006. Sep 1; 164 (5): 449–58.
  16. Mizushima S., Cappuccio F.P., Nichols R., Elliott P. Dietary magnesium intake and blood pressure — a qualitative overview of the observational studies. J Hum Hypertens 1998; 12: 447–453.
  17. Petroianu A., Barquete J., Plentz E. G. Acute effects of alcohol ingestion on the human serum concentrations of calcium and magnesium. J. Int. Med. Res. 1991. Sep–Oct; 19 (5): 410–3.
  18. Rosenfeldt F. L. Metabolic supplementation with orotic acid and magnesium orotate. Cardiovasc Drugs Ther. 1998; 12 (Suppl 2): 147–52.
  19. Schimatchek H. F. Prevalence of hypomagnesemia in an unselected German population of 16,000 individuals / Schimatchek H. f., Rempis R. // Magnes. Res. 2001; 14: 283–90.
  20. Shechter M. Does magnesium have a role in the treatment of patients with coronary artery disease? Am J Cardiovasc Drugs. 2003; 3 (4): 231–9.
  21. Shechter M., Hod H., Chouraqui P. et al. Magnesium therapy in acute myocardial infarction when patients are not candidates for thrombolytic therapy // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. P. 321–323.
  22. Shechter M., Sharir M., Labrador M. J. et al. Oral magnesium therapy improves endothelial function in patients with coronary artery disease. Circulation, Nov. 2000; 102: 2353–358.
  23. Sueta C. A., Clarke S. W., Dunlap S. H. Effect of acute magnesium administration on the frequency of ventricular arrhythmia in patients with heart failure. Circulation, Feb. 1994; 89: 660–666.
  24. Teo K. K., Yusuf S., Collins R. et al. Effects of intravenous magnesium in suspected acute myocardial infarction. Overview of randomised trials // Brit. Med. J. 1991. Vol. 303. P. 1499–1503.
  25. Ueshima K. Magnesium and ischemic heart disease: a review of epidemiological, experimental, and clinical evidences. Magnes Res. 2005 Dec; 18 (4): 275–84.
  26. Wirell M. P., Wester P. O., Segmayer B. J. Nutritional dose of magnesium in hypertensive patients on beta blockers lowers systolic blood pressure: a double-blind, cross-over study. J. Intern. Med.1994; 236: 189–195.
  27. Witte K. K., Clark A. L. Micronutrients and their supplementation in chronic cardiac failure. An update beyond theoretical perspectives. Heart Fail Rev. 2006. Mar; 11 (1): 65–74.
  28. Woods K. L., Fletcheer S., Foffe C., Haider Y. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction. Results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT — 2) // Lancet. 1992. Vol. 343. P. 816–819.
  29. Zehender M., Meinertz T., Just H. Magnesium deficiency and magnesium substitution. Effect on ventricular cardiac arrhythmias of various etiology. Herz. 1997 Jun; 22 Suppl 1: 56–62.
  30. Городецкий В. В. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия магния / В. В. Городецкий, О. Б. Талибов. М.: Медпрактика, 2003. 44 с.
  31. Ежов А. В., Пименов Л. Т., Замостьянов М. В. Клиническая эффективность магнерота в лечении стабильной стенокардии напряжения в сочетании с артериальной гипертензией у лиц пожилого возраста. Рос. мед. вести. 2001. № 1. С. 71–74.
  32. Лазебник Л. Б., Дроздова С. Л. Коррекция магниевого дефицита при сердечно-сосудистой патологии // Кардиология. 1997. № 5. С. 103–104.
  33. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов. М.: Медпрактика. 2002. 28 с.
  34. Рагозина Н. П., Чурин К. В., Чурина С. К. Пероральные препараты магния при остром инфаркте миокарда: влияние на течение заболевания и развитие аритмий // Вестник аритмологии. 2000. № 19. С. 23–28.
  35. Шилов А. М. и соавт. Применение препаратов магния для профилактики нарушений ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда // Рос. кардиол. журн 2002. № 1. С. 16–19.

С. В. Недогода, доктор медицинских наук, профессор

ВолГМУ, Волгоград

Таблица 1. Факторы, вызывающие дефицит магния в организме человека [по Спасову А. А. с соавт., 2000]

Таблица 2. Препараты магния для заместительной терапии